陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折治療20例

孫鈺，顧加祥，張乃臣，張文忠，王天亮，袁超群，陸一鳴，劉宏君

（蘇北人民醫(yī)院 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 骨科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見(jiàn)的骨折類型之一，雖然骨折發(fā)生后絕大多數(shù)均采用保守治療，但仍有一部分患者因?yàn)楦鞣N原因?qū)е玛惻f性骨折。其中一部分患者再次就診，要求改善外觀及X線表現(xiàn)，此時(shí)距疾病發(fā)生已經(jīng)三周以上，由于軟組織攣縮、骨折端壓縮、新生骨痂遮擋骨折線及通常合并的骨質(zhì)疏松，使這種骨折很難簡(jiǎn)單地手法復(fù)位，即便選擇手術(shù)治療也不能順利復(fù)位及固定[1-2]。為此我們收集2017年1月-2018年10月收治的此類骨折20例，通過(guò)對(duì)本組病例的治療進(jìn)行總結(jié)，期望對(duì)以后的陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療提供可取的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男3例，女17例；年齡55～75歲，平均62歲。致傷原因：摔傷17例，交通事故傷3例。均為閉合性骨折，按AO分型：A2型1例，A3型2例，B1型2例，C1型12例，C3型3例。所有患者均為手法復(fù)位不滿意者。病程33～150 d，平均55 d。術(shù)前掌傾角（-18.0±4.1）°，尺偏角（14.8±7.0）°，橈骨短縮（14.2±3.6）mm，腕關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度（30.0±12.5）°，腕關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度（35.0±5.5）°。腕關(guān)節(jié)旋前（65.0±10.0）°，旋后（65.0±15.0）°。

1.2 手術(shù)方法

患者于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下取仰臥位，沿橈側(cè)腕屈肌腱作縱行切口，打開(kāi)橈側(cè)腕屈肌腱腱鞘，將其深面的拇長(zhǎng)屈肌腱向尺側(cè)牽開(kāi)，將橈動(dòng)脈向橈側(cè)牽開(kāi)顯露旋前方肌，在橈側(cè)起點(diǎn)處切斷旋前方肌并向尺側(cè)牽拉顯露橈骨遠(yuǎn)端[4-6]。用刀片切除骨折端瘢痕、骨痂，刀片銳性切除瘢痕組織及骨折端深面組織，充分松解橈尺側(cè)瘢痕組織，橈側(cè)至橈骨莖突，尺側(cè)至橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)尺掌側(cè)韌帶，如此時(shí)掌側(cè)部分粉碎的骨片可游離掀開(kāi)，就掀開(kāi)骨塊，繼續(xù)向深面分離，直至背側(cè)，此時(shí)試行復(fù)位骨折端，如能復(fù)位成功即根據(jù)骨折遠(yuǎn)端骨塊大小選擇固定方式，如骨折塊足夠放置接骨板則選用橈骨遠(yuǎn)端萬(wàn)向鎖定接骨板固定。先固定近端滑動(dòng)孔，再固定遠(yuǎn)骨折端萬(wàn)向鎖定孔兩處。根據(jù)透視所見(jiàn)調(diào)整高度，固定其余螺釘。如不能復(fù)位成功或即便掌側(cè)復(fù)位后背側(cè)骨塊不能良好復(fù)位則需背側(cè)開(kāi)口，于3、4鞘管間入路，切開(kāi)皮膚、皮下組織，切開(kāi)伸肌支持帶，在lister結(jié)節(jié)尺側(cè)深面分離，將拇長(zhǎng)伸肌腱向橈側(cè)牽拉，查看拇長(zhǎng)伸肌腱深面，如有骨痂及骨性突起需咬平，避免術(shù)后功能鍛煉時(shí)骨性摩擦造成肌腱斷裂，同時(shí)將咬除的骨痂保留以備植骨。重復(fù)掌側(cè)骨折端分離過(guò)程，當(dāng)所有骨折端全部分離后進(jìn)行復(fù)位、固定，如骨折遠(yuǎn)端粉碎嚴(yán)重，先行外固定支架固定，分別于橈骨中份橈側(cè)及第2掌骨近端置入螺紋針兩枚，安裝外架，牽拉復(fù)位，鎖定外架，如有部分骨折塊復(fù)位不佳可輔助克氏針內(nèi)固定。透視后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整，最后根據(jù)骨缺損情況進(jìn)行異體或自體骨移植填充骨缺損區(qū)。松止血帶徹底止血后沖洗，縫合旋前方肌、背側(cè)骨膜、伸肌支持帶，縫合切口、放置引流。放置接骨板的病例石膏固定。

1.3 術(shù)后處理

本組15例內(nèi)固定術(shù)后石膏固定2 d，第一次換藥時(shí)更換支具，4周去除支具。5例采用外固定支架固定輔以克氏針內(nèi)固定未進(jìn)行石膏固定，4～6周門(mén)診復(fù)查去除外固定支架，克氏針2個(gè)月拔出。術(shù)后麻醉過(guò)后即開(kāi)始進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、肩肘關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后6周開(kāi)始進(jìn)行力量性功能訓(xùn)練并逐步恢復(fù)日常活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生。全部患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，平均12個(gè)月。影像學(xué)檢查示所有骨折均順利愈合，愈合時(shí)間為8～14周，平均10周；末次隨訪時(shí)橈骨遠(yuǎn)端掌傾角為（12.1±4.1）°，尺偏角為（22.5±5.5）°，橈骨短縮（2.2±1.2）mm，腕關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度為（65.0±12.5）°，腕關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度為（50.0±10.5）°。腕關(guān)節(jié)旋前（85.0±5.0）°，旋后（65.0±15.0）°，較術(shù)前均顯著改善。末次隨訪時(shí)采用DASH基線評(píng)分，平均為14分。

典型病例：患者 女，70歲。因摔倒撐地致右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型為C3型。行閉合復(fù)位石膏外固定復(fù)位后未達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，建議其手術(shù)，但因懼怕手術(shù)遂行石膏固定50 d后，拆除石膏發(fā)現(xiàn)畸形仍很明顯，同時(shí)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，于是再次就診，要求矯正畸形，改善功能。查體：腕部輕度腫脹，有明顯畸形，腕關(guān)節(jié)屈伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后明顯受限。X線片顯示橈骨遠(yuǎn)端骨折有明顯短縮及背側(cè)成角畸形，骨折線模糊。入院第3天行切開(kāi)復(fù)位植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后8周骨折愈合。隨訪18個(gè)月，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。橈骨遠(yuǎn)端掌傾角為8°，尺偏角為22°，橈骨無(wú)短縮，腕關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度為70°，腕關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度為60°。腕關(guān)節(jié)旋前80°，旋后60°，DASH基線評(píng)分，平均為15分（圖1-2）。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 術(shù)中正側(cè)位X線片

3 討論

3.1 陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折特點(diǎn)

陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折不是一種特殊的橈骨遠(yuǎn)端骨折，只是橈骨遠(yuǎn)端骨折一個(gè)階段的名稱，所以其治療原則及標(biāo)準(zhǔn)仍然遵循橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位、固定及康復(fù)原則。如采用保守治療仍然與以往一樣，固定時(shí)間及功能鍛煉的方式方法沒(méi)有變化。如采取手術(shù)治療卻又與新鮮的橈骨遠(yuǎn)端骨折略有不同，主要不同點(diǎn)是在復(fù)位方式上及手術(shù)入路上。因?yàn)殛惻f性骨折導(dǎo)致肌肉軟組織攣縮加上骨痂形成、骨折段瘢痕、水腫嚴(yán)重，術(shù)中很難通過(guò)牽引復(fù)位骨折段，加之骨折端為松質(zhì)骨，且絕大部分為老年人伴發(fā)骨質(zhì)疏松，如果使用骨膜剝離器強(qiáng)行撬撥易造成骨塊碎裂，再加上骨折端不清晰，因此很難做到準(zhǔn)確復(fù)位[3-7]，且復(fù)位后高度容易丟失、橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、植骨后骨折延期愈合等情況。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

本組應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：⑴掌側(cè)切開(kāi)階段旋前方肌要確保從止點(diǎn)處帶腱性切斷，以確保掌側(cè)入路后復(fù)位骨折端植骨內(nèi)固定后將旋前方肌覆蓋內(nèi)置物及自體或異體骨；⑵徹底清理骨折斷端各個(gè)面的瘢痕、骨痂，銳性分離并松解周圍粘連的軟組織，使遠(yuǎn)端骨塊能比較自由地移動(dòng)以便復(fù)位，清理時(shí)需小心避免遠(yuǎn)端骨塊的碎裂；⑶如掌側(cè)松解后背側(cè)仍然不能活動(dòng)需果斷行背側(cè)切口，同時(shí)處理拇長(zhǎng)伸肌腱下方翹起的骨塊，力求背側(cè)平整復(fù)位；⑷骨折復(fù)位階段的難點(diǎn)多數(shù)在月骨窩處，而此處緊鄰橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)尺掌側(cè)韌帶，松解軟組織過(guò)程要掌握尺度，不可過(guò)度向尺側(cè)松解，否則容易造成尺掌側(cè)韌帶損傷，從而造成橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，進(jìn)而造成腕關(guān)節(jié)疼痛。

3.3 內(nèi)固定及植骨的必要性

本組患者無(wú)論是否采用外固定支架，均采用了克氏針或接骨板的內(nèi)固定方式，因?yàn)楣钦蹚?fù)位后活動(dòng)空間相對(duì)大，單純外固定不能良好固定，容易造成骨折端再次移位，所以內(nèi)固定是必要的。植骨的必要性。橈骨遠(yuǎn)端骨折在發(fā)生時(shí)伴有骨壓縮，再次復(fù)位后提升橈骨高度必然伴有骨缺損，植骨既能填充空缺，又有一定的支撐作用，避免骨折端再次塌陷。本組20例患者均采用異體骨移植，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 術(shù)后注意事項(xiàng)

⑴正確的功能鍛煉。往往患者及醫(yī)生重視手術(shù)而忽視術(shù)后功能鍛煉，恰恰不良的功能鍛煉是造成患者后期功能恢復(fù)不佳的主要原因。所以術(shù)前、術(shù)后查房過(guò)程中教會(huì)患者正確的功能鍛煉是很重要的；⑵重視隨訪。患者在術(shù)后由于各種原因未能及時(shí)復(fù)診是造成功能恢復(fù)不佳甚至很嚴(yán)重的并發(fā)癥的另一重要原因。所以術(shù)后要每日給患者劃定復(fù)查時(shí)間表。每次復(fù)查后要完成相關(guān)的“任務(wù)”，既能給患者一個(gè)好的預(yù)后，又是手術(shù)醫(yī)生收集臨床證據(jù)的好契機(jī)。總之，陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折既要遵循橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的大原則，又要顧及其特殊性，主要體現(xiàn)在手術(shù)入路及復(fù)位上，一旦選擇手術(shù)，均需切開(kāi)復(fù)位，往往需掌背側(cè)入路，且需植骨內(nèi)固定。