開放性損傷住院病例的流行病學特征分析

李建衡，胡彤宇

（1.白求恩國際和平醫院 手足外科，河北 石家莊 050800；2.河北醫科大學第三醫院 骨科，河北 石家莊 050051）

創傷是當今世界各國普遍面臨的重大公共衛生問題，其導致的死亡和殘疾給社會、家庭帶來沉重負擔[1]。本文按照《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本（ICD-10）[2]，對我院 2019年急診收治住院的開放性損傷病例進行統計學分析，了解損傷的流行病學特征，為防范人員意外傷害提供科學依據，為醫院優化應急預案、醫保、工傷、商業保險參保、理賠、資金預算提供基礎數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源為我院2019年1月-12月急診收治住院的四肢開放性損傷患者，共計535例。

1.2 研究內容

基本情況(性別、年齡)，住院情況(出入院時間、診斷、住院天數、損傷至入院時間)，損傷情況（時間、部位、外部原因、損傷類型）。

1.3 研究方法

采用Excel 2007建立數據庫；損傷類型、損傷部位、損傷原因按照ICD-10進行統計；對性別、年齡、損傷類型、損傷部位、損傷原因、損傷時間、住院天數等指標進行順位分析。

2 結果

2.1 基本情況

2019年四肢開放性損傷急診手術940例，門診405例，住院535例。535例急診收治住院的患者中，男443例，女92例；平均年齡42.27歲，男性平均年齡42.21歲，女性平均年齡42.52歲；平均住院天數15.55 d，男性平均住院天數15.31 d，女性平均住院天數 16.67 d（圖 1）。

圖1 損傷發生的年齡分布

2.2 損傷發生時間的小時分布

按病歷記載的患者損傷發生時間進行統計，精確到小時。1:00～24:00分布依次為：1例（0.19%）、3例 （0.56%）、1 例 （0.19%）、4 例 （0.75%）、9 例（1.68%）、12 例 （2.24%）、21 例 （3.93%）、38 例（7.10%）、47 例 （8.79%）、55 例 （10.28%）、40 例（7.48%）、23 例 （4.30%）、22 例 （4.11%）、37 例（6.92%）、46 例 （8.60%）、38 例 （7.10%）、51 例（9.53%）、28 例 （5.23%）、24 例 （4.49%）、9 例（1.68%）、7 例（1.31%）、13 例（2.43%）、4 例（0.75%）、2 例（0.37%）（圖 2）。

圖2 損傷發生時間的24 h分布

2.3 損傷發生時間的月分布

1～12月分布依次為：46例（8.60%）、16例（2.99%）、45 例 （8.41%）、52 例 （9.72%）、54 例（10.09%）、49 例 （9.16%）、61 例 （11.40%）、62 例（11.59%）、46 例 （8.60%）、49 例 （9.16%）、29 例（5.42%）、26 例（4.86%）（圖 3）。

圖3 損傷發生時間的月分布

2.4 損傷原因構成

按照《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》進行統計，本組病例因收治企業工傷較多，損傷原因主要是ICD-10分類中的W20-W49，暴露于無生命的機械力損傷：排第一位的是電鋸、砂輪切割傷，共149例，占27.85%，其次為機械擠軋損傷106例，車床損傷87例，重物砸傷63例，玻璃割傷37例，刀切割傷34例，被運轉中的機械部件撞擊損傷28例，傳送裝置損傷18例，割草機損傷1例。少數屬于ICD-10分類中的W50-W64，暴露于有生命的機械力損傷：斗毆致傷3例，動物咬傷2例。另外交通事故損傷（V01-V99）6例，電擊傷(W85-W99)1例。

2.5 損傷部位的分布

S60-S69手和腕部損傷408例，占76.26%；S90-S99踝和足損傷64例，占11.96%；S40-S49肩部和上臂損傷6例，占1.12%；S50-S59肘和前臂損傷31例，占5.79%；S70-S89臀、大腿、膝和小腿損傷24例，占4.49%；T00-T07涉及多處身體部位損傷2例，占0.37%。損傷部位排序，男女不同性別的前兩位相同。排在第一位的S60-S69手和腕部損傷，男性333例，構成比75.17%，女性75例，構成比81.52%。踝和足損傷排在第二位。

2.6 損傷后至入院所需時間

損傷時間為病歷記錄的損傷發生時間，精確到小時。入院時間為病歷記載的入院時間，即病房護士站辦理接收手續時電腦自動生成的時間。本組病例完成急診住院手續用時最短的為傷后40 min，時間最長的為傷后10 h。535例中176例在傷后0～1 h完成，占32.09%；228例在傷后1～2 h完成，占42.62%；77例在傷后2～3 h完成，占14.39%；26例在傷后3～4 h完成，占4.86%；13例在傷后4～5 h完成，占2.43%；4例在傷后5～6 h完成，占0.75%；4例在傷后6～7 h完成，占0.75%；2例傷后7～8 h完成，占 0.37%；2 例傷后 8～9 h 完成，占 0.37%；3 例傷后9～10 h完成，占0.56%。

3 討論

3.1 原因和部位

暴露于無生命的機械力損傷是開放性損傷的主要外因。動物咬傷、毆斗，以及交通事故等損傷占比較小。醫院周邊分布著木材家具、機械制造、皮革加工等中小型企業兩千余家，生產過程中的機械力損傷時有發生。損傷部位順位排序的前兩位男女相同，依次是手和腕部、踝和足。在手和腕部損傷當中，以單純手部損傷為主。同樣在踝和足損傷當中，又以單純足部損傷為主。手工、半機械化操作易導致工人手部損傷，尤其是示指和中指[3]。不規范操作機器和工作時注意力不集中是受傷的主要原因[4]。機械力損傷通常較重，造成肌腱斷裂，血管、神經損傷，肢體骨折、毀損，嚴重者遺留不同程度的殘疾。肢體毀損傷的危害嚴重，應重視從業人員的素質培養，提高勞動安全意識[5]。

3.2 性別和年齡分布

本組30歲和49歲分別占據年齡順位排序前兩位，男女比例4.82∶1，與全國傷害監測結果相符[6]。龍艷麗等[7]對1 112例工傷事故進行統計分析，發現20～40歲占77.79%，男性占73.92%。綜合性醫院急診患者就診特點調查顯示男性多于女性，25～54歲年齡段人數最多，占52%[8]。男性損傷明顯多于女性，這與男性比女性更多頻繁奔波、接觸外界，更多從事有潛在人身風險的工作相關[9]。文獻報道，高中及以下學歷的外來務工人員為創傷高發群體[10]，因此，鑒于青壯年男性自我防范意識較差的特點，社會及施工企業應該對他們進行崗前培訓，嚴格操作規程，降低事故發生率[11]。

3.3 時間分布

一天之中有兩個損傷高峰期，分別為上午10時和下午17時，午休時段明顯回落，下午例數也低于上午，說明工間休息對于體力勞動者有很大的益處。早7時和晚22時，損傷發生率有增高趨勢，統計數據說明，偏離了正常的8 h工作制，對安全生產極其不利。2月份春節期間受傷人數明顯少于其他月份。之后明顯上升，在夏季的7月、8月達到高峰。夏季天氣炎熱、潮濕，不利于休息和體力補充，疲勞狀態下工作導致損傷明顯增多。秋季涼爽舒適，創傷發生率明顯下降，冬季的12月降至最低。說明氣候與損傷密切相關。冬季氣候寒冷，勞動者主動佩戴手套等防護、保暖用品，也有利于減少機械性損傷。農歷新年前的1月損傷再次增多，分析與務工人員準備返鄉、企業趕工期急于完成年度訂單等因素有關。

3.4 住院時間

男女住院天數的中位數分別為14 d和15 d，呈正態分布。資料顯示，不同原因傷害在住院時間和住院費用上的差異有統計學意義[12]。對于開放性損傷，盡量縮短患者的住院時間，降低患者與醫院病原菌接觸的機會，降低感染發生率[13]。損傷發生后，影響住院時間的原因眾多，各種原因導致的患者住院日超長嚴重影響醫院平均住院日[14]，影響床位周轉率，干擾醫院和科室的正常收治。

3.5 病案記錄

損傷的外部因素，需要臨床醫師認真填寫，方便編碼員有針對性的選擇[15]，也便于后期的病案檢索和科研統計。另外，因醫保、工傷、商業保險等保障范圍各不相同，因此對損傷時間、損傷原因等要素，應在病歷中準確記錄，一方面防止欺詐騙保，另一方面防范由此引發的醫患糾紛。病案文書堅持客觀、真實、準確的病歷書寫原則，認真對待每一份病歷，保證病歷質量[16]。新頒布的《醫療糾紛預防和處理條例》新增兩條罰則，重點強調醫療機構篡改、偽造病例資料的，給予降低崗位等級或撤職處分，對于未按規定填寫、保管病案資料，都會被罰款。情節嚴重的，依法追究刑事責任[17]。為此，我科室專門在入院記錄等相關頁面設置知情告知條款，患者及家屬核對外傷經過無誤后簽字確認并留存指紋。

3.6 優化醫院應急預案

本組75.51%的患者在傷后0～2 h內完成包括門診驗傷、影像學檢查、術前評估等項目在內的入院手續。上午10時是損傷高峰，這些患者到醫院就診的10:00～12:00時段，恰恰是醫院門診就醫、輔診科室檢查、交費和住院登記等窗口最繁忙的時段，如何為開放性損傷患者開辟急診綠色通道，保證患者在交費、檢查、結果報告等流程上的優先，需要多部門協調并參與解決。日常已處于飽和狀態的麻醉科、手術室，如何調配人員、預留急診手術床位，也需要依據創傷特點提前籌劃。盡早住院，及時手術，有利于改善臨床結局，尤其是斷指（肢）患者，縮短熱缺血時間，對提高再植成功率至關重要[18]。部分患者傷后擬在附近中小型醫院治療，在診治過程中發現有重要的血管、神經損傷，需要進行專業的顯微外科移植、吻合，不得不轉院，使住院前時間延長。皮瓣修復組織缺損[19]，肢體毀損傷的保肢治療[20]，都依靠顯微外科技術的支持。手足外傷，雖然損傷部位局限，但因涉及血管、神經損傷以及傷后的肢體功能恢復，建議到有顯微外科專科的醫院診治。有學者在積極探索將院前急救、院內救治、ICU重癥監護等銜接為一體的救治模式，使患者在“黃金一小時”內得到有效救治[21]。研究顯示，院前-院內一體化、醫護一體化、多學科一體化的急救創傷模式可提高救治效率，效果上具有明顯的優勢，能夠縮短搶救時間，改善醫患關系[22]。

急診手術與擇期手術不同，無法按常規組織醫護人員對手術方案進行充分的論證，給醫療安全埋下了隱患。一些嚴重損傷的救治過程，比如四肢主干動脈血管受損后術前傷情評估、手術準備、病情觀察等將直接影響血管復通，處理不當或不及時，常會導致肢體功能障礙或截肢，甚至危及傷者生命[23]。統計顯示，在醫療糾紛案例存在的缺陷中，對患者病情變化觀察不到位、搶救不及時、術前評估不到位等診療過程缺陷占47.76%[24]。在急診術前評估過程中進行創面拍攝，可以有效地減少創面敷料的打開次數及總時間[25]，借助互聯網和5G技術，讓上級醫生第一時間掌握傷情，制定出最佳手術方案，同時，還能讓更多的醫護人員參與術前討論，降低醫療風險。尤其在8 h外，能省去路途往返奔波，縮短診療時間，優勢更加明顯。

綜上所述，開放性損傷危害嚴重，但有規律可循，企業和勞動者應依據損傷特點制定針對性的預防措施，避免傷害發生。醫院優化應急預案，探索新的創傷救治模式。醫保、工傷、商業保險據此提前統籌規劃，適應不斷變化的保障需求。