限制性輸血與開放性輸血在急性上消化道出血患者輸血效果及安全性比較

辛葉，韓海心，楊訊，王波

（南陽市中心醫院輸血科，河南 南陽 473000）

急性上消化道出血（Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGB）是常見急危重癥，處理不當可導致失血性周圍循環衰竭、休克[1-2]。針對AUGB臨床多采用輸血治療，但輸血方案尚無統一標準，主要依據血紅蛋白確定輸血量。開放性輸血是常見的輸血方案，但有研究證實部分出血患者經開放性輸血治療后易增加繼續出血或再出血風險[3-4]。限制性輸血與傳統的輸血方案不同，在血紅蛋白＜70 g/L開始輸血，補充上限在90 g/L，利于節約血液資源[5-6]。目前關于限制性輸血與開放性輸血方案對AUGB治療效果尚存在爭議，且既往對這兩種輸血方案對慢性肝病、門靜脈高壓所致的AUGB患者的療效及安全性（尤其酸中毒）報道較少，本研究探討了上述問題，以便為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年4月醫院收治的82例慢性肝病、門靜脈高壓所致的AUGB患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（41例）、研究組（41例）。本研究已經醫院倫理委員會審批通過。

納入標準：⑴符合《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》[7]中AUGB診斷標準；⑵首次發病、年齡＞18歲；⑶發病至入院≤12 h；⑷簽署研究知情同意書。

排除標準：⑴不符合輸血指征、伴有大腸疾病史、血友病；⑵伴有重要臟器功能障礙、凝血功能障礙或其他血液系統疾病；⑶既往有外科分流、斷流手術或血管介入手術史；⑷口、鼻、呼吸道出血；⑸處于哺乳期、孕期。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者入院后均給予禁食、糾正電解質紊亂、抑胃酸、藥物止血等治療措施，并開放靜脈通路擴容。對照組給予開放性輸血治療：患者血紅蛋白＜90 g/L則輸入全部失血量的紅細胞懸液與血漿（紅細胞懸液與血漿比例為1∶1），輸血后血紅蛋白達到90～110 g/L，靜脈給予晶體補液。研究組給予限制性輸血治療：患者血紅蛋白＜70 g/L則輸入30%～50%失血量的紅細胞懸液與血漿，輸血后血紅蛋白達到70～90 g/L，給予晶體補液。

1.2.2 凝血功能檢測方法 患者治療前（輸血前）、治療后（輸血72 h后）抽取靜脈血液2.7 ml，枸櫞酸鈉抗凝，離心分離（以3000 r/min速度離心10 min，離心半徑12 cm），收集血漿，采用全自動血凝分析儀（美國貝克曼ACL7000型）檢測凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、凝血酶時間（Thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）。

1.2.3 血液流變學檢測方法 所有患者治療前、治療后（輸血72 h后）抽取靜脈血液3 ml，肝素抗凝，采用全自動血液流變儀（普利生LBY-N7500B型）檢測全血黏度、血漿黏度、紅細胞比容。

1.2.4 止血標準 滿足以下任何1項者即為達到止血效果：⑴經治療休克等癥狀明顯好轉，心率、血壓穩定，腸鳴音恢復正常，無反復嘔血、血便、黑便；⑵胃管引流液變清；⑶胃鏡證實出血停止。

1.2.5 再出血判斷方法 將患者止血成功后再出現嘔血、血容量不足、新鮮黑便等情況記為再出血。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行數據分析，以“±s”表示計量資料，用t檢驗；以“n/%”表示計數資料，并檢驗，若理論頻數＜5，則校正檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料 兩組臨床資料對比差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 臨床資料（±s/例）

表1 臨床資料（±s/例）

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2.2 兩組凝血功能 治療前兩組PT、TT、APTT對比差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組PT、TT、APTT水平較治療前均降低（P＜0.05），治療后研究組PT、TT、APTT均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能（±s；s）

表2 兩組凝血功能（±s；s）

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

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2.3 兩組血液流變學結果 治療前兩組全血黏度、血漿黏度、紅細胞比容對比差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組全血黏度、血漿黏度、紅細胞比容較治療前均提高（P＜0.05），且研究組全血黏度、血漿黏度、紅細胞比容均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血液流變學結果（±s）

表3 兩組血液流變學結果（±s）

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

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2.4 兩組不同時間止血情況 研究組治療后24 h止血率為31.71（13/41）高于對照組的12.20%（5/41）（χ2=4.556，P＜0.05）；研究組、對照組治療后48 h止血 率 分 別 為63.41%（26/41）、53.66%（22/41），72h止血率分別為92.68%（38/41）、85.37%（35/41），差異均無統計學意義（χ2=0.804，χ2=1.123，P＞0.05）。

2.5 兩組安全性 研究組、對照組住院期間分別有1例（2.44%）、2例（4.88%）死亡，差異無統計學意義（χ2=0.002，P＞0.05）。研究組、對照組住院期間分別有13例（31.71%）、5例（12.20%）發生再出血，研究組再出血率低于對照組（χ2=4.556，P＜0.05）。

研究組有1例非溶血性發熱、0例代謝性酸中毒、1例細菌感染、1例肺水腫，總不良反應發生率為7.32%；對照組有3例非溶血性發熱、5例代謝性酸中毒、2例細菌感染、1例肺水腫，總不良反應發生率為26.83%；研究組代謝性酸中毒發生率及總不良反應發生率均低于對照組 （χ2=5.325，χ2=4.221，P＜0.05）。

3 討論

AUGB病死率可高達40%[8-9]，AUGB輸血治療方案尚無統一標準。大量輸血易造成擴容不足或產生過多不良反應，提高各種疾病的傳播風險，輸血量過少難以糾正機體貧血狀態、改善凝血功能，達不到輸血治療效果。既往研究設涉及的AUGB患者病因復雜[10-13]，本研究限制研究對象的納入，選取慢性肝病、門靜脈高壓所致AUGB患者，目前關于慢性肝病、門靜脈高壓所致AUGB兩種輸血方案療效、安全性較少，仍需進一步探討。

本研究發現，治療后研究組PT、TT、APTT均低于對照組，全血黏度、血漿黏度、紅細胞比容均高于對照組，說明與開放性輸血相比，限制性輸血可有效改善AUGB患者凝血功能、血液流變學情況。AUGB患者出血量大且迅速，人體下消化道冗長，短期快速診斷出血部位較困難，限制性輸血是在血紅蛋白＜70 g/L情況下開始輸血，以較少輸血量、漸進輸血措施達到維持機體重要臟器灌注，促使血液系統功能恢復，改善凝血功能。此外限制性輸血可使血液粘度升高，紅細胞脆性減小，改善血液流變學情況。

研究組治療后24 h止血率高于對照組，提示限制性輸血早期止血迅速。研究組再出血率、代謝性酸中毒發生率、總不良反應發生率低于對照組，提示限制性輸血安全性更高。慢性肝病、門靜脈高壓所致AUGB患者開放性輸血造成血流速度加快，稀釋凝血因子，門靜脈壓力升高，繼續出血、再出血風險高。限制性輸血以較少輸血量維持慢性肝病、門靜脈高壓所致AUGB患者重要臟器灌注，改善循環功能，促使血管收縮、血液重新分布，避免大量輸血引起的稀釋性凝血功能紊亂、酸堿失衡。限制性輸血避免過多外來血液擾亂機體內環境，降低輸血相關性不良反應發生率[14-15]。庫存血中紅細胞能量來源主要依靠糖酵解途徑，大量的丙酮酸轉化成乳酸，開放性輸血易出現稀釋性血小板及消耗性凝血因子減少，血液pH值降低、稀釋性凝血功能障礙，患者不易形成穩固血凝塊，血栓脫落可提升出血風險、減小組織供氧，導致代謝紊亂、酸中毒，影響預后。

綜上，與開放性輸血相比，限制性輸血可有效改善AUGB患者凝血功能及及血液流變學情況，實現快速止血，且安全性良好。