新中國成立前后四川省改善環境衛生的努力及思考

張 玲，霍 濤，茍 澤

(川北醫學院 馬克思主義學院，四川 南充 637007)

衛生現代化是社會現代化的重要內容。衛生觀念現代化是現代化的“人”應具備的重要素質，也是現代化的“政府”必備的施政理念。文藝復興促進了人的覺醒和科學的發展。16世紀中葉，人體解剖學建立，標志西方醫學踏上了科學化的征途，進入高歌凱進的大發展時期。醫學科學化和傳染病的肆虐是衛生現代化的重要引擎。衛生現代化以衛生的預防性、科學性、公共性為特征，而最顯著的表征莫過于衛生的公共化和衛生受益者的大眾化。衛生公共化和衛生受益者大眾化的實現在于衛生參與者的大眾化。大眾化的衛生參與分為三類：民眾的主動參與、被動參與或被迫參與。民眾衛生參與的樣態取決于國家強制力推進，國家和社會輿論引導和民眾衛生意識的提高。民眾主動參與的效果優于被動參與和被迫參與，而只有民眾實現了公共衛生的主動參與，國家公共衛生現代化才能夠真正實現。本文拋磚引玉，以新中國成立前后四川省為防控傳染病開展的改善環境衛生工作為例，分析衛生現代化與民眾衛生參與的密切關系，以及國民黨領導下的國民政府和共產黨領導下的人民政府在開展環境衛生工作中體現的，推進中國衛生現代化過程中的路徑差異及其呈現迥異效果的原因。

一、環境衛生觀念的現代化是衛生觀念現代化的核心

近代意義的公共衛生概念起源于18世紀末19世紀初的西方。早期的公共衛生建立在預防醫學基礎之上，主要包括環境衛生和疫病預防的策略。中國公共衛生之父陳志潛指出，“環境衛生為防疫根本工作”[1]。環境衛生是疾病預防，尤其是烈性傳染病預防的關鍵環節，因此環境衛生工作成為公共衛生工作的重點和關鍵環節。改善環境衛生，使之與衛生現代化的內涵相符，需要民眾廣泛的動員和全面的參與。改善環境衛生涉及到改革社會所有民眾衣食住行的日常。改善環境衛生常常與民眾固有日常生活習慣不相符。因此，推進環境衛生工作成為公共衛生推進的重點和難點之所在，環境衛生觀念現代化成為衛生觀念現代化的核心內涵。

從公共衛生概念來看，中外代表性的公共衛生定義同樣強調了公共衛生參與的大眾化和良好環境(衛生)的維護。什么是公共衛生？中外對于公共衛生有哪些共識？本文列舉四種公共衛生的定義進行分析。國際公認的公共衛生經典定義由美國耶魯大學公共衛生學教授溫思洛(C.E.A.Winslow)在1920年提出。他指出，“公共衛生是通過有組織的社會努力來預防疾病、延長壽命、促進健康的科學和藝術；社會的努力包括改善環境衛生、控制傳染病，提供個人健康教育……”[2]時隔半個多世紀，美國醫學研究院(Institute Of Medicine，IOM)于1988年將公共衛生定義為：“公共衛生是我們作為一個社會集體采取的措施以確保人民能夠成為健康的條件”[3]。中國政府對公共衛生概念的權威表述是2003年時任國務院副總理的吳儀在全國衛生工作會議上作出的。吳儀指出，“公共衛生就是組織社會共同努力，改善環境衛生條件，預防控制傳染病和其他疾病流行，培養良好衛生習慣和文明生活方式，提供醫療服務，達到預防疾病，促進人民健康的目的”[4]。2009年，中華醫學會在首屆全國公共衛生學術會議上提出，“公共衛生是以保障和促進公眾健康為宗旨的公共事業，通過國家與社會共同努力，防控疾病與傷殘，改善與健康相關的自然和社會環境，提供基本醫療衛生服務，培養公眾健康素養，實現全社會的健康促進，創建人人享有健康的社會”[5]。關于公共衛生，首先，無論是美國溫思洛“有組織的社會努力”、美國醫學研究院“一個社會集體采取的措施”，還是中國吳儀“組織社會共同努力”、中華醫學會“通過國家與社會共同努力”，它們皆強調公共衛生“有組織、社會性、集體合作”的特征。“有組織、社會性、集體合作”才可能實現公共衛生參與的大眾化，也是社會環境衛生改善得以實現的必備條件。其次，以上四種公共衛生定義除了美國醫學研究院版極其簡化，未提環境(衛生)改變在公共衛生中的作用外，其他三種公共衛生定義，還直接提到了“改善環境(衛生)”。

在西方，公共衛生進入實踐、法律及民眾觀念層面，進而在全社會確立起來，與西方社會現代化歷史進程相伴隨，并非一蹴而就。在中國，這一歷史過程較西方更漫長、更曲折。在“各人自掃門前雪，休管他人瓦上霜”等“重私輕公”的傳統觀念侵潤下，中國人維護“公共空間”衛生的觀念淡薄。公共衛生工作肇始，環境衛生由警事機構辦理。警事機構以國家強制力為后盾，強制推進服從國家利益的環境衛生事項。以四川省為例，1908年10月四川總督趙爾巽“撤廢成綿龍茂兵備道，改為通省巡警道，掌理全省警政”[6]。隨后，按照《巡警道官制并分科辦事細則》在省會成都附設巡警道下的的警務公所，又在警務公所下設總務、行政、司法、衛生四科。醫事空間從警事空間分離后，沒有國家強制力加身的醫事機構在推行干涉民眾日常生活的環境衛生行政時，遭到了民眾積極或消極的抵抗。公共衛生專家胡安定觀察指出，衛生行政機關因為干涉了民眾“沿街小便，隨便吐痰，極自由之快意”，所以“裁撤衛生機關，決沒有民眾起來反對，要求復原”。[7]20世紀四十年代，四川省衛生處技正侯子明關于社會各群體對衛生建設的問卷調查報告，也印證了醫事機構推進衛生工作的困難。他的調查顯示，縣長及科秘中有65%的人認為縣衛生院可有可無，士紳中有64.5%的人認為縣衛生院可有可無，還有36.7%的士紳對衛生院的工作毀謗阻撓。[8]醫事空間從警事空間分離后，為借助警事機構的國家強制力，環境衛生工作成為警事與醫事機構合作最多的領域。

二、新中國前四川省環境衛生工作開展狀況

1937年7月全面抗戰爆發，同年底國民政府遷都重慶。為避免“軍興之后瘟疫流行”[9]可能帶來的重大損失，1939年5月主管四川省衛生行政事務的省衛生實驗處應運而生。作為疫病防控的一項基礎性工作，環境衛生工作涉及面雖廣，具有堵截疫源和預防傳染病的實效，為衛生機關所重視。四川省衛生處不但設有直屬的環境衛生隊，專司改善環境之責，其所屬的防疫救護隊也承擔部分環境衛生工作。在蔣介石兼理川政時期，成都成為“委員長兼理省分首善之區且為中外人士觀瞻之地”[10]，受到國民政府的高度重視。1941年5月，為“改良市區環境衛生，防止疾病的發生，增進市民的健康為中心工作”[11]，成都市衛生事務所在省衛生實驗處推動下成立起來。成都市衛生事務所設立環境衛生課，掌理成都市“飲水之管理、消毒、改善及下水道之清潔處理”、“市面清潔之設計管理及實施”、“飲食店鋪攤擔之管理取締”、“公私廁所清潔之設計監督”等11項環境衛生工作。[11]國民政府行政院、四川省政府公布的各項衛生法規對市衛生事務所、縣衛生院、衛生分院、衛生所、保衛生員也均有開展環境衛生工作的職責要求(見表1)。

表1 各衛生機構關于環境衛生的有關規定①

省衛生(實驗)處要求各市縣衛生機構在工作月報中反映環境衛生工作開展的情況。②從各市縣衛生機構工作報告來看，民國時期四川省環境衛生工作主要包括水井消毒、處置垃圾、撲滅蚊蠅、廁所改良、清溝通渠、清潔檢查等內容。在民國時期的四川，衛生機關報告稱，“推進環境衛生工作所遭遇之困難，較其他衛生工作尤多”[12]。環境衛生工作通常被民眾誤解為“多余之事”[12]。衛生機構對環境衛生“檢查督促、違規處罰”，由于“干涉民眾千百年來之種種生活習俗，故引為誤會，而發生糾紛”[12]。雖然環境衛生與疫病防控、婦幼衛生、學校衛生、疾病醫療、衛生宣傳等內容一起并列為抗戰時期四川市縣衛生院六大常規性工作之一，但衛生機構在環境衛生方面所做的工作極為有限。查閱新中國成立前四川省的報紙、圖書、檔案來看，環境衛生工作的規定多停留在文件層面，較少在工作中貫徹實行，工作情況僅體現在衛生機關的工作報告中，社會實際的影響力有限。表2反映了戰時改良水井和改良廁所兩項環境衛生工作開展的情況。從表2所呈報的數據看，成都市從1940年到1945年，改良水井僅4口，改良廁所135所，且79%的工作在1945年完成。但反觀各縣上報的數據則為數極大，且并沒發現其他史料印證該項工作的實際開展。反而在1944年《省衛生處就四川省第二屆衛生行政技術會議討論如何推進衛生業務問題中的共通意見呈文省政府》一文中，省衛生處向省政府反映，“縣政府對于衛生工作，尚多不知注意，甚至視衛生院等于救濟院，對于應由縣府協辦之重要衛生業務，如建筑廁所，成立公立醫院等工作，多以無錢二字了之，其敷衍塞責大都如此”，省衛生處“希望省府嚴加督促，務使每一衛生政令，能貫徹實行”[13]。故表2中所列數據，僅成都市的數據較為可信，其他各縣的數據則水分很重，不足取信。

表2 四川歷年改良水井、廁所工作情況統計[14]

從環境衛生工作開展的方式看，新中國成立前環境衛生工作的實施主要以國家強制力為后盾，民眾大多為被動參與或被迫參與。筆者查閱民國期刊、檔案，史料顯示警醫合作推進環境衛生的事例有四件：第一，1941年4月底，四川省衛生實驗處主持召開成都防疫委員會會議，會議提出如何取締不合環境衛生的飲食店提案，經會議商議決議，“由省衛生實驗處擬具辦法，警憲負執行責任”[15]。第二，縣衛生院院長加委為“縣警所衛生稽查”。灌縣衛生院在年度報告中指出，“尚有一事須特別提到者，即環境衛生之工作，應與縣警所密切聯絡，故呈請縣府，加委該員(指灌縣衛生院院長——引者注)為縣警所衛生稽查”[16]。第三，由警員直接執行該項工作。廣漢縣衛生院“衛生稽查一職，乃由警佐室巡官兼任，以便借用警佐室之員夫”[17]。第四，萬縣衛生院雖沒有加委警員為衛生稽查，但環境衛生工作實際由軍警負責，警事機構與醫事機構議定，“由軍警派員管理街道，茶館，酒店，理發店，旅館，浴室，廁所，合并之清潔，并舉行全市大掃除，以重衛生而利市民”[18]。

民國時期各市縣衛生院的成立標志著醫事機構已經從警事機構中分離出來，政府行政的社會空間意識中已經有了警事空間和醫事空間的差別。本應由衛生機構完成的常規工作及其應構建的衛生空間，醫事機構卻只能委托或利用警事機構完成，說明民眾對醫事機構的認可程度不足。“有組織、社會性、集體合作”的改善環境衛生工作，醫事機構并無能力完成，而只能借力于軍警、警、警憲等外力。但國家強制力只能讓民眾被動或被迫參與環境衛生工作，產生的實際效果自然遠遠不如政策預期。正如民國時期擔任四川省最高衛生行政長官7年之久的陳志潛無奈的感嘆，“深深感覺得有些地方確實距離理想太遠”[19]。民國時期四川公共衛生事業“先天不足，后天失調”[20]的毛病比較典型的表現在社會各群體對公共衛生事業的認識不足，以及民眾對環境衛生工作的主動參與缺乏上。

三、新中國成立后四川省推進環境衛生工作樣態

中華人民共和國成立后，國家政權性質發生了根本性的變化。占多數的被奴役的勞苦大眾翻身做了主人，新生的共和國變成了維護多數人利益的民主政權。民眾對新政權的認可和參與程度與舊政權不可同日而語。新舊政權在執政能力、民眾動員和組織能力上形成了鮮明的對比。中國衛生現代化迎來了新的機遇，呈現出全新的狀態。1950年8月召開的第一屆全國衛生會議上，中央政府確立了“面向工農兵， 預防為主，團結中西醫”的衛生工作基本原則。[21]三項基本原則在四川省的貫徹中被詮釋為“中西醫團結起來，抱定預防為主的方針，為工農兵服務”[22]。“預防為主”中的預防與治療相對應，指的是衛生工作重在防病而不是治病，而預防的主要內容是傳染病，尤其是“急性傳染病”[23]。1952年春，為應對美國發動的細菌戰，毛澤東同志號召：“動員起來，講究衛生，減少疾病，提高健康水平，粉碎敵人的細菌戰爭”[24]。人民政府推動群眾性衛生防疫運動的深入開展，發動了“愛國衛生運動”。事實上，工農兵既是服務的主體，更是衛生工作參與的主體。1953年1月，《人民日報》的社論指出，“為了很好地達到為工農兵服務的目的，僅僅把工農兵作為工作對象是不夠的，還必須通過工農兵自己來進行衛生工作”[25]。1954年第二屆全國衛生工作會議將“衛生工作與群眾性衛生運動相結合”寫入衛生工作基本原則。新中國成立后，人民政府通過有效的社會動員、社會組織，促進社會大眾主動參與到改善環境衛生工作中去，改變了中國人數千年沿襲的與現代衛生觀念不符的風俗習慣，中國衛生現代化的進程全面啟動。

群眾性衛生運動以群眾為衛生參與主體，使民眾主動參與取代了被動或被迫參與，成為新中國成立后民眾參與環境衛生工作的新樣態。以民主方式訂立公約，通過群眾互相監督，實現民主管理，自我約束，來促進群眾共同遵守和執行，是新中國成立后開展環境衛生工作的新模式。衛生公約將群眾衛生行動主體和責任主體的地位確立下來。衛生公約在食品衛生、公共場所管理、清潔運動和衛生防疫等方面使用廣泛，涉及民眾吃、穿、住、拉撒等日常生活和行為，適用場所包括城鎮、鄉村、學校、廠礦、監獄等。解放四川的西南戰役開始于1949年11月1日，四川大部分城市解放在1949年12月，全境解放在1950年才完成。受政治形勢的影響，民眾主動參與環境衛生也經過了一個由淺層到深度，逐步完善的發展過程。1950年川北的“制茶酒，浴室、旅棧、屠宰、蔬菜、水果攤販等行業”的“合理衛生公約”由“我廳(川北衛生廳——引者注)擬具”，在夏令防疫運動中“發交各縣參考”，要求“參照是項公約實施嚴加管理，并應協同公安部門隨時檢查以收實效”[26]。由引文可知，1950年的衛生公約由衛生廳制定，由國家強制力機關——公安部門檢查。公約由行政機關制定，并由公安部門檢查，民眾在公約中主動作用發揮得不充分，這種情況僅在新中國剛剛建立之初可見。而之后，公約大都由群眾民主制定，并由群眾和群眾組織監督實施。例如在川北，注明時間在衛生行業及公共場所的管理上，實行“各市(縣)召集各行業公會及公共場所管理部門，以民主方式訂出公約實施”[23]。公約實施后，又“發動群眾監督執行衛生公約”[27]。

群眾成為衛生運動的主體，體現為群眾既是行動主體，也是責任主體，而國家行政機關、衛生事業機關和強制力機關逐漸退居于幕后。除了“勞改隊的衛生工作必須與公安部門結合起來進行”[27]，在檔案和報紙資料中，未見到公安以強制力強迫民眾參與環境衛生工作的案例。以公共區域衛生清潔為例，與新中國成立前“由軍警派員管理”不同，新中國成立后城市清潔大掃除，采取制定公約，“建立街段責任制”、“區域責任制”[23]的方式，由居民實行自我約束自我管理。在群眾監督方式上，甚至創造出“選出極不愛清潔的人來擔任檢查員”的方法， 促進群眾的自我教育。“因為他(極不愛清潔的人——引者注)要檢查別人，首先要檢查自己”[28]，所以更能促進他的自我提高，自我管理。對于機關單位、學校及居民住戶，也是通過制定衛生公約的方式來督促改進環境衛生。綿陽鹽亭中學衛生公約共計8條，內容廣泛，涉及校內廚房、廁所等各區域衛生清潔制度、個人衛生、飲水衛生等，衛生行動和責任主體涉及全校師生。[29]在鄉村，公共環境、家庭和個人衛生的維護同樣也是通過“訂立衛生公約”，啟發農民自覺遵守公約，來改變衛生習慣。衛生公約的普及應用，糾正了以前群眾中普遍存在的“我不講衛生與你莫關系”的態度。[29]

新中國成立后環境衛生工作的內容比新中國成立前有了較大的拓展，環境衛生工作開展的廣度和深度是新中國成立前無可比擬的。環境衛生主要包括糞便的處理，環境的清潔，有害昆蟲、動物的撲滅，食品的管理等內容。西南衛生部長魯之俊指出，“環境衛生等保健工作，可以減少許多疾病的發生與流行”，“不能單獨依賴衛生工程的建筑，而應依靠發動群眾，做好工作”[27]。如何實現依靠發動群眾做好工作？依據相關檔案，可以較清楚地揭示歷史的事實。(1)對于糞便的處理，在農村，主要通過制定公約，農民自己“挖好糞坑儲糞”。通過教育，促進農民認識到，“現在科學實在先進，我們一定要遵守公約，挖好糞坑儲糞”[30]。公約對“糞坑完成時間”、“糞便管理的辦法”、糞坑的容量和質量等有明確規定。挖坑完成后，又制定“糞坑使用守則”，對新挖糞坑進行檢查，包括糞坑是否漏水、容量是否適合等。1952年，川北衛生廳報告，“改造糞池五百二十個”[23]。(2)對于場所衛生，“由衛生院、公安局負責督促修訂去年衛生公約”，通過“建立區域責任制”，“由各組段衛生股長分層負責執行清潔值日”，并實施“輪流定期檢查”來保持清潔。[31]在城市做到了“人人動手、戶戶動員”，展開了清潔衛生工作；在農村實現了“組與組、戶與戶展開了競賽，執行了檢查制度”[29]。(3)對于生冷飲食品的管理，仍然采取參照“西南區城市夏令生冷飲食物中毒管理暫行條例規則”，結合當地實際情況，對各衛生行業分別訂出衛生公約，增添防蠅紗罩，組織監督和檢查，執行情況良好。在實施飲水消毒時，各街段在居民中選取衛生組長，“由各街段的衛生組長或指定輪流的清潔員，擔任消毒工作”[23]。(4)“滅蠅、捕鼠”是有害昆蟲和動物撲滅最主要的內容。滅蠅、捕鼠通過發動群眾，人人動手實現。群眾在工作中不斷總結經驗，競賽激勵，擴大戰果。在川北，1952年“全區各縣已形成一個滅蠅、捕鼠的群眾性運動，做到了‘人人動手、戶戶動員’收獲很大”[32]。川北上報西南衛生部，1952年統計“滅蠅19 053 364個，捕鼠25 459只”[32]。

通過設立衛生示范區開展衛生競賽來激發群眾衛生參與主動性的方法在新中國成立后被廣泛使用。如南充設立為“環衛示范區”后，在短短的五個月中，通過“各行業及市民衛生公約、公廁守則、飲水規則、公共廁所管理暫行辦法”等環衛規章，激發市民參與環境衛生工作。[33]川北的中四村作為典型村后，“全村都訂立了衛生公約，及與十村的挑戰書，建立隨時互相檢查”[34]。1952年底，四川省總結衛生工作經驗指出，在農村，通過“發動村、組、戶挑戰競賽，訂立衛生公約”來激發農民參與環境衛生工作的積極性。[34]飲食業、理發業、旅棧業和公共文娛場所采取“培養示范，觀摩學習，交流經驗，以大帶小”等方式推動群眾主動參與，承擔衛生主體責任。[34]

四、思考

新中國成立前環境衛生工作停留在作為文件的工作制度上，雖有紙上的制度但較少付諸實施。有限的環境衛生工作主要以國家強制力為后盾，由國家機器的人格化代表警、憲、軍執行。新中國成立后環境衛生工作主要通過群眾主動參與，由群眾或群眾組織承擔監督、檢查作用，國家強制力機關很少參與其中。新中國成立后各級各類“衛生公約”，雖然從形式上看不及新中國成立前國家行政院、省、廳級衛生文件威嚴，但文件不論規格多高，若不執行，則只是一紙空文。衛生公約雖沒有國家行政力加持，但得到了公約認可者的遵守，在實際中的效用遠遠大于徒有其表的公文。

公共衛生現代化需要國家衛生行政機關起主導作用，民眾成為公共衛生工作的主體，公共衛生成為“有組織、社會性、集體合作”的社會事業。而要做到這一點，政府具有較強的公信力和行動力就成為必要條件。新中國成立前，國民黨政府政治腐敗，民心盡失，雖然想通過推動環境衛生工作來促進國家衛生事業的現代化，卻不具備民眾對政府的信任這一條件。建國后，新生的人民政府得到民眾的真心擁護，通過衛生行政部門的主導，發動群眾性的愛國衛生運動，采取制定衛生公約，實現群眾主動參與、自我約束和自我監督，實現了衛生習慣上的“移風易俗”，推動了中國公共衛生的現代化。建國前后，由于民眾對政府權威認可程度相異，政府社會動員和社會組織能力不同，導致新舊政府開展環境衛生工作方式有較大差別，也直接造成了環境衛生工作開展效果優劣有異。歷史事實表明，政治革命是社會變革的前提和加速器，復雜社會問題的解決需要人民擁護的政權才能做到。新中國具備了超強的社會動員和社會組織能力，人民參與社會事務的積極性和主動性得到充分發揮，經濟、有效、真正地解決國民公共衛生問題才具有了現實可能性。

注 釋：

①參見《縣各級衛生組織大綱》，全宗號：民113，案卷號：145，四川省檔案館館藏檔案，第16-20頁；《四川省各縣衛生院組織規程》(民國三十一年三月十九日公布)、《四川省各縣衛生分院及衛生所組織規程》(民國三十一年三月十九日公布)、《四川省各縣衛生員設置辦法》(民國三十一年三月十九日公布)，載《衛生通訊》(法規專號)，1944年1月，第33期，第22-25頁；《四川省衛生行政組織與執掌》(民國三十四年十二月)，全宗號：民113，案卷號：118，四川省檔案館藏檔案。

② 參見《各縣衛生院所工作概況報告表》，載《衛生通訊》(四川全省衛生行政技術會議專號)，1941年4月，第2期，第19-24頁；《四川省各市縣衛生院所工作月報統計表三十一年八月份》、《四川省各市縣衛生院所工作月報統計表三十一年九月份》，載《衛生通訊》，1942年11月，第21期，第21-22頁；《四川省各市縣衛生院所工作月報統計表三十一年十月份》，載《衛生通訊》，1942年12月，第22期，第12頁；《四川省各縣市衛生院工作月報統計表三二年六月份》、《四川省各縣市衛生院工作月報統計表三二年四月份》，載《衛生通訊》，1943年8月，第30期，第25-26頁。