小劑量高滲鹽水對婦科腹腔鏡手術后患者胃腸功能的影響

安燕 姜君 彭天亮 張巖

圍術期液體治療模式是多種多樣的，其目的在于維持或重建正常生理狀態。高滲鹽水因其促進圍術期積累的過量體液排泄，減少正液平衡的量，加速術后負液平衡的早期出現，保證器官灌注，減少炎癥反應，改善患者預后，近年來被廣泛應用于各種手術及危急癥患者的救治[1～4]。在腹部手術中術后胃腸功能障礙發生率為10%～30%，盡管微創手術、提早進食、多模式鎮痛、咀嚼口香糖等已被證實可促進胃腸功能的恢復，但很多加速康復外科（ERAS）研究仍顯示預防術后胃腸功能障礙的干預措施有限，強調全面的多模式管理的重要性[5]。圍術期液體治療是改善術后胃腸功能的關鍵因素，目前尚未見高滲鹽水用于婦科腹腔鏡手術患者改善胃腸功能的報道。本研究擬探討術中小劑量高滲鹽水輸注對婦科腹腔鏡手術患者術后胃腸功能的影響，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究為隨機對照研究。收集2020年3～6月在本院接受擇期婦科腹腔鏡手術治療的患者60例，入組前均取得醫院倫理委員會及患者和家屬同意。納入標準：擇期全身麻醉下行婦科腹腔鏡子宮全切術的患者；年齡30～65歲，美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅰ/Ⅱ級，BMI 18.5～28.0kg/m2，手術時間1～3h。排除標準：①明顯心、肺、肝、腎功能異常者；②有嚴重胃腸道疾病者；③術前存在嚴重電解質紊亂者。剔除標準：①術中出血量＞500ml；②氣腹時間＜1h 或＞3h 者；③中轉開腹者；④出現過敏或嚴重不良反應者。研究共收集患者60例，按照隨機數字表法將患者分為高滲鹽水組（HS組）：4ml/kg 3%高滲鹽水，高滲鹽水+羥乙基淀粉組（HS+HES組）：10ml/kg羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液+4ml/kg 3%高滲鹽水，乳酸鈉林格氏液組（N組），每組20例。

1.2 方法患者入室常規監測生命體征，并開放靜脈通路。面罩輔助吸氧，麻醉誘導成功后5min 經口明視氣管插管，確認氣管插管成功后行機械通氣，調整合適的參數，維持正常平穩的生命體征。氣腹建立10min后根據分組情況分別輸注相應液體，高滲鹽水于15min 內輸注完畢，之后各組均輸注乳酸鈉林格氏液，根據患者生命體征調整輸液速度（液體由同一組非麻醉實施者配制）。術中采用靜脈泵注瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1和丙泊酚4～12mg·kg-1·h-1維持麻醉深度，根據肌松監測,調整順苯磺酸阿曲庫銨靜脈泵注0.1mg·kg-1·min-1以達到較為理想的肌松狀態。手術結束前5min 停止泵注所有麻醉藥物。手術過程中輸入液體總量按標準補液方法計算，包括術前生理缺失量（術前禁食水所致液體缺失）、術中生理需要量、失血量、無感蒸發量（尿量不計入）。術后常規液體補給，手術均由同一組婦科醫生操作完成。術中生命體征保持穩定，必要時應用血管活性藥物。

1.3 觀察指標①記錄所有患者的年齡、BMI、ASA分級、體重、出血量、輸液總量及手術時間；②記錄所有患者入室后麻醉前（基礎T0）、麻醉誘導后10min（T1）、氣腹建立后10min（T2）、氣腹建立后30min（T3）、氣腹建立后60min（T4）、氣腹建立后90min（T5）、拔管后10min（T6）的MAP、HR 及SpO2；③記錄患者術后首次肛門排氣時間、排便時間、進食時間、腸鳴音恢復時間及尿量。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0 統計軟件行統計分析。計量資料以表示,組間比較采用單因素方差分析，組內不同時間點之間的比較采用重復測量數據方差分析。計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料比較各組患者年齡、ASA 分級、BMI、手術時間、出血量、補液量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 患者基礎生命體征比較各組患者在T0～T6各時間點的SpO2均為100%，差異無統計學意義（P＞0.05）；HR 與MAP 比較差異亦無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 患者術后胃腸功能恢復情況比較與N組比較，HS組尿量明顯增多，術后首次排氣時間、首次排便時間、首次進食時間及腸鳴音恢復時間均明顯縮短（P＜0.05）。與HS組相比，HS+HES組尿量明顯增多，腸鳴音恢復時間、首次排便時間均明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 患者不良反應比較N組、HS組和HS+HES組分別有4例（20.00%）、3例（15.00%）和2例（10.00%）患者使用血管活性藥物，分別有1例（5.00%）、1例（5.00%）和0例患者發生惡心、嘔吐，差異均無統計學意義（P＞0.05）。各組患者中均未出現輸血和無尿病例。

表1 各組患者一般資料比較（）

表1 各組患者一般資料比較（）

組別例數年齡（歲） ASAⅠ/Ⅱ（例） BMI（kg/m2） 手術時間（h） 出血量（ml） 補液量（ml）N組 20 49.60±4.14 0/20 25.08±1.38 2.27±0.36 123.00±31.43 1962.50±213.91 HS組 20 49.85±3.28 0/20 25.66±1.57 2.46±0.40 117.50±27.93 2039.50±198.98 HS+HES組 20 49.10±3.61 1/19 25.48±1.28 2.37±0.34 114.50±33.71 1983.00±277.76 P 0.81 0.27 0.43 0.32 0.68 0.56

表2 各組患者術中各時間點HR 與MAP 比較（）

表2 各組患者術中各時間點HR 與MAP 比較（）

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR（次/min） N組 77.85±10.32 72.95±9.41 69.55±9.12 68.40±8.16 68.90±7.14 68.95±8.02 74.90±9.02 HS組 77.60±7.77 73.15±6.45 69.10±5.35 67.85±7.44 66.85±8.25 66.75±8.76 72.10±9.49 HS+HES組 77.45±8.25 68.60±6.64 64.80±5.42 63.00±4.75 61.60±4.19 62.20±5.59 69.35±8.21 MAP（mmHg） N組 98.38±8.92 90.55±6.40 88.57±2.27 89.45±8.98 89.10±7.80 90.02±6.65 93.47±5.71 HS組 98.40±7.73 92.12±5.94 89.73±4.35 91.98±6.70 90.12±4.62 91.30±5.32 92.55±6.11 HS+HES組 97.90±8.43 89.82±5.75 88.43±4.19 88.97±6.23 88.50±5.26 90.40±5.31 92.43±5.83

表3 各組患者術后腸胃功能情況比較（）

表3 各組患者術后腸胃功能情況比較（）

注：與N組相比，*P＜0.05；與HS組相比，▲P＜0.05

組別例數 尿量（ml） 腸鳴音恢復時間（h）首次排氣時間（h）首次排便時間（h）首次進食時間（h）術后住院時間（d）N組 20 241.00±64.72 17.71±2.87 21.73±1.90 35.19±4.03 30.86±2.97 6.80±1.20 HS組 20 293.00±77.40* 13.28±2.22* 18.99±2.94* 31.18±2.14* 21.78±1.74* 6.25±0.79 HS+HES組 20 384.00±84.38*▲ 11.50±1.21*▲ 16.34±1.84* 27.27±2.10*▲ 31.21±4.33 6.20±0.77

3 討論

患者圍術期出現過度應激反應及低血容量時，胃腸道通常是最早受到低灌注影響的組織之一，也可能是多器官系統衰竭的主要觸發因素。術后胃腸道功能障礙（POI）是大型非心臟手術后最常見的術后并發癥，同髖關節修復、骨折修復、神經外科手術和關節鏡手術相比，腹部手術引起POI 的發生率最高，其障礙持續時間也最長。這主要是與手術導致的局部炎性滲出和水腫、全身毛細血管通透性增加導致的胃腸微循環障礙及炎性反應有關[6]。因此，改善和有效地處理術后腸梗阻可能帶來的好處包括減少資源的使用、降低并發癥發生率和縮短住院時間，這對促進患者術后胃腸道功能恢復及改善患者預后有重要意義。

適當的液體輸注對于患者圍術期預后至關重要，圍手術期液體治療的優化通?？商岣咝g后恢復效果，減少圍手術期并發癥并縮短住院時間。高滲鹽水制備簡單，供應充足且價格低廉，但目前關于高滲鹽水的應用并不廣泛，臨床研究相對有限。鑒于在圍術期有關最佳液體存在爭議的背景下，高滲鹽水是否為潛在更安全的替代方案[2]，仍需要我們通過臨床試驗加以證實。

本研究結果顯示，與N組比較，HS組和HS+HES組患者術中尿量明顯增多，其中以HS+HES組最為顯著，這表明高滲液體治療可使尿量增多，提示液體負平衡可能提早出現。但其與利尿劑的利尿作用不同，就體積膨脹而言，高滲鹽水效率是晶體液的4～5 倍[7]，因此它可在短時間內增加血漿容量，維持血流動力學的穩定，動員多余的滯留液體，這也與Shao 等[1]的研究結果一致，而高滲鹽水聯合膠體液能進一步保證血管內容量，促進液體負平衡，減輕患者組織水腫，有利于患者的修復，改善預后。

HS組和HS+HES組術后患者首次排氣時間、首次排便時間均早于N組，表明高滲鹽水可能促進短期內腸道功能的恢復。胃腸功能恢復時間HS組和HS+HES組明顯早于N組，其保護作用可能基于以下機制：①擴張小動脈，抑制應激誘發的炎細胞浸潤，防止腸道水腫；②可能得益于高滲鹽水的利尿作用，推動液體負平衡的提前出現，這有利于減輕術后腸水腫，改善組織氧合狀況；③高滲鹽水可直接影響毛細血管內皮通透性，使蛋白的跨毛細血管流動性降低，趨化因子和促炎因子減少，并能夠調節免疫細胞來減少內皮激活。動物實驗表明，高滲鹽水可保護休克狀態下的微循環，減少內皮細胞凋亡、水腫，選擇性誘導小動脈擴張，改善組織氧合及灌注，降低全身及胃腸道炎癥反應[8]。

本研究尚存在一些不足，觀察指標缺乏具有特異性的診斷依據來證明POI 的發生及其嚴重程度，也未能探討高滲鹽水輸注速率、劑量及時機對患者的影響。在本實驗中，3%高滲鹽水輸注盡管會使血鈉水平升高，但仍處于正常范圍之內，未造成電解質紊亂。

綜上所述，本研究證實婦科腹腔鏡手術中應用小劑量高滲鹽水可改善患者術后胃腸功能，加速液體負平衡的提早出現，未來需要更多高質量大規模隨機試驗來驗證高滲鹽水在圍術期應用的安全有效性，為臨床實踐及患者預后提供更好的選擇。