PRECISE-DAPT評分與CRUSADE評分對老年急性冠脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入術后出血事件預測價值比較

楊慧 王忠

我國冠心病的發病率和死亡率逐年上升，急性冠脈綜合征（ACS）是冠心病中危重的一種類型，經皮冠狀動脈介入術（PCI）是治療ACS 的重要方法，行PCI后需長期服用雙聯甚至三聯抗血小板藥物，這無疑增加了出血風險，影響患者的預后。在所有的出血中，以消化道出血發生率最高[1]。早期對出血風險作出評估，采取科學有效的預防措施，可改善患者的預后。老年人心血管疾病的危險程度高，合并其他慢性疾病較多，需同時服用多種藥物，并且老年人肝腎功能減退，對藥物的耐受性較差，所以抗血小板治療的獲益與風險的權衡需謹慎。

對于出血風險的評估，2009年有學者提出適用于非ST段抬高型ACS患者出血風險評估的CRUSADE評分系統[2]。2011年ESC NSTEMI-ACS管理指南首次推薦將CRUSADE評分用于NSTEMIACS患者院內出血風險的評估[3]。2013年ACC/AHA 指南再次肯定了CRUSADE評分對非ST段抬高型ACS患者出血風險的評估價值，并建議在ST段抬高型ACS患者中推廣應用[4]。2013年抗血小板治療中國專家共識也推薦使用CRUSADE評分系統對冠心病患者出血風險進行個體化評估[5]。2017年Costa 等[6]提出了一種簡單的出血風險評估模型，即PRECISE-DAPT評分，該評分系統運用患者行PCI 時的基線資料（白細胞計數、血紅蛋白、肌酐清除率、既往自發性出血史、年齡）對患者術后出血風險進行預測。2017年歐洲冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者雙抗指南肯定了PRECISE-DAPT評分的價值，推薦使用該評分系統預測出血風險[7]。FRASER 研究表明，PRECISE-DAPT評分對于老年ACS患者出血的預測價值較高[8]。但國內尚無相關指南推薦使用該評分系統預測PCI術后出血風險。本研究分析PRECISE-DAPT評分與CRUSADE評分對老年ACS患者PCI術后1年內出血事件的預測價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象選擇2018年1月～2019年6月就診于石河子大學醫學院第一附屬醫院診斷為ACS 并行PCI、年齡＞65歲的167例患者為研究對象。所有入選患者符合2007年ACC/AHA 關于ACS 防治指南的診斷標準。排除標準：失訪患者，溶栓治療患者，對阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛過敏患者，患有血液系統疾病患者，嚴重肝腎功能不全患者，重癥感染患者，惡性腫瘤患者，因外科手術、外傷或其他因素造成出血患者，臨床資料不全患者。

1.2 研究方法所有患者術前服用阿司匹林腸溶片300mg，氯吡格雷300mg 或替格瑞洛180mg，按Seldinger 氏法穿刺橈動脈或股動脈，手術過程按照《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》[9]操作，根據患者冠狀動脈病變特點植入支架，根據患者病情，由術者決定是否應用替羅非班及低分子肝素或普通肝素，術后均服用阿司匹林腸溶片100mg 每日1次，氯吡格雷75mg 每日1次或替格瑞洛90mg 每日2次。

記錄患者的一般資料：姓名、性別、年齡、身高、體重等；既往病史：消化系統疾病、高血壓病、糖尿病、慢性腎功能不全、心力衰竭、自發性出血、血管疾病等；服藥史：抗血小板藥物、抗凝藥物、抑酸藥物等；化驗結果：白細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積、肌酐清除率等；生命體征：心率、收縮壓、舒張壓、充血性心衰體征等。登錄www.precisedaptscore.com網站計算患者PRECISE-DAPT評分，根據患者臨床資料計算CRUSADE評分。

通過打電話或門診對患者隨訪1年。參照歐美出血學術研究會（BARC）出血定義[10]，評估出血事件：0型為無出血。1型為非活動性出血。2型為任何明顯活動性出血，尚未達到3～5型標準，但符合以下至少1 項者：需要內科干預，需要住院或提升治療級別，須被快速評估。3型中3a型為明顯出血致血紅蛋白水平降低3～5g/dl（30～50g/L），需要輸血的明顯出血；3b型為明顯出血致血紅蛋白水平降低≥5g/dl（50g/L），心臟壓塞，需要外科手術干預或控制的出血（除外牙齒、鼻部、皮膚出血和痔瘡），須予以靜脈血管活性藥物；3c型為顱內出血，損害視力的眼內出血。4型：冠狀動脈旁路移植術（CABG）相關出血；5型為致死性出血。根據有無出血事件，將患者分為出血組和未出血組。根據PRECISE-DAPT評分和CRUSADE評分對患者進行出血危險分層。

1.3 統計學方法采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料用百分數表示，兩組間比較采用卡方檢驗；運用受試者工作特征（ROC）曲線計算曲線下面積，觀察兩種評分系統的預測價值。采用Medcalc19.0 軟件對兩種評分系統ROC曲線下面積進行比較。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較隨訪的167例患者中，失訪4例，死亡3例，36例發生出血事件，其中消化道出血27例（75.00%），泌尿系出血6例（16.67%），皮膚粘膜出血2例（5.56%），咯血1例（2.77%），124例患者未發生出血事件。出血組男26例，女10例，年齡65～83歲，平均（73.92±5.22）歲，其中ST段抬高型心肌梗死27例，非ST段抬高型心肌梗死1例，不穩定型心絞痛8例。輕度貧血7例，中度貧血4例，重度貧血1例。31例患者出血事件發生在PCI術后1個月內，2例患者出血事件發生在PCI術后2～6個月，3例患者出血事件發生在PCI術后6～12個月。未出血組男92例，女32例，年齡65～87歲，平均（72.69±4.73）歲，其中ST段抬高型心肌梗死86例,非ST段抬高型心肌梗死19例，不穩定型心絞痛19例。兩組患者飲酒史、自發性出血史、消化系統疾病史、心率差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組性別、年齡、吸煙史、BMI、收縮壓、舒張壓、使用質子泵抑制劑、高血壓病史、糖尿病病史、慢性腎功能不全病史差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者PRECISE-DAPT評分與CRUSADE評分比較出血組患者入院時PRECISE-DAPT評分與CRUSADE評分均高于未出血組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 Logistic回歸分析以出血事件為因變量的Logistic回歸分析顯示：PRECISE-DAPT評分[OR=1.077，95%CI（1.035，1.121），P=0.000]，CRUSADE評分[OR=1.063，95%CI（1.029，1.098），P=0.000]均與出血事件相關，見表3。

根據PRECISE-DAPT評分危險分層分為4組：極低危組（≤20分）12例，出血患者3例，占25.00%；低危組（21～30分）40例，出血患者5例，占12.50%；中危組（31～40分）62例，出血患者10例，占16.13%；高危組（41～50分）46例，出血患者18例，占39.13%，隨著PRECISE-DAPT評分增加，出血發生率也逐漸升高。根據CRUSADE評分危險分層分為5 組：極低危組（≤20分）37例，出血患者3例，占8.11%；低危組（21～30分）64例，出血患者12例，占18.75%；中危組（31～40分）33例，出血患者9例，占27.27%；高危組（41～50分）16例，出血患者7例，占43.75%；極高危組（≥50分）10例，出血患者5例，占50.00%。

表1 兩組一般資料比較[n（%）]

表2 兩組患者PRECISE-DAPT評分與CRUSADE評分比較（）

表2 兩組患者PRECISE-DAPT評分與CRUSADE評分比較（）

評分系統 未出血組（n=124）出血組（n=36） t P PRECISE-DAPT評分 20.37±7.71 27.44±12.76 4.116 0.000 CRUSADE評分 26.56±11.26 35.28±12.06 3.875 0.000

表3 兩種評分系統的Logistic回歸分析

采用Logistic回歸分析老年ACS患者PCI術后1年內出血的危險因素，結果顯示：飲酒（P=0.005，OR=4.189）、既往自發性出血史（P=0.001，OR=8.571）、消化系統疾病史（P=0.001，OR=2.416）為PCI術后發生出血事件的獨立危險因素，見表4。

2.4 ROC曲線分析應用ROC曲線分析兩種評分系統對老年ACS患者PCI術后1年內出血事件的預測價值，PRECISE-DAPT評分曲線下面積為0.668[95%CI（0.589，0.740）]，對出血事件預測的最佳截點為27.64，此時靈敏度為47.22%，特異度為85.48%，陽性似然比為3.25,陰性似然比為0.62。CRUSADE評分曲線下面積為0.707[95%CI（0.630，0.776）]，對出血事件預測的最佳截點為32.78，此時靈敏度為55.56%，特異度為75.81%,陽性似然比為2.30,陰性似然比為0.59，提示兩種評分系統對PCI術后出血事件均有預測價值，見圖1。采用Medcalc 軟件對兩種評分系統ROC曲線下面積進行比較，結果顯示：曲線下面積差異為0.0386，標準誤差為0.0532，Z=0.727，P=0.467，95%CI（-0.066，0.143），CRUSADE評分與PRECISE-DAPT評分對老年ACS患者PCI術后1年內出血事件的預測價值差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 PCI術后出血相關危險因素的Logistic回歸分析

圖1 兩種評分系統ROC曲線

3 討論

本研究結果顯示：①老年ACS患者PCI術后發生出血事件中，消化道出血比例最高，占75.00%，與既往研究結果一致[1]；②出血事件多發生在PCI術后1個月內，與既往研究結果一致[11]；③PRECISEDAPT評分、CRUSADE評分與ACS患者PCI術后出血事件相關。ROC曲線分析表明，PRECISE-DAPT評分曲線下面積為0.668[95%CI（0.589，0.740）]，CRUSADE評分曲線下面積為0.707[95%CI（0.630，0.776）]，提示兩種評分系統對老年ACS患者PCI術后1年內出血事件均有預測價值。既往研究發現，CRUSADE評分對于PCI術后近期總出血風險的預測價值高于PRECISE-DAPT評分[12]，本研究只納入了老年ACS患者，對兩種評分系統ROC曲線下面積進行比較，結果顯示：曲線下面積差異為0.0386，標準誤差為0.0532，Z=0.727，P=0.467，95%CI（-0.066，0.143），提示CRUSADE評分與PRECISE-DAPT評分對老年ACS患者PCI術后1年內出血事件的預測價值差異無統計學意義?？赡茉驗椋孩俦狙芯繛榍罢靶匝芯?，研究結果與患者依從性相關，且本研究樣本量小，影響研究結果；②PRECISE-DAPT評分是用于指導雙抗治療時間的評分，本研究納入的研究對象在院內根據病情使用過肝素以及Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，使用藥物不同，可能影響研究結果；③種族差異，兩種評分系統均適用于國外患者，國內相關研究較少，將兩種評分系統用于國內患者可能造成研究結果不同。

Logistic回歸分析顯示，PRECISE-DAPT評分和CRUSADE評分均與出血事件相關。根據PRECISEDAPT評分和CRUSADE評分對患者進行危險分層，PRECISE-DAPT評分越高，患者發生出血的風險越高，CRUSADE評分越高，患者發生出血的風險也越高，與既往PCI術后出血風險評估相關研究的結果一致[12]。本研究只評估兩種評分系統對老年ACS患者PCI術后1年內出血事件的預測價值，在國內相關研究較少。既往研究表明，PCI術后出血的危險因素有年齡[13，14]、既往出血史[13，14]、BMI、慢性腎功能不全病史[13]，本研究采用Logistic回歸分析ACS患者PCI術后出血的危險因素，結果顯示：飲酒（P=0.005，OR=4.189）、既往自發性出血史（P=0.001，OR=8.571）、消化系統疾病史（P=0.001，OR=2.416）為PCI術后出血事件的獨立危險因素，ACS患者PIC 術后出血與性別、BMI、慢性腎功能不全病史無關，與既往研究結果有差異?？赡茉驗椋孩俦狙芯砍鲅M樣本量小，可能影響研究結果；②本研究納入的研究對象為＞65歲的患者，可能影響研究結果；③對于慢性腎功能不全患者，行PCI 可能會加重腎功能損害，我院選擇藥物保守治療的患者較多。

綜上所述，PRECISE-DAPT評分與CRUSADE評分對老年ACS患者PCI術后1年內出血事件均有預測價值，且兩種評分系統的預測價值無差異。但本研究樣本量小，可能影響研究結果，國內相關研究較少，期待國內多中心研究結果，以指導臨床用藥，改善患者預后，提高患者生活質量。