雙側(cè)腹直肌鞘阻滯聯(lián)合右側(cè)前鋸肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果研究

吳荻 歐陽建軍 趙倩 員勃 李玉芳

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前治療良性膽囊病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。LC 創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激及炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛加重，傷口愈合緩慢，住院時(shí)間延長。因此選擇更加優(yōu)化的鎮(zhèn)痛方法對(duì)LC患者術(shù)后的快速康復(fù)至關(guān)重要。

腹直肌鞘阻滯（Rectus sheath block，RSB）是指阻滯腹直肌與腹直肌后鞘之間的神經(jīng)，可為正中前腹壁切口手術(shù)提供鎮(zhèn)痛。超聲可視化使神經(jīng)阻滯更加安全、精準(zhǔn)、高效。研究證實(shí)，RSB 對(duì)靠近腹中線切口手術(shù)鎮(zhèn)痛效果良好[2]。前鋸肌平面阻滯（Serratus anterior plane block，SAPB）是將局部麻醉藥注射在前鋸肌間隙，阻滯T2～9胸神經(jīng)的側(cè)支，可鎮(zhèn)痛相對(duì)應(yīng)區(qū)域。臨床上有將其應(yīng)用于胸壁切口及上腹部切

1 材料與方法

1.1 一般資料臨床試驗(yàn)方法已經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2018年2月～2019年2月在我院行LC患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，年齡20～70歲，BMI 18.5～28.0kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能異常、有局麻藥過敏史、穿刺部位感染者。隨機(jī)分為對(duì)照組（S組）、雙側(cè)RSB組（R組）和雙側(cè)RSB聯(lián)合右側(cè)SAPB組（T組），每組20例。各組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1?？谑中g(shù)鎮(zhèn)痛的報(bào)道[3，4],但不多?，F(xiàn)觀察RSB 聯(lián)合SAPB 在LC患者中應(yīng)用，以期為臨床工作提供一定的指導(dǎo)和借鑒。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁飲，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末CO2分壓（PetCO2）。

S組患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）方案：舒芬太尼2μg/kg，帕洛諾司瓊0.25mg，稀釋至100ml，背景持續(xù)輸注量2ml/h，單次追加量1ml，鎖定時(shí)間15min。

R組全麻誘導(dǎo)前在B超引導(dǎo)下行雙側(cè)RSB，用線性超聲探頭（L12，邁瑞公司，型號(hào)M7）在雙側(cè)臍外側(cè)水平使用一次性無菌神經(jīng)阻滯穿刺針（21號(hào)，PAJUNK 公司），采用平面內(nèi)進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)距超聲探頭2cm，針尖通過的解剖路徑為皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌，當(dāng)針尖到達(dá)腹直肌與腹直肌鞘之間時(shí)，先回抽確認(rèn)無血無氣，給予試驗(yàn)劑量2ml（0.375%羅哌卡因），當(dāng)見腹直肌與腹直肌后鞘分離后，可分次回抽并注入0.375 %羅哌卡因10ml，對(duì)側(cè)亦然。

T組在R組的基礎(chǔ)上聯(lián)合行右側(cè)SAPB，參照柴彬等[4]介紹的操作方法：患者仰臥位，定位右側(cè)第7 肋間腋中線水平，呈縱軸位定位第8 肋骨，識(shí)別區(qū)分背闊肌和深部的前鋸肌，采用平面內(nèi)進(jìn)針，依次穿過背闊肌和前鋸肌后達(dá)第8 肋骨表面，先回抽確認(rèn)無血無氣后給予試驗(yàn)劑量2ml（0.375%羅哌卡因），超聲下可見藥液擴(kuò)散的液性暗區(qū)，分次回抽并注入0.25 %羅哌卡因共20ml。

患者均接受靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚2mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5μg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼，七氟烷持續(xù)吸入，維持0.6 倍最低肺泡有效濃度（MAC），根據(jù)麻醉深度調(diào)整用量。

1.3 觀察指標(biāo)VAS 疼痛評(píng)分：評(píng)估術(shù)后2、6、12、24、48h 靜息狀態(tài)下的疼痛評(píng)分（0分為無痛；10分為無法忍受的劇痛）。Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分：評(píng)估術(shù)后2、6、12、24、48h 患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分（1分為焦慮、不安或煩躁；2分為能合作，定向力良好或安靜；3分為僅對(duì)命令有反應(yīng)；4分為對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5分為對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分為對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無任何反應(yīng)。評(píng)價(jià)：1分為鎮(zhèn)靜不足；2～4分為鎮(zhèn)靜恰當(dāng)；5～6分為鎮(zhèn)靜過度）。不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察術(shù)后48h 內(nèi)呼吸抑制、惡心、嘔吐、嗜睡等發(fā)生情況；疼痛治療結(jié)束時(shí)由患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員處理疼痛情況及對(duì)整體的疼痛管理綜合作出評(píng)估，采用評(píng)分法，0分為不滿意，10分為十分滿意，高于6 分則記為滿意，否則為不滿意，記錄患者滿意率；觀察記錄均由不知分組情況的同一人進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)后VAS評(píng)分比較與S組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)相比，T組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分更低（P＜0.05）。與R組術(shù)后2、6、12h 相比，T組患者同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分更低（P＜0.05）。與S組術(shù)后6、12、24h 相比，R組患者同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分更低（P＜0.05）。見表2。

2.2 各組術(shù)后Ramsay分比較與S組相比，T組、R組患者術(shù)后6h 的鎮(zhèn)靜評(píng)分更優(yōu)（P＜0.05），見表3。

2.3 各組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較T組患者不良反應(yīng)的總發(fā)生率更低，總滿意率高于S組和R組，見表4。

表2 各組術(shù)后VAS評(píng)分比較（，n=20）

表2 各組術(shù)后VAS評(píng)分比較（，n=20）

注：與S組比較，*P＜0.05；與R組比較，#P＜0.05

組別 n 2h 6h 12h 24h 48h S組 20 1.95±0.94 2.65±0.81 1.65±0.93 1.20±0.69 0.45±0.51 R組 20 1.50±0.82 1.65±0.81* 0.75±0.72* 0.20±0.41* 0.50±0.22 T組 20 0.60±0.60*# 0.70±0.57*# 0.20±0.41*# 0.46±0.70* 0.00±0.00*

表3 各組術(shù)后Ramsay 評(píng)分比較（）

表3 各組術(shù)后Ramsay 評(píng)分比較（）

注：與S組比較，*P＜0.05

組別 n 2h 6h 12h 24h 48h S組 20 1.95±0.69 1.75±0.64 2.35±0.49 2.05±0.22 2.00±0.00 R組 20 2.00±0.46 2.20±0.52* 2.00±0.32 2.00±0.00 2.00±0.00 T組 20 2.10±0.50 2.20±0.41* 2.05±0.22 2.00±0.00 2.00±0.00

表4 各組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

LC 具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上膽囊切除的首選方法，然而術(shù)后腹壁切口急性疼痛仍是LC 術(shù)后患者的困擾。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)LC 手術(shù)的患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)劍突下切口疼痛，這可能與取膽囊時(shí)的牽拉有關(guān)[5，6]；此外，上腹部皮膚痛覺神經(jīng)末梢較為敏感，對(duì)疼痛刺激耐受性更差，因此疼痛感更明顯。多項(xiàng)研究表明，接受LC手術(shù)的患者，術(shù)后4～8h 疼痛最為明顯[7]。術(shù)后疼痛導(dǎo)致部分患者術(shù)后需要額外追加阿片類鎮(zhèn)痛藥，這也導(dǎo)致阿片類相應(yīng)副作用的發(fā)生，即呼吸抑制、皮膚瘙癢、嗜睡及惡心嘔吐等，延長患者住院時(shí)間，不利于患者的快速康復(fù)。因此，探尋一種更加優(yōu)化的LC 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高醫(yī)療質(zhì)量及患者滿意度具有重要意義。

大量研究已經(jīng)證實(shí)，RSB 對(duì)靠中線腹壁切口手術(shù)鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)患者術(shù)后快速康復(fù)具有積極意義。林麗娟等[8]研究發(fā)現(xiàn)，RSB 可減輕宮頸癌根治術(shù)患者的術(shù)后疼痛；劉金變等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在腹式全子宮切除術(shù)中應(yīng)用RSB 能獲得較好的鎮(zhèn)痛效果；羅瑤等[10]研究發(fā)現(xiàn)，RSB 可以減少開腹結(jié)直腸癌手術(shù)中阿片類藥物用量，從而減小阿片類導(dǎo)致的副作用，使患者術(shù)后提早下床運(yùn)動(dòng)，減輕術(shù)后深靜脈血栓和肺部感染的發(fā)生，促進(jìn)早期胃腸道功能的恢復(fù)。還有研究報(bào)道在小兒腹部切開手術(shù)中應(yīng)用RSB 能取得良好鎮(zhèn)痛效果[11～13]。

2013年歐洲麻醉醫(yī)生Blanco 等[14]在胸壁神經(jīng)阻滯Ⅰ和阻滯Ⅱ的工作基礎(chǔ)上提出超聲引導(dǎo)下SAPB。SAPB 能提供前側(cè)胸壁T2～9平面的鎮(zhèn)痛。前鋸肌在超聲下容易定位，相較于胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（TEA）和胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB），超聲引導(dǎo)下SAPB 更為安全簡便。目前已有研究證實(shí)SAPB 在乳腺癌患者乳腺切除術(shù)后疼痛綜合征的治療中效果確切[15]。莊凌云等[16]研究發(fā)現(xiàn)，SAPB 可以產(chǎn)生與椎旁類似的鎮(zhèn)痛效果，降低乳腺手術(shù)患者的術(shù)后VAS評(píng)分，減少術(shù)后阿片類藥物的用量，同時(shí)操作簡單、方便，易于實(shí)施和掌握。目前，SAPB 在上腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛方面應(yīng)用較少，可以作為臨床研究的一個(gè)方向。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)接受腹壁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果都較接受PCA 的更優(yōu)，而呼吸抑制、惡心嘔吐的發(fā)生率更低，這說明神經(jīng)阻滯能為LC 術(shù)后患者腹壁切口提供較為滿意的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)更少。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下實(shí)施RSB 和SAPB 解剖層次清楚，較其他阻滯方式操作難度更小、更容易掌握，且并發(fā)癥發(fā)生率低。而與單純應(yīng)用RSB 相比，SAPB 聯(lián)合RSB 阻滯對(duì)于劍突下及側(cè)腹壁切口的鎮(zhèn)痛覆蓋率更高，患者術(shù)后早期VAS評(píng)分更低，且Ramsay 評(píng)分高于接受PCA 的患者，證實(shí)其提供了質(zhì)量較高的鎮(zhèn)痛效果，保證患者術(shù)后早期活動(dòng)及快速恢復(fù)，從而提高了患者滿意度，在臨床上有較大的應(yīng)用前景。本研究將RSB 和SAPB 聯(lián)合應(yīng)用于LC患者，其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較PCA 和RSB 更優(yōu)，術(shù)后恢復(fù)快、滿意度提高，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)較大。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下SAPB 聯(lián)合RSB 可為LC 提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，患者容易接受，臨床醫(yī)生容易掌握，可加速患者康復(fù)，是一種值得推薦的麻醉鎮(zhèn)痛方式。