光照療法聯合保守氧療對ICU機械通氣患者譫妄的影響

吳春利，毛維，張巧婭，王璐，張露，文原，王艷萍，謝宇

譫妄是一種急性腦功能障礙，其特征為意識改變，集中注意力、維持注意力或轉移注意力的能力降低[1]。重癥監護病房(Intensive Care Unit，ICU)患者因環境和晝夜節律改變、藥物作用、酸中毒等原因，發生譫妄的風險更高[2-3]。研究顯示，ICU機械通氣患者譫妄發生率約為80%，與住院時間延長和病死率增高有關[4-6]。光照療法(Bright Light Therapy，BLT)是一種通過人工或自然光源，旨在促進患者晝夜節律正常化的非藥物干預策略，已逐步應用到ICU機械通氣患者譫妄的干預，并取得一定效果[7-8]。氧療通過提高患者碳酸氫鹽水平而改善譫妄發生[9]，研究顯示，保守氧療較常規氧療對降低ICU患者短期病死率及器官不良結局發生更具有積極效應[10]。目前，國外多采用光照療法對ICU患者譫妄進行干預，效果不一[5,7]。國內研究主要集中在譫妄評估工具、風險因素等方面[11-12]，尚未對ICU機械通氣患者譫妄的非藥物干預進行深入探究。有學者提出應針對譫妄的風險因素，采用多項聯合措施的非藥物干預策略，提升干預效果[13-15]。本研究聯合應用光照療法及保守氧療，旨在探索ICU機械通氣患者譫妄的非藥物干預策略，提升干預有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年12月至2019年11月，選取在我院ICU住院的患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②接受機械通氣(包含有創及無創)且持續時間≥72 h；③急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)≥8分(預測疾病嚴重程度高)[16]；④患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①入ICU時已昏迷或出現譫妄;②無法進行譫妄評估，如嚴重認知障礙及精神疾病等；③無法配合光照療法，如失明等；④不宜實施或無法配合保守氧療，如急性呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺疾病急性失代償等；⑤孕期、二次入ICU、姑息治療等無法配合研究者。納入患者360例，按照隨機數字表法分為對照1組、對照2組、觀察組各120例，研究過程中因轉院、放棄治療而出院等原因分別脫落7例、15例、12例，最終對照1組、對照2組、觀察組分別為113例、105例、108例。本研究已通過本院倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1干預方法 由2名重癥護理專家對呼吸ICU護士集中進行3次培訓，包括光照療法及保守氧療的實施注意事項。從患者入呼吸ICU后的次日開始，連續干預3 d。對照1組實施常規護理，在同一時間段給予光照強度為100 Lux的安慰光照，該強度對患者不產生效應[9]。對照2組在常規護理的基礎上實施光照療法。觀察組在常規護理的基礎上實施光照療法聯合保守氧療。光照療法：每日9：00～11：00，采用光照強度為10 000 Lux的LED治療燈(美國Theralite公司生產)進行光照，患者面部與光源距離1.40 m，取30～45°臥位，于光照治療開始及結束分別用數位式照度計(廣州市翔隆電子科技有限公司生產，型號：510-01)測量患者面部的光照強度[9]。保守氧療：氧療實施具體方案由主管醫生根據患者病情制定，護士負責實施氧療及監控患者氧療反應。氧療維持在最低吸入氧濃度百分比(Fraction of inspiration O2，FiO2)水平，使血氧飽和度(Percutaneous Oxygen Saturation，SpO2)維持在0.90～0.97[17]，其中氧流量通過呼吸機參數進行設置；設置SpO2警報上下限，SpO2>0.97，應每隔≤5分鐘至少降低FiO20.1，直至SpO2降至目標范圍內，SpO2<0.90，則立即返回達到目標SpO2的前一個FiO2[18]。干預期間觀察患者反應，若出現譫妄等不良反應，嚴格遵守ICU譫妄實踐指南對癥治療[19]。

1.2.2評價方法 ①譫妄發生率、持續時間及譫妄藥物干預情況。使用Richmond躁動-鎮靜量表(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)[20]評估患者，得分范圍為+4(攻擊行為)～-5(不可叫醒狀態)。在-4(深度鎮靜狀態)以上(若得分為-4或-5，根據患者情況，另擇時間評估)可進行重癥監護意識模糊評估(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)[21]評估，包括4個特征：a.精神狀態波動；b.注意力不集中；c.意識改變；d.思維混亂；當特征a和b與特征c或d同時出現時，即判定為譫妄。于患者入ICU次日開始每日6：00及18：00，由責任護士對患者進行譫妄評價，直至死亡、出ICU或入住ICU第14天。譫妄藥物干預為干預期間因出現譫妄而使用抗精神病藥物治療頻次，如氟哌啶醇、利培酮等。②譫妄相關不良結局。包括非計劃性拔管、ICU停留時間、ICU病死率、睡眠障礙。其中非計劃性拔管為患者出現譫妄而導致胃管、靜脈置管等管道非計劃性拔出。采用失眠嚴重指數量表(Insomnia Severity Index，ISI)[22]評估患者睡眠障礙，共7個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，賦值0(無)～4(極重度)分，總分28分，得分越高睡眠障礙越重。

1.2.3統計學方法 采用SPSS24.0軟件對數據進行雙人錄入，采用方差分析、Kruskal-WallisH秩和檢驗及χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1三組一般資料比較 見表1。

表1 三 組 一 般 資 料 比 較

2.2三組譫妄發生率、譫妄持續時間及譫妄藥物干預情況比較 見表2。

表2 三組譫妄發生率、持續時間及藥物干預情況比較

2.3三組譫妄相關不良結局及睡眠障礙得分比較 見表3。

表3 三組譫妄相關不良結局及睡眠障礙得分比較

3 討論

3.1光照療法聯合保守氧療可有效降低ICU患者譫妄發生率、持續時間 光照療法已逐步應用到臨床患者譫妄的干預，但多項研究顯示，采用單一的光照療法預防譫妄的效果尚不確切[10，19-20]。本研究結果顯示，對照1組、對照2組與觀察組譫妄發生率分別為26.66%、28.57%、16.67%，三組譫妄持續時間比較，差異有統計學意義(P<0.01)。分析其原因：一方面，ICU布局設計主要考慮最大限度提高患者可見性，雖窗戶為建設標準，但病房自然光照明水平普遍偏低，且夜間照明水平偏高，導致患者晝夜節律破壞，而晝夜節律紊亂是引起譫妄的潛在原因[19,23]。光是生物鐘最關鍵的外部調節因子，本研究在每日9：00～11：00采用光照強度為10 000 Lux的LED治療燈進行光照，白天在患者眼中產生足夠的晝夜有效輻照度水平，增加了到達視網膜的光線數量，刺激視網膜細胞，重置了晝夜節律。另一方面，常規氧療導致15%～50%患者出現高氧血癥，長期高氧可抑制白細胞產生細胞因子，并誘導肺泡巨噬細胞結構改變，抗菌活性顯著受損，導致肺組織病理改變，而肺損傷是譫妄發生的風險因素[24-25]。研究證實，保守氧療是可行、安全的，并與減少呼吸性器官功能障礙和更大程度降低乳酸水平有關[10]。本研究采用保守氧療，在保證患者氧氣供應的前提下，減少譫妄發生的風險。因此，觀察組譫妄發生率及持續時間低于及短于對照1組及對照2組。值得注意的是，本研究中，患者對10 000 Lux強度照射易出現配合度不佳的表現，如因直視光源導致眩光等眼睛不適從而要求終止照射，提示在干預時，應加強實施操作人員的專業培訓，對較為敏感的患者可佩戴輕薄眼罩，避免光照療法帶給患者的刺激及眼損傷。

3.2光照療法聯合保守氧療可有效改善ICU患者睡眠障礙 由于ICU環境中持續的光線、噪聲、護理活動和機械通氣等原因，ICU患者多存在不同程度的睡眠障礙，表現為睡眠碎片化、晝夜節律異常、輕度睡眠增加、慢波睡眠和快速眼動睡眠減少[23]，而睡眠障礙增加譫妄發生風險。本研究結果顯示，觀察組與對照2組、對照1組睡眠障礙評分比較，差異有統計學意義(均P<0.01)，與有關研究結果[14]一致。可能原因為下丘腦視交叉上核調節晝夜節律主要通過光線中的藍光刺激感光細胞，藍光降低下丘腦視交叉上核活性并觸發褪黑激素釋放增加[7]，且褪黑素增加與重癥患者失眠發生有關，而光為褪黑激素水平的有效抑制劑[19]，本研究通過強光療法改善褪黑激素水平，從而改善睡眠。

4 小結

光照療法聯合保守氧療可減少ICU機械通氣患者譫妄發生、縮短譫妄持續時間并改善睡眠障礙。后期可延長干預周期，以改善非計劃性拔管、ICU停留時間；采取多種措施，如針對認知障礙(重新定向、認知刺激、音樂刺激、時鐘使用)，鎮靜/睡眠障礙(減少鎮靜、將光線和噪聲降至最低)等制定干預措施預防ICU機械通氣患者譫妄。