維持性血液透析患者認知功能障礙與衰弱的相關性

陳管潔,張海林,尹麗霞,杜曉菊,周起帆,張慧嬪

維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病主要的治療方式之一[1]。由于電解質代謝紊亂、腦內毒性物質的蓄積及多種并發癥等原因，MHD患者常存在不同程度的認知功能下降，其認知功能障礙患病率是普通人群的2倍[2]，嚴重影響患者的生活質量，增加死亡風險[3-4]。衰弱是指個體多系統調節異常和生理儲備能力下降而導致機體抗應激能力減弱，對不良結局易感性增加的一組臨床綜合征[5]。衰弱在MHD患者中也較為常見。有研究表明，在老年人、非MHD患者中衰弱與認知功能障礙密切相關，可以預測認知功能下降[6-7]。本研究調查MHD患者認知功能及衰弱現狀，并探討認知功能障礙與衰弱及其表型的關系，旨在為進一步完善MHD患者認知功能障礙的防治提供依據。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，于2020年5～9月選取連云港市2所三級甲等醫院、1所二級甲等醫院的467例MHD患者作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；透析時間≥3個月；意識清楚，精神、智力正常，無溝通障礙。排除標準：伴有嚴重腦血管疾病后遺癥；存在運動功能障礙或麻痹；合并急性感染，活動性惡性腫瘤等。入選患者均知情同意，自愿參與本研究。本研究獲得研究者所在單位倫理委員會批準(倫理審查號為：LW-20200511001)。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料問卷 由研究組成員自行設計。①人口學特征資料：年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、人均月收入、醫療付費方式；②疾病相關資料：透析時間、原發病、并存疾病(高血壓、糖尿病、心臟疾病、腦血管疾病)；③生化指標：血紅蛋白、血清白蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素。

1.2.1.2簡易精神狀態檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[8-9]共19個條目，測試內容涵蓋時間及地點定向力、即刻記憶能力、注意力和計算力、短時記憶能力、語言及視空間結構能力，共計30分，評分越低，認知功能越差。根據文化程度確定認知功能障礙的界值：文盲組≤17分，小學組≤20分，中學以上組≤24分。該量表的聯合檢查信度為0.99，重測信度為0.91[9]。

1.2.1.3衰弱表型(Frailty Phenotype，FP) 由Fried等[10]于2001年在衰弱循環的理論基礎上提出，廣泛應用于MHD患者的衰弱評估，具有良好的預測效度[11]。衰弱表型包括體質量下降、疲乏、握力低、步速減慢、身體活動量低5項表型，符合1項衰弱表型計1分，總分0～5分，0分為非衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。本研究采用中國臺灣版的衰弱表型測評方法[12]，通過國際體力活動短問卷[13]來評估患者的身體活動量。握力低的界值根據患者性別和BMI進行劃分(男性：BMI≤24.0，握力≤29 kg；BMI為24.1～26.0，握力≤30 kg；BMI為26.1～28.0，握力≤30 kg；BMI>28.0，握力≤32 kg。女性：BMI≤23.0，握力≤17 kg；BMI為23.1～26.0，握力≤17.3 kg；BMI為26.1～29.0，握力≤18 kg；BMI>29.0，握力≤21 kg)。步速減慢的界值根據患者性別和身高進行劃分(男性：身高≤173 cm，步行5 m用時≥7 s；身高>173 cm，用時≥6 s。女性：身高≤159 cm，用時≥7 s；身高>159 cm，用時≥6 s)。

1.2.2資料收集方法 由經過統一培訓的2名研究者到每所醫院進行現場測評，在開始透析前使用統一指導語向調查對象講解本研究的目的和意義，征得其知情同意后發放問卷。對閱讀調查問卷有困難者，由研究者逐項口述問題向其解釋，并助其填寫。當場回收問卷并檢查，如有遺漏項，當場補齊。一般資料中的疾病相關資料由研究者查閱病歷填寫。簡易精神狀態檢查量表評估由研究者對調查對象逐項現場提問填寫。于透析前安靜環境中進行握力(研究者根據患者的手掌大小調節電子握力計，患者直立，肢體自然下垂，使用優勢手握3次取平均值)和步速(取2次平地行走5 m所用時間的平均值)的測量。于透析前采血檢測患者的血紅蛋白、血清白蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素。共發放問卷480份，回收有效問卷467份，有效回收率為97.3%。

2 結果

2.1MHD患者的一般資料 467例MHD患者中，男291例，女176例；年齡22～86歲，中位年齡54歲；透析時間3～260個月，中位透析時間35個月；原發病：高血壓腎病132例，糖尿病腎病126例，慢性腎小球腎炎115例，其他94例。

2.2MHD患者認知功能障礙及衰弱狀況 467例MHD患者中，認知功能障礙134例(28.7%)，認知功能正常333例(71.3%)。衰弱患者166例(35.5%)，衰弱前期113例(24.2%)，非衰弱患者188例(40.3%)。衰弱表型發生率由高到低依次為：身體活動量低39.6%(185例)、疲乏38.8%(181例)、步速減慢38.5%(180例)、握力低38.3%(179例)、體質量下降15.2%(71例)。認知功能障礙組衰弱發生率為79.1%(106/134)，認知功能正常組為18.0%(60/333)。

2.3MHD患者認知功能障礙的單因素分析

2.3.1一般資料對MHD患者認知功能的影響 以認知功能作為因變量，將人口學特征資料、疾病相關資料及生理生化指標作為自變量進行單因素分析，有統計學意義的結果見表1、表2。

表1 不同類別MHD患者認知功能障礙發生率比較 例(%)

2.3.2衰弱及其表型對MHD患者認知功能的影響 見表3。

表3 衰弱及其表型對MHD患者認知功能的影響 例(%)

2.4MHD患者認知功能障礙的多因素分析 以認知功能為因變量，將單因素分析中具有統計學意義的變量和衰弱各表型作為自變量，進行Logistic回歸分析。變量納入方程水準為0.05，剔除水準為0.10。結果見表4。

表4 MHD患者認知功能障礙的回歸分析

3 討論

3.1MHD患者認知功能易受損 由于篩查工具、研究人群及地區的差異，MHD患者認知功能障礙的患病率不盡相同。San等[14]一項系統綜述報告MHD患者認知功能障礙的發生率為8.3%～51.0%，納入的大部分研究采用MMSE量表進行評估。van Zwieten等[3]采用成套神經心理學評估量表對意大利多個透析中心676例MHD患者進行評估發現，79.4%的患者存在認知功能障礙。我國學者田茹等[15]利用蒙特利爾認知評估量表對103例MHD患者進行篩查發現，認知功能障礙發生率為67.9%。本研究中患者認知功能障礙發生率為28.7%。本研究納入的人群年齡相對年輕(中位年齡為54歲)，排除了無法溝通的患者，且選用的MMSE量表條目也較為簡單，因而MHD患者認知功能障礙的患病率可能低于實際。鑒于MHD患者認知功能障礙的發生率較高，且威脅患者的健康結局，醫護人員要及早識別并積極采取個性化干預措施,以改善MHD患者的認知功能障礙。

3.2MHD患者衰弱發生率較高 本研究結果顯示，衰弱發生率為35.5%，與Zhao等[16]一項系統綜述報告的MHD患者衰弱的平均發生率(34.3%)相近，高于我國社區高齡老年人(29.4%)[17]，提示MHD患者衰弱現狀不容樂觀。隨著治療周期的延長，MHD患者處于長期微炎癥狀態，存在骨礦物質代謝異常、貧血、營養不良等癥狀，易出現肌肉質量和力量下降[18]，因而，衰弱的風險高于普通人群。衰弱表型中，身體活動量低、疲乏、步速減慢和握力低的發生率均較高，與Van Pilsum等[19]研究結果相符。衰弱患者發生不良結局(如住院、跌倒、骨折、死亡等)的風險增加[16]，因此，醫護人員要高度重視對MHD患者衰弱的評估并給予有效干預，以預防或減輕衰弱對患者健康預期壽命造成的威脅。

3.3高齡、文化程度低、并存糖尿病是MHD患者認知功能障礙的危險因素 本研究結果顯示，高齡、文化程度低、并存糖尿病是MHD患者認知功能障礙的獨立危險因素。Pei等[20]研究也發現，高齡與MHD患者的認知功能障礙相關，隨著年齡的增長，腦內細胞逐步老化，腦供血改變以及機體功能衰退導致患者的注意力、記憶力、執行能力等下降，從而導致認知功能衰退。本研究結果提示，文化程度高的患者呈現出更好的認知功能狀態(P<0.01)。其可能原因為文化程度低的患者腦力活動少，缺少知識刺激，大腦提早退化；另一方面，文化程度低的患者健康意識薄弱，健康與疾病相關知識儲備缺乏，治療依從性不高。本研究發現，并存糖尿病的患者與未并存糖尿病的患者相比，認知功能障礙的風險增加(OR=2.940)，這與Cui等[22]研究結果相似。糖尿病對認知功能的影響可能涉及的機制為慢性腦缺血、淀粉樣蛋白質沉積和晚期血糖毒性產物的蓄積，致使腦內血管病變，神經功能受損，從而誘發認知功能障礙[23]。醫護人員要密切關注高齡、文化程度低及并存糖尿病患者的認知功能，加強疾病管理，根據患者個人情況進行合理的降糖治療，盡可能選擇不經腎臟排泄的降糖藥物，最好采用胰島素治療[24]。

3.4衰弱及其表型與MHD患者認知功能障礙有關 在老年人群中，衰弱與認知功能障礙密切相關，可能與兩者共同的危險因素有關，如高齡、受教育程度低、抑郁等。此外，兩者還擁有共同的發生機制，如基因遺傳、慢性炎癥、營養不良、線粒體功能障礙、氧化應激、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙、內分泌失調、能量代謝失衡等[25]。而在MHD患者這一特殊的人群中，有關衰弱對認知功能的影響關注較少。McAdams-Demarco等[26]對MHD患者的一項前瞻性研究發現，在調整性別、年齡、種族、文化程度等混雜因素后，與基線時非衰弱的個體相比，衰弱個體的認知功能受損。Gopinathan等[27]對老年MHD患者的一項橫斷面研究發現，患者的認知功能障礙與衰弱密切相關。但2項研究都未探討具體的衰弱各表型對MHD患者認知功能的影響。本研究發現，握力低、步速減慢的MHD患者易出現認知功能下降(P<0.05，P<0.01)，與Fougère等[28]對老年人群中的研究結果類似。握力的測量需要熟練的手部動作及正確的著力點，在一定程度上反映了患者的執行功能；行走需要步態穩定和姿勢維持，在一定程度上反映了患者的執行功能、注意力及視空間能力，兩者均對患者的認知功能下降具有早期的預測作用[29]。由于酸堿平衡紊亂、微炎癥狀態及胰島素抵抗等致蛋白質分解代謝增強；鈣磷代謝紊亂及飲食限制等致蛋白質合成減少；患者體力活動長期處于低水平等因素進一步導致肌肉質量受損及力量下降，因此，MHD患者更易出現握力低及步速減慢[30]。提示醫護人員應該重視對MHD患者衰弱的評估及其對認知功能的影響，特別要關注握力下降及步速減慢的患者的認知功能狀態。值得關注的是，衰弱是動態可逆的，早期有效的干預可以延緩甚至逆轉MHD患者的衰弱狀態。醫護人員特別要注重四肢力量的訓練，或可進一步改善患者的認知功能，指導患者運動鍛煉是增強肌肉力量和質量的有效途徑。研究發現，有氧運動聯合抗阻運動及靈活性運動在有效改善衰弱的同時還提高了患者的認知功能[31]。因而，早期識別和關注衰弱的MHD患者，指導患者進行多類型、個性化的運動訓練，可有效改善患者的認知功能。

綜上所述，MHD患者認知功能易受損，衰弱發生率高，衰弱與認知功能障礙相關，應特別關注握力及行走速度下降的MHD患者的認知功能。患者面臨長期的透析治療，健全的認知功能對MHD患者至關重要。本研究提示可從衰弱的角度及早甄別認知功能下降的患者，并積極采取措施以預防其進一步惡化，改善MHD患者的生活質量及預后。