兒科三角評估法在輸液室患兒病情觀察中的應用

安博,陳雪紅,冼敏霞,周穎瑜,梁婉琪,陳彩俊

靜脈輸液作為一種臨床常用的治療途徑,在患者搶救和疾病治療中發揮著重要作用。靜脈輸液安全問題一直以來是護理人員關注的焦點。兒科輸液室因輸液患兒多，加上患兒病情變化快、不能及時表達感受或不能及時感知不舒適，給兒童輸液質量與安全帶來了巨大挑戰[1-7]。如何高效識別出潛在的或者已經病情變化的患兒，并及時干預防止病情惡化,提高輸液安全、降低醫療成本是值得研究的臨床問題。兒科三角評估法(The Pediatric Assessment Triangle,PAT)[8]是由美國兒科學會提出的一種兒童病情快速評估方法，我院兒科輸液中心于2017年引進此評估方法并應用于輸液患兒的病情觀察，效果良好，介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所三級甲等婦幼專科醫院，兒科輸液室近5年平均每天輸液量約300例次。現有護理人員41人，男9人，女32人；年齡23～45歲，平均28.8歲。學歷：本科29人，大專12人。職稱：主任護師1人，副主任護師3人，主管護師9人，護師19人，護士9人。護理崗位分為分診崗、穿刺崗、巡視崗、配藥崗、留觀崗、霧化崗6個崗位。

1.2方法

1.2.1實施方法

1.2.1.1人員培訓 由美國心臟協會授予的兒童高級生命支持培訓導師1名，護理教學總帶教(本科，副主任護師)1名及急診專科護士(本科，副主任護師)2名組成導師團。首先對科室護理人員正確使用PAT的相關基本知識和技能進行分組培訓和考核，培訓內容有兒童生長發育特點、相關疾病生理或病理知識、重癥狀態、緊急處理方法等；其次對PAT快速評估工具的應用進行理論培訓和實操考核，人人過關。工作3年內人員每個季度考核1次，3年以上半年考核1次，保證學習效果。要求護理人員在日常工作中注意典型案例的收集。征得患兒家長同意后，注意對過敏性休克或嚴重的皮膚過敏反應、呼吸衰竭、酸堿平衡失調、休克、意識障礙等表現患兒留取圖片、視頻等，建立影像學個案庫。同時各位護士負責的重癥肺炎、氣胸、喉梗阻、腹瀉脫水、血液系統疾病或染色體異常、遺傳代謝病等特殊診斷患兒要進行結局和后期診療護理過程追蹤，并將全過程整理完整保存到護士本人的護理個案庫中，在晨會分享或用于PAT工具使用的演練培訓案例。

1.2.1.2評估方法

1.2.1.2.1明確崗位職責 在分診崗、穿刺崗、巡視崗崗位職責中明確規定病情觀察是必須履行的職責。并明確分診班每小時巡視患兒1次；穿刺崗在穿刺前、中、后要觀察患兒病情；巡視班每小時2次巡視記錄，患兒離開輸液中心時評估1次。每個崗位每位接觸患兒的護士都負責觀察病情，發現異常及時處理和記錄。

1.2.1.2.2明確病情巡視觀察內容 PAT包括外觀、皮膚顏色和呼吸3方面的評估[2]。PAT的每個組成部分可以單獨評估，也可以組合使用。①外觀。外觀是指患兒表現出與年齡相符的動作和反應。外觀是PAT最重要的組成部分，它反映通氣、氧合、腦灌注、體內穩態和中樞神經系統功能，以音調、互動性、安慰性、眼神、言語或哭泣為重要的線索，如嬰兒的尖叫、異常興奮和煩躁、異常安靜可能會與腦部感染和顱內壓升高相關；與家屬的互動與以往不同也可以代表意識的改變，這些都是需要進一步評估或者立即干預的提示。患兒睡眠狀態意識比較難評估，尤其是嬰兒，因此在有疑問和離室前應叫醒，在清醒狀態下評估。②皮膚顏色。觀察皮膚顏色是否出現蒼白、發紺或者有花紋，每種顏色代表的疾病生理狀態不同，根據不同顏色對患兒進行病情判定。蒼白表明血流量不足；花紋表明患兒存在失代償反應；發紺表明患兒病情嚴重(排除原發發紺型心臟病或末端染色等)。③呼吸狀態。指不用聽診器就能聽到呼吸有明顯的雜音，如喘息、痰音、鼾聲等；可看見的吸氣或呼氣困難；呼吸頻率增加、減慢或節律不齊。以上3個維度任何一個不穩定的患兒即標記為不穩定組，正常的為穩定組。

1.2.1.2.3評估結果處理 評價為不穩定需要緊急搶救的患兒，護士立即給予緊急干預措施，通知醫生，轉入搶救室進一步處理；可耐受等待的不穩定患兒則立即通知醫生到場進一步評估，同時對不穩定患兒做進一步系統評估觀察。醫生評估后患兒一般會分為現場給予處理措施后觀察處理效果、繼續門診觀察病情、轉入留觀室、入住普通住院病區、入住ICU、轉入搶救室幾種轉歸。護士根據患兒轉歸做相應標識及護理措施，并做好交接班和記錄，便于病情追蹤。

1.2.1.2.4評估結果登記 將觀察及處理結果使用PDA快速勾選記錄在醫惠輸液系統中，與個人績效考評掛鉤，以督促其執行率。護士在記錄時可勾選和手動輸入陽性體征，有一項不穩定勾選“不穩定”選項，均為正常勾選“穩定”選項。以上結果可在醫惠輸液系統后臺查閱，也可以通過醫院信息集成平臺內患者360視窗調取，由輸液小組專管人和績效負責人進行月、季度分析。

1.2.2評價方法 選擇2019年3月至2020年3月在本中心輸液患兒，在醫院信息集成平臺隨機抽取記錄為穩定和不穩定者各500例。納入標準：年齡1個月至6歲的呼吸系統疾病、消化系統疾病患兒。排除標準：沒有進行血常規檢測、一般資料不全者。記錄兩組性別、年齡及病情變化需要干預時或者病情變化8 h內末梢血測得C-反應蛋白和白細胞計數、搶救室滯留時間、是否住院、是否入住ICU。

2 結果

2.1穩定組與不穩定組一般資料比較 見表1。

表1 穩定組與不穩定組一般資料比較

2.2穩定組與不穩定組相關指標比較 見表2。

表2 穩定組與不穩定組相關指標比較

3 討論

研究表明,多數病例在病情急劇惡化、心跳呼吸驟停發生前6～8 h已出現臨床可察覺的生理指標變化，如氣促、心動過速、精神行為改變等[9]。這與PAT評估維度相吻合，其反映了患兒的整體生理狀態，或者說反映了患兒的氧合、通氣、灌注和腦功能的一般狀態，反映疾病或損傷的嚴重程度。研究表明，呼吸窘迫時外觀、呼吸、循環3個維度可表現為穩定；呼吸衰竭時外觀和呼吸功維度均不穩定，皮膚循環維度可穩定；休克時外觀維度可穩定或不穩定、皮膚循環維度不穩定、呼吸維度可穩定；中樞神經系統紊亂/代謝紊亂時外觀維度不穩定、呼吸和皮膚循環維度可穩定；心肺衰竭時外觀、呼吸、循環維度均不穩定[10-14]。因此其對患兒的臨床狀況有很高的預測性，可以作為臨床惡化或高危患兒的客觀預警，并且不用依靠相關的醫療器械等，可在短時間內完成評估。

以上評估和判斷準確程度依賴于護士對兒童生長發育特點和規律的掌握，對危重患兒的系統化評估技能及急救技能的掌握，對患兒異常表現的熟悉程度。本科室對相關知識的培訓以及日常案例收集教學法的應用，保證了護士評估技術準確度并有效縮短了PAT理論到實踐應用的轉化時間。

炎癥性疾病是兒科門診的常見疾病之一，炎癥是指具有血管系統的活體組織對損傷因子所發生的防御反應，其最重要的功能是將炎癥細胞運送到炎癥病灶。引起炎癥的因素較多，且細菌引發的炎癥嚴重時患兒可出現膿毒癥、多器官功能衰竭甚至危及生命。目前臨床常用的炎癥標記物包括體溫、白細胞計數、C-反應蛋白、降鈣素原、白介素-6等。尤其是末梢血WBC計數和C-反應蛋白,因為采集方便和價格易于接受，是臨床門診患兒常用指標。本研究對WBC和C-反應蛋白2項常規采集指標進行比較，結果表明，與穩定組相比，不穩定組可能有更嚴重的炎癥反應，細胞因子級聯反應也更迅速。不穩定組中代表患兒病情嚴重程度的搶救室滯留時間、住院率、入住ICU率、白細胞計數、C-反應蛋白與穩定組比較，差異有統計學意義(均P<0.01)。由此推斷PAT對于患兒的病情嚴重程度的預測具有一定的參考價值，即當患兒出現PAT任一維度不穩定時可以預測患兒病情較重，需要即時、較多醫療資源進行干預，以防止患兒病情進一步惡化。

4 小結

患兒病情強調動態評估，所以每個班次、每次與患兒的接觸都需應用PAT進行評估，實現可及時識別出患兒出現的病情變化。而給予早期干預可避免病情惡化，減少患兒入住ICU率及住院成本、提高輸液室安全。本研究的局限性在于僅進行了單中心研究，遺傳代謝性疾病和先天性疾病、外科疾病患兒因病例數不足而未納入數據分析，以后將開展多中心、多病種研究，以完善其在輸液室病情觀察中的應用價值探討。