PICC與輸液港留置全程總成本的核算及比較研究

王凱蓉，周英鳳，張曉菊，陸箴琦，王麗英，薛嵋

經外周靜脈穿刺中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC)和植入式靜脈輸液港(Implantable Venous Access Port, PORT)由于導管末端位于中心靜脈內，具有留置時間長、可避免刺激性液體等對外周血管的損傷及藥物外滲等優點，已成為最常用的中長期靜脈輸液通路，廣泛應用于腫瘤、重癥、中長期靜脈輸液等臨床治療中[1-3]。隨著兩種技術在臨床的普及，已有大量研究比較兩者的安全性和有效性[2,4]。但從衛生技術評估的角度，決策者和管理者在選擇最佳導管時，不僅要考慮兩種技術的安全性和有效性，也需評價其經濟性[5]。從醫院和患者角度，兩種技術的成本也是影響最佳導管選擇的重要因素[6]。但一項2020年的范疇綜述指出，目前關于PICC和PORT成本核算及比較的研究大多僅關注其置管或維護的單項成本[7]，在成本核算內容上缺乏整體性，僅少量研究測算了從置管、維護到拔管留置全程的總成本[8-10]，但由于對成本界定的不一致等，導致這些研究的結論存在很大的差異。因此，本研究旨在核算和比較PICC和PORT兩種中心靜脈輸液技術從置管、維護到拔管留置全程的總成本，為決策者和實踐者選擇合適的中長期靜脈輸液技術提供經濟學證據。

1 對象與方法

1.1對象 采用橫斷面調查測算兩種靜脈輸液技術的單項操作成本，于2019年1～5月在復旦大學附屬腫瘤醫院的血管通路門診及介入科，納入與PICC和PORT置管、維護及拔管相關的、不同職稱的醫護人員作為研究對象。納入標準：①已獲得執業證書；②具備相應操作的資質，即PICC置管護士需經過上海市護理學會的培訓與考核，并且獲得PICC置管師證書；PICC維護及拔管護士需經該院的培訓、考核后獲得該院PICC維護準入證；PORT置管及拔管者(醫生)，需經過靜脈輸液港專業知識與技能培訓，并具有2年及以上相關經驗；PORT維護者(護士)需通過該院培訓和考核；③在職在崗。樣本量依據既往研究[11]，每項成本核算項目的樣本量一般不少于20例次，因此，本研究每個操作項目各選取30例進行測量，根據有資質實施各項操作護理人員的職稱種類，每個項目每種職稱所需測操作次數為(30÷職稱種類)次。采用回顧性隊列研究測算兩種靜脈輸液技術的計價收費材料成本和并發癥處理成本，研究對象納入該院采用PICC或PORT進行靜脈輸液且置管、每次維護及拔管均在該院進行的患者，其中PICC組納入2016年1月至2019年10月拔除導管的患者757例，PORT組納入該院所有已拔除導管(即于2013年1月至2019年10月)的患者293例。納入標準：①首次置入PICC或PORT進行靜脈輸液治療；②年齡≥18歲；③置管、維護及拔管均在該院實施；④PICC或PORT留置時間≥3個月；⑤除處理并發癥所需外，每次維護均使用同一種貼膜和思樂扣。排除標準：①置管、每次維護及拔管資料不全者；②有PICC置入禁忌證，只能留置PORT，如雙側乳腺癌根治術后患者。此外，由于導管留置時間會影響兩種技術的成本和效果，既往研究又指出導管留置6個月、12個月是兩種技術成本發生轉折的時間點[8,12]，因此，本研究根據導管留置時間，將所有符合納入、排除標準的患者分為4個亞組，即總留置時間組、留置3～個月組、留置6～個月組和留置9～12個月組。

1.2方法

1.2.1成本核算方法

1.2.1.1單項操作成本測算 首先，采用項目成本階梯分攤法[13]，從衛生服務提供者的角度，測算PICC和PORT置管、維護及拔管的單項操作成本。操作成本是指某項醫療護理服務操作的資源消耗，用于衡量某項操作中無法單獨計價收費的成本之和，是制定醫療護理操作收費價格的依據[14]。單項操作成本由直接成本(包括人力成本、材料成本及設備折舊費)與間接成本(包括作業費、行政管理費及教學研究費)之和構成。直接成本通過橫斷面調查獲得，間接成本根據測算公式以分攤的形式計算獲得。①人力成本(A)=(月平均工資/每月工時)×每次操作耗用時間(h)。②設備折舊費(B)=(月設備折舊金額/月使用時間)×每次使用時間(h)，月設備折舊金額=(取得成本/預計使用年限)/12，其中取得成本需在500元以上。③材料成本(C)=材料含稅單價×用量，其中材料指未單獨計價收費的衛生材料。④作業費(D)=(人力費+設備折舊費+材料費)/(1-G)×G，其中G為分攤系數，一級、二級、三級公立醫院的分攤系數分別是15%、20%、25%，本研究場所為25%。⑤行政管理費(E)=(人力費+設備折舊費+材料費+作業費)×5%，其中5%為分攤系數，一級、二級、三級公立醫院的分攤系數分別是3%、4%、5%，本研究取5%。⑥教學研究費(F)=(人力費+設備折舊費+材料費+作業費)×5%，其中5%為分攤系數，一級、二級、三級公立醫院的分攤系數分別是3%、4%、5%，本研究取5%。⑦操作成本總計=A+B+C+D+E+F。

1.2.1.2從置管到拔管全程的總成本核算 總成本由置管成本、維護成本、拔管成本和并發癥處理成本構成，其中，操作成本通過橫斷面調查進行測算，計價收費的材料成本和并發癥處理成本通過回顧性隊列研究收集。總成本的核算公式：①留置全程總成本=置管成本+單次維護成本×維護次數+拔管成本+并發癥處理成本。②置管成本=置管操作成本+置管計價收費的材料成本。③單次維護成本=維護操作成本+維護計價收費的材料成本。④拔管成本=拔管操作成本+拔管計價收費的材料成本。⑤并發癥處理成本=并發癥1處理成本+……+并發癥n處理成本。并發癥類型包括原發性導管異位、皮膚反應、靜脈炎、局部感染、導管相關性血流感染、導管相關性血栓、血腫、導管堵塞、繼發性導管異位、導管脫出等。根據相應收費來計算并發癥處理成本，具體包括掛號費、實驗室檢查費、影像學檢查費、藥物費、材料費和治療費等。PICC和PORT置管、維護和拔管的計價收費材料包含：①PICC置管計價收費的材料包括外周插管中心靜脈導管、超聲血管導引穿刺套件、預充式沖管注射器和肝素帽，PORT包括植入式靜脈輸液港、鹽酸利多卡因、可吸收性縫線和透明敷料；②PICC維護計價收費的材料包括預充式沖管注射器、肝素帽、透明敷料和思樂扣，PORT包括預充式沖管注射器、蝶翼針、肝素鈉注射液和氯化鈉注射液；③PICC拔管無計價收費的材料，PORT包括鹽酸利多卡因、可吸收性縫線和透明敷料。

1.2.1.3成本貼現 由于本研究采取回顧性隊列研究進行總成本測算，且回顧病例時間超過1年，故需對各項成本進行貼現。既往研究常采用的貼現率為3%～5%[15]，故本研究采用5%的成本貼現率，將各項成本全部統一到2019年以人民幣形式進行計算。

1.2.2操作方法(暴露方案) 根據該醫院的標準操作流程，PICC組操作方法：①置管。由PICC專科護士在血管通路門診治療室進行置管，在B超引導下采用改良賽丁格穿刺法進行穿刺置入，置管結束后通過胸片的方式確定導管尖端的位置，導管均為美國巴德公司的單腔耐高壓型聚氨酯PICC。②維護。由PICC專科護士在血管通路門診或病房進行維護，均采用生理鹽水進行沖管和封管，輸液接頭均為肝素帽，并使用思樂扣進行固定，標準維護頻率為每7天1次。③拔管。由PICC專科護士在血管通路門診或病房進行拔管，拔管后覆蓋醫用凡士林敷料后貼創口敷貼。PORT組：①置管。由介入科醫生在護士的輔助下于介入手術室進行置管，采用B超引導下的改良賽丁格穿刺法，經皮穿刺植入PORT，通過數字減影血管造影實時定位導管尖端的位置，導管均為美國巴德公司的單腔耐高壓型聚氨酯胸壁PORT。②維護。由PICC專科護士在門診或病房進行維護，用生理鹽水進行沖管，用100 U/mL肝素進行封管，患者使用的蝶翼針均為巴德蝶翼針，標準維護頻率為每28天1次。③拔管。由介入科醫生在護士的輔助下于介入手術室進行PORT拆除拔管，拔管后覆蓋紗布并置美舒貼膜。

1.2.3資料收集及質量控制

1.2.3.1資料收集 在橫斷面調查中，以該院PICC和PORT置管、維護及拔管的標準操作流程為依據，首先在血管通路門診和介入科，調查員采用電子秒表測量不同職稱操作者進行各項操作的操作時間，操作時間包括操作前評估及準備(評估患者、知情同意、核對醫囑、物品準備、體位擺放、消毒和鋪無菌巾等)、操作過程、操作后管理(撤無菌巾、整理用物、健康教育及書寫記錄等)。其次，在醫院人事處收集實施各項操作的不同職稱醫護人員2019年月平均工資。第三，在血管通路門診和介入科，收集在各項操作中使用到的需折舊設備的名稱、取得成本、預計使用年限和月使用時間，并由調查員采用電子秒表測量每例患者使用該設備的時間。第四，通過醫院物資管理系統，收集在各項操作中未單獨計價收費材料的名稱、單價及數目。在回顧性隊列研究中，通過該院血管通路信息化系統和收費系統，收集PICC和PORT組患者的一般資料(如姓名、年齡、性別、病歷號、疾病診斷名稱等)、導管相關資料(如置管及拔管日期、留置時間、維護次數等)、置管、維護和拔管中計價收費的材料成本(材料名稱、單價和數量)、并發癥相關資料(如并發癥名稱、發生日期、處理措施、收費項目的名稱、單價和數量等)。

1.2.3.2質量控制 ①通過文獻檢索和咨詢復旦大學經濟學評價領域的副教授，確保成本核算方法學的科學性。②資料收集前，調查員熟悉了相關部門的工作，并由臨床醫務人員提供所需信息系統的內容和使用方式、臨床專業知識的支持。③橫斷面調查中，由同一調查員使用同一個秒表進行時間的測量，每次使用前都檢查秒表功能。④回顧性隊列研究中，由該院信息科工作人員從血管通路信息化系統和收費系統中導出相關結構化信息，以保證數據的準確性。⑤資料由雙人平行錄入和核對，并設定數據界值，以確保資料的準確。資料錄入完成后再隨機抽取5%的原始資料，檢查錄入的質量和糾正錯誤。

1.2.4統計學方法 采用SPSS24.0和R3.2.0及其插件進行統計分析。①計量資料采用t檢驗及Wilcoxon秩和檢驗進行組間比較。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。②傾向性評分匹配法(Propensity Score Matching, PSM)是通過傾向得分值將處理組對象和對照組中處理特征類似的對象相匹配，從而均衡組間的基線及混雜因素，達到“事后隨機化”的統計處理方法[16]。本研究采用PSM對回顧性隊列研究中PICC組和PORT組的患者，按照4個導管留置時間(總留置時間、留置3～個月、留置6～個月、留置9～12個月)分別進行匹配，從而均衡各亞組PICC和PORT組間的基線。采用PSM中的最鄰近匹配法，對各亞組中PICC組和PORT組的年齡、性別、診斷進行1∶1或1∶2匹配，卡鉗值取0.1。

2 結果

2.1研究對象的一般資料 回顧性隊列研究共納入1 050例患者(PICC 757例，PORT 293例)，匹配后總留置時間段、留置3～個月和留置6～9個月分別納入504例(PICC和PORT各252例)、276例(PICC和PORT各138例)和106例(PICC 45例，PORT 61例)患者，總留置時間段PICC和PORT患者匹配前后的一般資料比較見表1。在上述三個亞組中，匹配前PICC和PORT組在年齡和診斷方面差異有統計學意義(均P<0.05)，匹配后PICC和PORT在年齡、性別和診斷方面差異無統計學意義(均P>0.05)。在留置9～12月的亞組中，PICC和PORT的樣本量分別為9例和26例，由于PICC組樣本量過小，無法進行匹配。

表1 總留置時間段PICC和PORT匹配前后的一般資料比較

2.2單項操作成本核算結果 根據項目成本階梯分攤法公式，核算得PICC置管、維護及拔管的各單項操作成本及其成本構成，見表2。

表2 PICC和PORT置管、維護和拔管的單項操作成本(n=30) 元，

2.3總成本核算結果 兩種技術的總成本及其構成比較，見表3。

表3 PICC和PORT總成本及其構成比較 元，

3 討論

3.1導管留置時間≤12個月時，PICC的總成本顯著低于PORT 本研究從醫療服務提供者角度，開展了PICC和PORT技術從置管到拔管全程的總成本核算，并按導管留置時間進行了分層分析。結果顯示，在各個留置時間亞組中，PICC的總成本顯著低于PORT(均P<0.01)。因此，當導管留置時間≤12個月時，從衛生資源投入的角度，在達到相似留置時間時，應優先推薦PICC作為中長期靜脈輸液的血管通路裝置。這與2017年國內一項研究[8]得出的結論一致，該研究與本研究有著相近的成本構成、暴露方案及醫療服務價格，并且各留置時間分層中兩種技術的人均總成本也與本研究結果相近。此外，意大利一項研究[12]雖然與本研究成本構成和醫療體系不同，但也得出了導管留置時間≤12個月時PICC的總成本低于PORT的結論。但是，本研究與另外兩項來自澳大利亞和瑞典的研究的結論卻不一致，其中，Patel等[9]的研究指出兩種技術的每日人均總成本無統計學差異，而Taxbro等[10]的研究指出PICC的每日人均總成本高于PORT，這與不同研究在醫療衛生系統、干預方案、醫療服務、材料價格及成本構成等方面存在差異有關。因此，對PICC和PORT兩種中心靜脈輸液技術進行成本核算時，應當考慮到不同國家服務服務系統和醫療耗材價格等因素對成本的影響，從而為選擇合適的輸液技術提供決策依據。

3.2較高的置管和拔管成本是導致PORT總成本高于PICC的主要原因 本研究中兩種技術留置全程的總成本由置管、維護、拔管和并發癥處理成本構成。研究結果顯示，在維護成本中，PORT除總留置時間組外在各亞組中無差異于PICC(均P>0.05)，盡管PORT的單次維護成本和維護過程中所需計價收費材料成本比PICC高，但PORT(每28天維護1次)的維護頻次低于PICC(每7天維護1次)，因此，PORT在總維護成本上與PICC相似。此外，PORT在各留置時間亞組中的并發癥處理成本低于PICC(均P<0.05)，這與PORT在導管留置期間總的并發癥發生率顯著低于PICC有關[2]。但是，在置管和拔管成本中，PORT在不同留置時間亞組的成本顯著高于PICC(均P<0.01)。首先，與PICC在血管通路門診由護士置管和拔管不同，PORT置管和拔管是由介入科醫生在介入科手術室進行，置管和拔管過程中的人力成本、所消耗的未單獨計價的材料成本及設備折舊費更高。除了操作成本，PORT在置管和拔管過程中所需的單獨計價收費材料成本也更高，其中，PORT導管的材料成本遠高于PICC。因此，置管和拔管成本較高是導致PORT總成本顯著高于PICC的主要原因。基于PORT維護頻率低、導管留置期間的并發癥發生率低等特點，PORT在臨床中長期靜脈輸液，尤其是長期靜脈輸液中的應用日益廣泛，未來，如何降低其置管和拔管成本，尤其是降低其材料成本，是影響該技術推廣和應用的重要因素。

4 小結

本研究對PICC和PORT兩種中長期靜脈輸液技術從置管、維護到拔管全程的總成本進行了核算，研究結果指出，當導管留置時間≤12個月時，PICC的總成本顯著低于PORT，因此，從衛生資源投入的角度，應優先推薦PICC作為中長期靜脈輸液通路。而較高的置管和拔管成本是導致PORT總成本高于PICC的主要原因。本研究僅開展了單中心的成本核算，后續需根據不同地區的經濟發展水平，分別開展多中心的成本核算研究。此外，由于本研究中PICC留置>12個月的樣本量極少而未進行成本核算，今后將進一步核算兩種技術留置>12個月的總成本。