醫學生醫患溝通能力影響因素及對策探究

蘭玉坤，傅 華，鄭頻頻，彭偉霞

（復旦大學公共衛生學院，上海 200032）

醫患溝通能力是醫學生醫學人文素養的重要組成部分，良好的醫患溝通能力可以構建醫患之間的和諧關系。進行醫學人文教學是提升醫學生醫患溝通能力的重要方式[1]，但目前的研究表明，醫學院校相關課程比較欠缺、教學方式比較單調[2]，而且效果也比較局限[3]。醫患溝通能力作為溝通能力中的一部分，不僅受到理論教學、實踐操作的影響，也會受到學生本身的特質、個人經歷和家庭社會環境的影響。因此有必要對醫學生醫患溝通能力的影響因素進行綜合性探究，以便針對性地開展醫患溝通能力教學工作。

1 對象與方法

1.1 對象

采用整群方便抽樣的方式，于2018年9月—2019年1月，由教學助理向復旦大學醫學院臨床醫學專業大四和大五的341名本科生發放問卷，回收有效問卷341份，有效回收率為100%。所有臨床醫學生均已完成通識教育、醫學基礎課程、醫學人文課程和醫院實地參觀見習，大五臨床醫學生比大四臨床醫學生多3個月的醫院實習經歷和1個月的疾控中心實習經歷，因此將大四班級作為教學班，大五班級作為實習班。

1.2 研究工具

1.2.1 艾森克人格問卷簡式量表中國版（EPQ-RSC）EPQ-RSC是用于測量人格特質的量表，本研究采用成人版本[4]。量表分為精神質（P）、內外傾性（E）、神經質（N）和掩飾性（L）4個維度，L維度為效度維度，即測謊維度。每個維度12個條目，共48個條目。條目采用“是”計1分、“否”計0分的方式計分。劃分人格特質類型時，結果轉化為T分數。

1.2.2 醫患溝通技能評價量表（SEGUE）SEGUE是用于評估被調查者醫患溝通能力的量表[5]。量表分為啟動溝通、信息收集、信息給予、理解病人和結束溝通5個維度，共25個條目。SEGUE多用于第三方評估，也有學者將其改為自評[3]。本文參照既往研究將SEGUE改為自評形式，修改之后的量表采用Likert 5級評分，評分范圍1～5分，表示“完全不符合”至“完全符合”。參照考試分數評估方式，總分以得分80%以上為優秀，60%～80%為良好，60%以下為差。

1.2.3 其他項目 其他非量表項目包括人口學信息、家庭氛圍和家庭教育類型、社會活動參與情況、醫患溝通教學參與和質量情況等。

1.3 統計分析

采用SPSS 20軟件對數據進行分析，基本信息采用描述統計展示；兩組樣本比較采用獨立樣本t檢驗；對于多組樣本的比較，分組變量為無序變量的采用ANOVA檢驗；事后兩兩比較采用LSD法，分組變量為有序變量的采用Spearman相關性分析；兩連續型變量采用Person相關性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學因素對醫學生醫患溝通能力的影響

醫學生在啟動溝通、信息收集、信息給予、理解病人和結束溝通5個維度上的均分分別為17.1分、33.1分、12.9分、13.6分和6.5分，醫患溝通能力總均分為83.2分。參照考試分數評估方式，醫患溝通能力優秀的為201人（58.9%），一般的為122人（35.8%），差的為18人（5.3%）。不同人口學信息醫學生的醫患溝通能力各維度得分見表1。班級、性別對醫學生醫患溝通能力無影響（P＞0.05）。臨床八年制醫學生在理解病人和結束溝通維度上的得分顯著高于臨床五年制醫學生（P＜0.05）；獨生子女在信息收集維度上的得分顯著高于非獨生子女（P＜0.05）；生源地為城鎮的醫學生在除結束溝通以外的4個維度上的得分和總分顯著高于生源地為農村的醫學生（P＜0.05）。父母的文化程度、家庭月收入與醫學生醫患溝通能力5個維度得分和總分顯著正相關（P＜0.05），即父母文化程度和家庭月收入越高，醫學生的醫患溝通能力越好。父母職業對醫學生醫患溝通能力也存在顯著影響（P＜0.05），父母職業為職工的醫學生醫患溝通能力更好。

表1 不同人口學信息醫學生醫患溝通能力各維度得分及總分（分）

2.2 家庭氛圍和家庭教育類型對醫學生醫患溝通能力的影響

家庭氛圍為民主型的醫學生在啟動溝通和信息收集維度上的得分顯著高于家庭氛圍為放任型的醫學生（P＜0.05），前者在信息給予維度上的得分也顯著高于家庭氛圍為沖突型的醫學生（P＜0.05），家庭氛圍為民主型的醫學生醫患溝通能力總分顯著高于家庭氛圍為放任型和沖突型的醫學生（P＜0.05）。家庭教育類型為科學民主型的醫學生在除結束溝通外4個維度上的得分和總分均顯著高于家庭教育類型為疏于教育型的醫學生（P＜0.05）。值得注意的是，家庭教育類型為崇尚暴力型的醫學生在啟動溝通維度上的得分也顯著高于家庭教育類型為疏于教育型的醫學生（P＜0.05）。具體見表2。

表2 不同家庭氛圍與家庭教育類型間的醫學生醫患溝通能力各維度得分及總分（分）

2.3 是否擔任過學生干部和社會活動參與情況對醫學生醫患溝通能力的影響

是否參加過社團或社團活動對醫學生醫患溝通能力無顯著影響（P＞0.05）。參加過社會或暑期實踐活動的醫學生在理解病人維度上的得分顯著高于未參與過的醫學生（P＜0.05）。擔任過學生干部的醫學生在信息收集維度上的得分和總分顯著高于未擔任過的醫學生（P＜0.05）。具體見表3。

表3 醫學生醫患溝通能力在不同社會活動參與情況、是否擔任過學生干部間的得分情況（分）

2.4 醫患溝通教學對醫學生醫患溝通能力的影響

接受過醫患溝通教學或訓練的醫學生在除理解病人外的4個維度得分及總分上顯著高于未接受過的醫學生（P＜0.05），而未接受過醫患溝通教學或訓練的醫學生占比達32.8%。對醫患溝通教學或訓練的滿意度與醫學生醫患溝通能力無關（P＞0.05）；主觀醫患溝通知識儲備的豐富程度與醫學生醫患溝通能力存在顯著正相關（P＜0.05），即主觀醫患溝通知識儲備越豐富的醫學生醫患溝通能力越好。具體見表4。

表4 醫學生醫患溝通能力在不同醫患溝通教學參與與質量情況間的分布（分）

2.5 人格特質對醫學生醫患溝通能力的影響

醫學生的EPQ-RSC結果中，掩飾性T分范圍為-2.3～42.9分，全部位于正常或低水平范圍，因此人格特質評估結果可信；精神質T分范圍為0.0～35.0分，全部位于低水平范圍，表明傾向于關心他人；內外傾性T分范圍為16.1～61.1分，位于低水平即內向的為122人（35.8%），位于一般水平的為 180人（52.8%），位于高水平即外向的為39人（11.4%）；神經質T分范圍為35.1～74.3分，位于低水平即情緒穩定的為68人（19.9%），位于一般水平的188人（55.1%），位于高水平即情緒穩定性差的為85人（24.9%）。醫學生人格特質與醫患溝通能力的相關性見表5。表5顯示，精神質與理解病人得分呈顯著負相關（P＜0.05），即越關心別人的醫學生越能理解病人；內外傾性與醫患溝通能力5個維度得分和總分均呈顯著正相關（P＜0.05），即越外向的醫學生醫患溝通能力越好；神經質與除結束溝通外的醫患溝通能力4個維度得分和總分呈顯著負相關（P＜0.05），即情緒越穩定的醫學生醫患溝通能力越好。

表5 醫學生人格特質與醫患溝通能力的相關性

3 討論

近些年來，醫患糾紛每年以11%的速度不斷增加[6]。在校醫學生即將成為實習醫生，醫患溝通能力的儲備有利于他們更好地開展醫療工作，為患者和自身帶來福祉[7]。本研究發現，醫學生醫患溝通能力達到優秀水平的占58.9%，還有較大的提升空間。醫患溝通能力受到多種因素的影響，這制約著醫患溝通教學的實際效果，因此在實際教學過程中需要采取針對性的措施提高醫學生的醫患溝通能力，在此過程中不僅可以提高醫學生的醫患溝通能力，還可以提升醫學生整體的人文素質。

3.1 采用醫患溝通模式教學，針對醫學生特征因材施教

不同類型的醫學生會在不同的醫患溝通維度上存在問題，此外不按照一定的模式教學，醫學生難以在真實工作中完全應用溝通技巧，會導致教學效果不佳[8]。因此需要根據SEGUE框架等醫患溝通模式進行教學，全面提升醫學生醫患溝通各維度上的能力。國外常用的醫患溝通教學模式包含E4模型、三功能模型、SEGUE框架、卡爾加里—劍橋觀察指南、以患者為中心的臨床策略、四習慣模型和Macy模型[9]。國內采用這些模型時需要根據醫學生實際情況進行調整與側重，如長海醫院采用是增強型卡爾加里—劍橋指南[8]。本校臨床五年制的醫學生在理解病人和結束溝通方面能力較差，非獨生子女在信息收集方面較弱，而課堂教學具有無法改變的整體性，因此醫學院校可在一對一帶教實習的過程中單獨加強此類醫學生的某些能力。農村、經濟條件較差的醫學生整體醫患溝通能力較弱，韋思羽等[10]指出主要是因為缺乏自信，認知能力不完善，缺乏溝通技巧。醫學院校應提高對農村、經濟條件較差醫學生的關注程度，通過三助補貼和獎助學金傾斜等改善其經濟狀況，并通過心理疏導和鼓勵選修人際溝通相關課程來提高其基本的溝通能力。

3.2 進行家長宣傳教育，創造民主的家庭氛圍

家庭氛圍和家庭教育比較民主的醫學生醫患溝通能力明顯更好。在民主型的家庭中，父母愿意和子女自由交流，支持孩子主動表達自己的思想和情感，這種環境下成長的大學生人際交往能力較強[11]。對于學習年限較長的醫學生，家庭的支持必不可少，且醫學生處于心理還未完全成型的階段，家庭氛圍和家庭教育都可以對他們產生影響[12]。因此在提高醫學生醫患溝通能力時，也應對家長進行宣傳和指導，以此來提升家長自身素質水平，為醫學生創造民主和諧的家庭氛圍。

3.3 鼓勵醫學生參與實踐活動，實行學生干部輪轉制

本研究顯示，參加社會或暑期實踐活動有利于提高醫學生理解病人的能力。田潤平等[13]指出，在社會或暑期實踐活動中，醫學生開展社會調查、志愿服務、公益活動，有利于培養他們的醫德和換位思考的理念，即在醫學實踐中以病人為中心的理念。在現代醫學管理模式下，以病人為中心是開展人性化醫療服務至關重要的理念。同時李紅等[14]也指出，社會實踐可以作為醫患溝通教學的一種方法。復旦大學歷來提倡學生在不影響學業的情況下積極參與各類社會或暑期實踐活動，并開設各類項目資助計劃，極大地調動了學生參與實踐活動的積極性，與之相應的是參與過社會或暑期實踐活動的學生占比高達80.9%。此外，本研究發現擔任學生干部有利于提高信息收集能力和整體醫患溝通能力，但是仍有38.4%的醫學生未擔任過學生干部。由于學生干部的數量比較固定，比較合理的方式是實行學生干部輪轉制，使人人都有鍛煉和施展才能的機會。徐曉霞[15]發現學生干部輪轉制增強了醫學生的責任心和參與意識，培養了醫學生的溝通能力及語言表達能力。

3.4 增加醫患溝通教學與訓練，提高醫學生相關知識儲備

此次研究中，主觀醫患溝通知識儲備豐富的僅占24.3%，接受過醫患溝通教學或訓練的占67.2%，其中對醫患溝通教學或訓練滿意的僅占3.1%。這表明本校醫患溝通教學和訓練的數量及質量、醫學生的醫患溝通能力和知識儲備都有欠缺，其他院校情況可能更加嚴峻。我國醫學院校開設醫患溝通課程較晚，形式單一，再加上醫學生生源基本都是理科生，人文知識相對薄弱，所以迫切需要增加醫患溝通教學與訓練[1]。在提升醫患溝通教學與訓練量的同時也應注意質與效。李紅等[14]的研究表明，醫患溝通教學和訓練方法中，重要性位于首位的是教師臨床帶教和醫學生臨床實踐，然后依次是討論式教學、經驗交流、角色模擬、專題講座，最末位的是書面和網絡教學，這表明在醫患溝通教學和訓練中應當注重形式多樣化，并且更多地采用互動式教學和訓練。

3.5 培養醫學生外向沉著的人格特質

人格特質對于醫患溝通能力有著很大的、潛移默化的影響，而且由于人格特質的穩定性，如果不做出改變，往往會伴隨人的一生。內向的醫學生人際溝通能力差，在人際關系中的障礙和誤會等困擾會比較多；情緒穩定性差的醫學生容易焦慮、緊張、暴躁、抑郁，對各種刺激反應都過于敏感，情緒波動后難以恢復，容易產生人際沖突[16]。本研究中內向的醫學生占35.8%、情緒穩定性差的占24.9%，相對于一般水平、外向或情緒穩定的醫學生，他們的醫患溝通能力較差。因此，對于內向的醫學生應當增強其自信心，通過指導他們在交流過程中進行積極的自我暗示、保持良好的儀表和精神風貌、多運用非語言性的溝通技巧來增強他們的溝通自信[7]。而對于情緒穩定性差的醫學生，應當加強心理健康教育，讓醫學生在交流過程中把握真誠和互相尊重的原則，學會控制情緒，用平和的心態面對生活[16]。