患者角色認知刻板印象測量工具的編制及評價研究

瞿曉萍 ，葉旭春 ，吳 菁

（1.上海健康醫學院，上海 201318；2.中國人民解放軍海軍軍醫大學，上海 200433）

近年來，醫患關系日趨緊張，醫患糾紛發生率呈逐年上升趨勢[1-2]，且由其引發的惡性事件也時有報道。影響醫患關系的原因錯綜復雜，Haywood和Garratt認為[3]，醫患關系的發展取決于醫患雙方對疾病的認知以及醫患雙方對患者角色和醫生角色的相互認知；心理學認為，角色認知偏差與刻板印象的產生有關，個人在認知他人及形成有關他人印象的過程中，很容易發生這樣或那樣的認知偏差，如果這種偏差發生在對一類人或一群人的認知中，就會產生刻板印象[4]。因此，不同相關群體對患者角色認知的現狀及其角色認知中是否存在刻板印象值得深入探討，同時對改善醫患關系有積極的現實意義。本研究旨在研制患者角色認知刻板印象測量工具，以期為進一步探討各相關群體對患者角色認知是否存在刻板印象提供評價工具。

1 研究方法

1.1 半結構式訪談

采用目的抽樣、理論抽樣方法選取醫生、護士、患者及公眾群體為研究對象。本研究共訪談了醫生8名、護士12名、患者9名、公眾6名，訪談總人數35名。訪談提綱包括：醫護訪談提綱：與患者相處，覺得患者怎么樣？您感覺與什么樣的患者相處比較融洽？患者訪談提綱：您覺得患者應該怎么做才會與醫生和護士相處得比較好？您看到的患者是怎么樣的？怎么與醫生、護士相處的？公眾訪談提綱：您覺得患者應該是怎么樣的？為什么會有這種想法？現在大多數的患者是怎么樣的？為什么會有這種想法？采用Colaizzi內容分析法[5]提取對護士角色認知的相關特征詞。

1.2 自由反應法

通過社會認知心理學刻板印象的測量方法——自由反應法[6]收集患者角色描述特征詞。自由反應法是心理學領域評估刻板印象內容最直接的方法，它直接詢問被試對給定群體的特征判斷，固有聯想模式使得被試不需要經過多少思考就可以回答。通過自由反應法共調查醫生、護士、患者及公眾226名，經語義分析，獲得患者期望、現實角色描述特征詞411個和543個（期望角色是社會對角色的要求，而現實角色是人們在擔任某一角色時的實際表現）。

1.3 形成患者角色認知刻板印象問卷初稿

1.3.1 建立描述患者角色的特征詞庫 （1）綜合半結構式訪談獲得的特征詞和自由反應法獲得的特征詞，取自由反應法獲得的頻數≥5的描述患者期望角色和現實角色的特征詞，合并期望角色和現實角色特征詞。（2）篩選患者角色描述特征詞。通過語義分析（由2位護理心理專業的博士、1位護理心理專業的碩士及1位心理專業的碩士對詞語再次進行語義斟酌及篩選）、團體焦點訪談法（5名醫生、6名護士和5名患者分別開展，逐一探討對每個詞語的理解，聽取被調查群體的意見）和課題組討論的方法刪除語義寬泛、語義不明確的特征詞；刪除專業性詞匯、被試難理解的詞匯，盡量考慮詞語的可讀性、大眾化、易于理解；綜合考慮積極詞和消極詞的分布，最終獲得患者角色描述詞語46個。

1.3.2 形成患者角色認知刻板印象初始問卷 將得到的患者角色描述的特征詞賦值，本研究為兼顧簡潔性與區分性，將量表的評分設定為Likert 5級評分，具體賦值方法：1=完全不符合，2=比較不符合，3=一般符合，4=比較符合，5=完全符合；消極特征詞計分時采用反向計分的方法，分數越高，表示各群體對患者角色的認知評價越好。對問卷中特征詞的順序進行隨機處理，形成初始問卷。

1.4 初始問卷施測

1.4.1 對象 分別對公眾、患者、醫生及護士群體進行配額抽樣，各群體抽樣比例為1∶1∶1∶1。分別抽取黃浦區、普陀區、浦東新區及青浦區的公眾及各區的三級、二級、一級醫院共12所醫院的醫生、護士及患者。

1.4.2 問卷發放 本研究當面發放問卷共1 864份，回收有效問卷1 614份，有效回收率86.59%。被調查者中醫生403名，平均年齡（34.70±7.75）歲，平均工作年限（11.11±8.24）年；護士 412名，平均年齡（29.98±7.21）歲，平均工作年限（8.92±7.76）年；患者 396名，平均年齡（57.10±19.315）歲；公眾 403名，平均年齡（38.46±13.74）歲。

1.4.3 統計方法 采用SPSS17.0統計軟件對資料進行統計，所用統計方法包括描述性統計、項目分析、極端組法、相關分析、因子分析等。采用探索性因素分析了解其結構效度，采用內部一致性系數及折半信度評價其信度。

2 結果

2.1 各群體對患者角色認知刻板印象

采用兩極特質量表法進一步篩選患者角色描述典型特征詞[6]，保留分值較高的積極詞（＞3分）及分值較低的消極詞（＜3分），并與3分進行比較，保留有顯著統計學意義的詞，最終獲得35個典型特征詞。

2.2 項目分析

以專業角度和統計學角度相結合的原則，采用離散趨勢法、極端組法、相關系數法、Cronbach's α系數法、因子分析法分別從有效性、敏感性、內部一致性和代表性的角度進行初篩，作為進一步分析的基礎[7-10]，通過項目分析再次篩選獲得28個描述患者角色認知的特征詞。

2.3 探索性因素分析

本研究中采用主成分分析，正交旋轉中的最大變異法，以特征根＞1為基準，抽取共同因子，根據最大載荷并結合專業知識來確定保留或刪除題項。本研究中對于題項的保留或刪除主要參考以下依據：（1）刪除在因子分析中最大因子載荷＜0.4的題項[11]；（2）某題項的因子載荷跨越2個或2個以上因子，且該題項的最大因子載荷與第二大因子載荷相差＜0.2，刪除該題項[12]；（3）某一題項所屬公因子下包含的題項數＜3時，即刪除此公因子及題項。進行因素分析時首先進行取樣適當性檢驗（Kaiser-Meyer-Olkin，KMO）和Bartlett球形檢驗，以判斷數據是否合適因子分析。將經項目分析后的28個描述患者角色認知的典型特征詞進行探索性因素分析，KMO值為0.963，另外，Bartlett球形檢驗達顯著性水平，說明28個詞語有共享因素的可能性，該問卷非常適合做因素分析。經過2次探索性因素分析，最終保留26個典型特征詞，碎石圖（見圖1）顯示在第3個因子處形成碎石，抽出3個因子，3個因子累積解釋總方差的57.819%（見表1），各個詞語在所屬因子下的載荷均＞0.5，說明保留的26個詞語分別歸屬3個公因子。

圖1 因子分析陡階檢驗碎石圖

表1 因子解釋方差

2.4 維度命名

根據每個因子所含的詞語內容及其含義，結合研究者專業知識和專家意見，對患者角色認知刻板印象問卷維度命名：因子1包含16個詞語，命名為“自律性”：善解人意、耐心、和善、通情達理、善良、堅強、寬容、開朗樂觀、謙卑、體諒醫護人員、尊重醫護人員、友好、善于溝通、文明禮貌、對治療有信心、心態平和。因子2包含6個詞語，命名為“自我調控”：情緒化、挑剔、要求多、急躁、煩躁、小題大做。因子3包含4個詞語，命名為“自我保護”：配合醫療、珍惜生命、及時就醫、講究衛生。

2.5 患者角色認知刻板印象問卷的內部一致性檢驗（見表2）

表2 患者角色認知刻板印象問卷的內部一致性檢驗

本研究所研制的患者角色認知刻板印象問卷的Cronbach's α系數為0.943，將奇偶數條目分半后進行折半信度檢驗，折半信度為0.877，表明該問卷編制的內部一致性系數具有較高的信度，可用于對患者角色認知刻板印象的測量。

2.6 效度

2.6.1 患者角色認知刻板印象問卷區分效度 項目分析結果顯示，所有條目與總分相關（P＜0.01），各條目區分度和極端組法均顯示，所有條目區分良好，驗證了相關分析結果。

2.6.2 患者角色認知刻板印象問卷內容效度 護士角色認知刻板印象問卷在研制前經過嚴密的科研設計，參考大量的國內外相關文獻，并針對各群體進行調研訪談。特征詞來源主要通過自由反應法獲得，并經心理學、護理心理學人員進行評判，確保了問卷的內容效度。

2.6.3 患者角色認知刻板印象問卷結構效度 26個詞語，3個因子的建構最為理想，共進行了2次因素分析。主成分分析后共萃取了3個因子。3個因子能解釋57.819%的變異，說明篩選出的3個因子26個詞語可在57.819%的程度上解釋對患者角色認知刻板印象的差異，具有較好的結構效度。

3 討論

3.1 患者角色認知刻板印象研究的意義

醫患關系是近年來廣受關注的社會熱點問題，對影響醫患關系原因的探究也受到衛生系統內外學者的關注。研究表明，醫患間彼此的角色認知是影響醫患關系的因素之一，而角色認知偏差與刻板印象的產生有關[3]。盡管刻板印象成為社會心理學研究的熱點，但尚未見對患者角色認知刻板印象的相關研究。患者是一個特殊的群體，自古以來，我國的醫患關系模式是以醫者為中心的“主動—被動”模式[12]，人們常把看病稱為“求醫”，醫生以主動、優勢的心理差位關系來對待患者。因此，人們對患者的角色期待是希望其配合、善解人意、和藹可親、尊重醫護人員，對醫護人員寬容、積極樂觀等。隨著新醫學模式的推進及我國醫改制度不斷深化，患者的自我權利意識也在逐步增強，其在尋求幫助的同時，也關注自身利益是否得到尊重及合理的需求是否得到滿足。若醫者不能正視患者的權利和需求，就容易覺得患者的行為與期望不符，就會對患者角色形成不同的刻板印象，如果存在刻板印象，則有可能導致醫患雙方在尋求/提供醫療服務時對彼此帶有偏見[8]。因此，引入社會心理學刻板印象相關理論，開展相關群體對患者角色認知是否存在偏差及刻板印象的研究有著十分重要的現實意義，可為進一步擴展和深入探討醫患關系的社會影響因素開辟新視角。

鑒于當前國內外未見患者角色認知刻板印象相關研究，本研究采用社會心理學刻板印象研究方法——自由反應法及患者角色認知刻板印象的質性研究，構建患者角色認知刻板印象問卷，并通過大樣本量性研究形成患者角色認知刻板印象測量工具。該工具的內部一致性系數0.943，折半信度0.877，有望為不同對象群體、不同地域的患者角色形象認知進行客觀評價提供有效工具，在比較分析的基礎上，為開展患者角色形象認知的現狀、影響因素等相關研究提供客觀、科學的工具，為衛生管理部門制定相關政策提供依據，為醫患雙方共同促進患者安全提供參考，實現推進患者安全、促進醫患關系和諧發展的目的。

3.2 患者角色認知刻板印象研究對我國當前醫患關系的啟示

本研究發現，各群體對醫生職業角色認知存在刻板印象，以積極印象為主。雖然在半結構式訪談及自由反應法中也有一些負性詞，但從大樣本調查來看，對醫生角色認知的一些負性評價只是小部分人的評價，大多數人對醫生的職業角色認知評價較好。這對當前我國社會醫患關系的啟示如下：目前社會上普遍認為醫患關系緊張、敏感，醫患糾紛頻發，惡性事件呈上升趨勢[1-2，9]。但本研究中各群體對醫生的認知和傳統醫生形象相符，如大多數人認為醫生的職業形象穩重，醫德高尚，醫術精湛，有職業自律性，敬業、熱情、吃苦耐勞等，說明總體上醫生形象還是正面的，盡管也有提到負性的，但僅為少數。這種積極的職業角色認知刻板印象在一定程度上是對醫生工作的肯定與支持，對提升醫生群體的自信心及調動其職業積極性有促進和推動作用。但醫生群體中也有個別醫生職業道德缺失、職業態度冷漠、業務不精等。因此，醫生群體更應加強職業自律，找準自己的職業形象定位，提高職業素養。同時，各群體對醫生角色的認知隨著時代的變遷也不同于傳統，如各群體認為醫生要善于溝通，目前造成醫患關系緊張的重要因素之一是溝通不暢[10]，而溝通不暢與溝通雙方的認知偏差有重要關系，偏差發生在對一類人或一群人的認知中，就會產生刻板印象，刻板印象的形成易導致偏見的產生，繼而給人們的社會認知和人際交往帶來不良影響，甚至導致角色認知和沖突的產生[8，11]。因此，在醫患互動中，醫患之間應改善溝通、促進溝通，而醫患之間醫生更應該主動與患者溝通，對患者的角色認知不能停留在“患者求醫”的層面，醫方應更新服務理念，充分尊重患者對病情的知情權、隱私權等，這對促進醫患關系的和諧發展有重要意義。