案例教學(xué)法在護理倫理課程教學(xué)中對提高護生批判性思維能力的影響

陳 璋，凌 玲，池東東，廖墨琳，梁園園，呂春梅

（玉林市衛(wèi)生學(xué)校，廣西 玉林 537000）

案例教學(xué)法（CBL）又稱為基于案例的學(xué)習(xí)，利用臨床病例輔助教學(xué)，多應(yīng)用于醫(yī)療、護理等教育領(lǐng)域[1]。案例教學(xué)讓學(xué)生如同置身于真實情景當中，多角度、多維度分析問題，在分析及討論中獲取、內(nèi)化知識和經(jīng)驗，并增強運用能力，提升科學(xué)思維的水平[2-3]。案例教學(xué)被運用到護理倫理教學(xué)中，有其必要性和可行性[4]，這與護理倫理這門課程的自身特點有關(guān)：一是它主要介紹了護理倫理原則、規(guī)范、范疇，護理人員與患者、醫(yī)院、社會、科學(xué)技術(shù)的倫理關(guān)系，護理倫理教育、修養(yǎng)和評價，護理行為的倫理決策等，這些內(nèi)容理論性和規(guī)范性強，理解容易，但運用確有一定難度，案例教學(xué)可以提升護生的運用能力。二是該學(xué)科面臨著倫理困惑，存在著許多兩難問題，案例教學(xué)可讓護生從多方面考慮問題，尋找多種方法解決問題，最終根據(jù)具體情境，在不能選擇“萬全之策”的困境中擇優(yōu)選擇一個“權(quán)宜之計”。我校護理倫理教學(xué)組嘗試設(shè)置倫理案例教學(xué)，旨在培養(yǎng)學(xué)生善于分析、反思、表達自己觀點等特質(zhì)，從而提高批判性思維能力。現(xiàn)以“患者的權(quán)利和義務(wù)”教學(xué)設(shè)計為例匯報如下。

1 對象與方法

1.1 對象

我校2018級中職護理學(xué)生816名，年齡 15～25歲，平均年齡為（20±3.16）歲。

1.2 方法

護理倫理開課前對研究對象進行批判性思維傾向測量表以及課堂影響因素調(diào)查，課程組成員根據(jù)調(diào)查結(jié)果收集、編寫教學(xué)案例，研究設(shè)計課堂實施方案。

1.2.1 教學(xué)設(shè)計方案（見表 1）

表1 護理倫理案例教學(xué)方案

1.2.2 實施方案（1）課前準備。教師精選案例，組織教學(xué)內(nèi)容，確定重難點，安排教學(xué)進程。以每組5～6名護生為單位，將護生分為11個小組，每組內(nèi)選1名組長以更好地組織學(xué)習(xí)。課程成員制訂教學(xué)案例，課前1周將案例發(fā)放給護生。要求護生課前認真閱讀案例，預(yù)習(xí)課本相關(guān)知識，獨立分析案例，查找關(guān)聯(lián)的其他學(xué)科知識（如法律、經(jīng)濟、政治、宗教、地理、科技等），寫好發(fā)言提綱?，F(xiàn)以“患者的權(quán)利與義務(wù)”倫理案例教學(xué)設(shè)計為例，見表 2。

表2 護理倫理案例教學(xué)法——以權(quán)利與義務(wù)為例

（2）課上活動。教師梳理課文相關(guān)知識點（約20分鐘）。呈現(xiàn)案例，展開討論（40分鐘），先是小組中每個學(xué)生按照問題順序逐一闡述自己所做的分析及觀點，此過程中，教師要參與其中，鼓勵學(xué)生發(fā)表不同見解，允許學(xué)生向教師提問質(zhì)疑。在案例討論過程中，教師要善于啟發(fā)和引導(dǎo)，一是提出新問題或用反問啟發(fā)學(xué)生積極發(fā)言，打破“冷場”局面；二是利用學(xué)生發(fā)言的空隙，修正話題，應(yīng)對“跑題”情況；三是教師主張一個人說完再另一個人說，避免學(xué)生情緒和言語“過激”現(xiàn)象。教師以案論理，總結(jié)延伸（20分鐘），教師將已學(xué)倫理的“自主、有利、無傷害、公正”的原則與“患者的權(quán)利義務(wù)”聯(lián)系在一起，說明患者權(quán)利與義務(wù)之間沖突的處理原則。

1.3 工具

采用批判性思維能力測量表（CTDI-CV），量表包含尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認知成熟度7個維度，每個維度含10個條目，共70個條目，分6個等級，采用6分制評分。CTDI-CV總分70～420分，測試總分≥350分表示正性批判性思維強，281～349分表示正性批判性思維，221～280分表示意義不明確，≤220分表示負性批判性思維[6-9]。借助問卷星軟件發(fā)放問卷，采取手機網(wǎng)絡(luò)填寫方式，最終回收有效問卷816份。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用問卷星軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）描述，干預(yù)前后比較采用t檢驗。

2 結(jié)果（見表3）

表3 護生在課程改革干預(yù)前后批判性思維能力比較（±s，分）

表3 護生在課程改革干預(yù)前后批判性思維能力比較（±s，分）

維度 干預(yù)前 干預(yù)后F值t值P值尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力批判性思維的自信心求知欲認知成熟度總分35.83±7.64 39.25±6.89 32.46±5.72 32.68±6.11 32.10±6.92 32.04±6.16 38.01±7.98 242.36±35.58 40.96±8.46 42.01±5.15 36.56±6.55 37.18±6.86 37.02±7.77 38.08±7.96 40.17±6.70 270.98±36.37 8.042 48.34 16.59 13.12 15.77 70.41 16.68 1.65-12.79-12.45-13.39-13.89-10.71-17.04-5.89-16.54 0.005 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 課程改革干預(yù)前后護生批判性思維能力得分分析

實施案例教學(xué)后，護生CTDI-CV總分及各維度得分與課程改革前對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。CTDI-CV總分顯示未達到正性批判性思維。

3.2 護理倫理案例教學(xué)對提高護生的批判性思維能力各維度的效果分析

（1）尋找真相是指對尋找知識抱著真誠和客觀的態(tài)度，若找出的答案與個人原有的觀點不相符，甚至與個人信念背馳，或影響自身利益，也在所不計[6]。傳統(tǒng)的護理倫理教學(xué)往往強調(diào)護生對概念和原則等內(nèi)容的理解和記憶，而當護生遇到真實倫理難題的時候，難免一葉障目，顧此失彼。案例教學(xué)法加強了理論知識與真實案例的結(jié)合，如在“一個信奉耶和華見證人教義的大失血患者拒絕輸血”的案例中，一開始護生往往會遵從自身的認知和經(jīng)驗，無視患者的訴求，認為應(yīng)立即給患者輸血，這種“本位”思維不夠客觀和嚴謹。在案例教學(xué)課堂上，教師向護生提出“患者清醒的狀態(tài)下所做的決定是否應(yīng)尊重”“患者是否應(yīng)遵從醫(yī)囑輸血恢復(fù)健康”“如果患者昏迷，醫(yī)務(wù)人員如何決定”“若輸血挽救了生命，但患者總是因為輸了別人的血而有罪惡感，醫(yī)護人員是否滿意醫(yī)療效果”等問題，通過多角度提問，讓護生遞進式學(xué)習(xí)，由此培養(yǎng)其尊重客觀事實和理性思考的能力。（2）開放思想是指對不同的意見采取寬容的態(tài)度，防范個人偏見的可能[6]。相對于傳統(tǒng)教學(xué)中護生被動接受，在案例教學(xué)課堂中，教師保持開放寬容的態(tài)度，鼓勵護生積極思考、發(fā)表見解和傾聽他人的意見，引導(dǎo)護生不要通過說“不”來阻止某種決策和行為，而是開放思想，在全面視角之下把握一個案例本質(zhì)及其發(fā)展過程的各個方面。護生在主動參與的過程中，通過思想火花的碰撞，學(xué)會多個角度審視問題（如運用醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟、政治、宗教、法律等的學(xué)科見識進行分析），并認識到解決問題的多樣性，防止思想偏見。（3）分析能力是指能鑒定問題所在，以理由和證據(jù)去理解癥結(jié)和預(yù)計后果[6]。案例教學(xué)法實施的各個環(huán)節(jié)充分激發(fā)護生的主觀能動性，課前環(huán)節(jié)教師認真選擇案例，讓護生分析案例的問題并列出發(fā)言稿。課堂環(huán)節(jié)，教師創(chuàng)造適合思考和討論的氛圍，要求護生在小組討論中發(fā)揮主動性，認真思考小組成員提出的每一種解決方法的意義及存在的缺憾，最后加以總結(jié)歸納，提高護生的分析能力。（4）系統(tǒng)化能力是指有組織、有目標地去努力處理問題[6]。在案例教學(xué)法中，護生在面對兩難抉擇的倫理難題時，通過思考和討論，能夠從按自身經(jīng)驗做出抉擇到審視自身經(jīng)驗，從關(guān)注表象到洞悉實質(zhì)，分析案例中存在的相互關(guān)聯(lián)而又矛盾的情況，并依據(jù)具體情境做出決策，由此培養(yǎng)學(xué)生的系統(tǒng)化能力。（5）批判性思維的自信心是指對自己的理性分析能力有把握[6]。護生在案例教學(xué)法課堂中發(fā)表自己的想法，在小組討論中辯論，這樣的課堂護生心情是舒暢的；而貼近醫(yī)療現(xiàn)實的案例討論，又讓護生有了一種“實戰(zhàn)演習(xí)”的體驗，護生在分析和討論過程中做出決策、解決問題，因此鍛煉了實踐能力，也增強了批判性思維的自信心。（6）求知欲是指對知識好奇和熱衷，并嘗試學(xué)習(xí)和理解，就算這些知識的實用價值并不是直接明顯。案例教學(xué)法通過呈現(xiàn)真實案例讓護生猶如置身于實境中，在不同的案例情境中，護生或急于使患者脫離生命危險，或注重患者的個人意愿，或看重醫(yī)學(xué)的發(fā)展，他們要找到合適的解決方法，既要學(xué)習(xí)護理倫理知識，又要了解其他相關(guān)學(xué)科知識，綜合思考判斷，由此激發(fā)護生的求知欲。（7）認知成熟度是指審慎地做出判斷或暫不下判斷或修改已有判斷，有警覺性地去接受多種解決問題的方法。即使在欠缺全面知識的情況下，也能明白一個即使是權(quán)宜的決定有時也是需要的[6]。案例教學(xué)通過引導(dǎo)護生通過想象把自己置于患者或家屬或醫(yī)務(wù)人員的處境，以便理解案例中的角色，達到共情，此時護生愿意將自己深信不疑的信念放于仔細檢視之下，克服自我為中心的“本位”思維傾向，從多個角度思考，尋找多種解決問題的方法，最后在無法選擇“萬全之策”的情況下?lián)駜?yōu)選擇一種方法解決問題，由此提高護生的認知成熟度。

4 結(jié)語

在研究中我們發(fā)現(xiàn)，要使倫理案例教學(xué)能良好開展，發(fā)揮其培養(yǎng)護生批判性思維的作用，需要注意幾點：一是理論知識的傳授和案例教學(xué)法兩者不可缺失，沒有一定的醫(yī)學(xué)倫理理論知識做基礎(chǔ)，對醫(yī)學(xué)倫理案例的討論難以展開，勉強為之往往有一定的盲目性和不切實際性，且分析的廣度和深度也是欠缺的。二是案例的選擇很重要，案例必須能引起護生的興趣，既要貼合教材，又要在知識的深度和學(xué)科廣度上稍大于教材。三是教師需要有良好的批判性思維能力和很好的課堂掌控能力。