三棱針放血聯合中藥口服治療慢性腎臟病3～4期痛風發作臨床觀察*

鐘陽紅 皮 鷹△ 李小亮 張梅慶 章小穩

高尿酸血癥是導致慢性腎臟病的重要原發病之一[1]，痛風發作同時伴有慢性腎臟病的患者逐年增多。慢性腎臟病患者出現痛風發作時，藥物使用受到限制，消炎止痛藥有加重腎損傷的風險，秋水仙堿可能導致腹瀉、肝損害并發癥，腹瀉有增加腎損害的風險，激素的使用可能出現消化道出血、容易感染等，尤其是反復痛風發作的患者，再次使用上述藥物仍持續不見緩解，不但增加了腎損害的風險，也增加了患者的痛苦。如何安全有效地控制痛風發作，減少發作次數，是臨床醫生面臨的一個重要課題。

歐陽枝磊主任中醫師為全國優秀中醫人才，第三、四批全國老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床工作45載，臨床經驗豐富，擅長治療各種內科疑難雜癥，屢起沉疴。歐陽老師認為痛風發作以濕熱蘊結證多見，其治療關鍵在于使邪有出路，放血療法可引邪隨血而出，口服中藥引邪從小便而出，同時兼以燥濕于中焦，復脾健運，并自擬慢腎痛風方，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院2017年6月—2019年6月門診和住院患者60例，隨機分成2組。觀察組30例，男28例，女2例；年齡18～80歲，平均年齡(42.33±14.36)歲；原發病:尿酸性腎病13例，慢性腎炎15例，高血壓腎病2例。對照組30例，男29例，女1例；年齡18～80歲，平均年齡(39.30±12.99)歲；原發病：尿酸性腎病15例，慢性腎炎12例，高血壓腎病3例。2組在性別、年齡、原發病等方面具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標準符合慢性腎臟病3～4期的診斷標準[2]，采用EPI公式估算腎小球濾過率在59～15 ml/1.73 m2/min，合并痛風發作[3]。

1.3 納入與排除標準納入標準：①符合慢性腎臟病3～4期的診斷標準；②符合痛風診斷標準，目前痛風發作期，且感染、酸中毒、電解質紊亂、心衰等并發癥得到有效控制；③中醫辨證為濕熱蘊結型；④年齡18～80歲；⑤收縮壓控制在90～140 mmHg，舒張壓控制在60～90 mmHg；⑥觀察期內能保證隨診，不再服用其他中藥湯劑及中成藥；⑦簽署知情同意書。排除標準：①痛風發作的關節有皮膚感染者；②血壓>140/90 mmHg；③合并糖尿病的患者；④已在使用激素、消炎止痛藥或秋水仙堿的患者；⑤狼瘡性腎病狼瘡活動期，或合并惡性腫瘤、心、腦、肝或造血系統等嚴重原發疾病。

1.4 方法

1.4.1 治療方法一般治療：①低磷、低鹽(4 g/d)、低嘌呤飲食，每日蛋白攝入量0.8 g/kg，優質蛋白為主，保證足夠熱量，②糾正水電解質紊亂、酸堿失衡、貧血等，對癥處理；③控制血壓，收縮壓控制在 90～140 mmHg，舒張壓控制在60～90 mmHg，均未使用ACEI/ARB及利尿劑；④注意休息，減少痛風發作的關節活動，防治感染，避免使用腎毒性藥物；⑤碳酸氫鈉片(河北天成藥業股份有限公司生產，規格0.5 g/片，100片/盒，批準文號: 國藥準字H13022722)1.0 g，每日3次。對照組：在一般治療的基礎上，采用非布司他(江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司生產，規格40 mg/片，7片/盒，批準文號：國藥準字H20130058)20 mg，每日1次；秋水仙堿(西雙版納藥業有限公司，規格0.5 mg/片，12片/盒，批準文號：國藥準字H53021369)0.5 mg，每日3次，出現解水樣便則停用。觀察組：在一般治療的基礎上，予三棱針放血1次，放血部位為痛風發作的關節局部，并口服中藥湯劑慢腎痛風方，處方：黃柏10 g，薏苡仁30 g，蒼術10 g，川牛膝10 g，土茯苓15 g，萆薢10 g，赤芍 10 g，車前草30 g，千斤拔10 g。加減：熱像重者加金銀花、牡丹皮、梔子各10 g，腫勢明顯者加茯苓皮15 g，有上肢關節腫痛者加海風藤10 g，炙桂枝6 g，桑枝10 g。用法：水煎2次，每次煎取100 ml藥液，分早晚2次溫服，療程為2周。

1.4.2 觀察指標癥狀積分(Z)：按輕中重主癥分別計分2、4、6分，次癥分別計1、2、3分，治療前后各觀察記錄1次。主癥：關節腫脹、灼熱、疼痛、色紅，活動受限，腰酸，納呆食少，發熱，寒戰；次癥：大便偏硬，舌質偏紅，苔膩，或白或黃，脈滑。完全緩解天數：記錄所有患者在治療期內完全緩解天數。完全緩解例數：記錄所有患者在治療期內完全緩解例數。血尿酸、血肌酐、尿素氮(采用OLYMPUS AU640血液生化自動分析儀檢測血尿酸(Ua)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)，治療前及治療后各檢查記錄1次)。24 h尿蛋白定量(采用dxc800儀器檢測24 h尿蛋白定量，治療前后各檢測記錄1次)。C反應蛋白CRP(采用科斯邁SMART 300全自動化學發光測定儀，治療前后各檢測記錄1次)。并發癥與不良反應：主要觀察是否有消化道出血、腹瀉、食欲減退、嘔吐、腹部不適、惡心、血尿、少尿、肝功能損害、腎功能損害加重、骨髓抑制、死亡事件等。

1.4.3 療效判定標準參考相關文獻[4]，在本研究中定義為：臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少大于90%；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少大于70%；有效：中醫臨床癥狀、體征有所好轉，證候積分減少大于30%；無效：中醫臨床癥狀、體征無好轉甚或加重，證候積分減少小于30%。

1.4.4 統計學方法使用SPSS 24.0統計分析軟件，計量數據用平均數±標準差表示。計量資料先做方差齊性分析，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用成組t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后中醫證候積分比較見表2。

表2 2組患者治療前后中醫證候積分比較 (例，

2.3 2組患者治療前后UA、Scr、BUN、24小時尿蛋白、CRP、eGFR比較見表3。

表3 2組患者治療前后UA、Scr、BUN、24小時尿蛋白、CRP、eGFR比較 (例，

2.4 2組患者癥狀完全緩解的例數、完全緩解的天數比較見表4。

表4 2組患者癥狀完全緩解的例數、完全緩解的天數比較 (例，

2.5 不良反應治療過程中，對照組出現黑便1例，大便潛血陽性，血紅蛋白無明顯變化，停藥對癥處理后好轉；8例出現食欲減退；3例出現惡心，1例出現肝功能輕度異常，2例出現皮疹，停藥后緩解；觀察組未出現明顯不良作用；2組均未出現心血管事件、消化道出血及死亡事件。

3 討論

中醫學將此病歸屬于“痹病”范疇，歐陽老師認為痹病發作以濕熱蘊結者為多，或因飲食厚味，阻礙脾胃運化，內生痰濕；或因脾運化失常，腎主水不利，痰濕不化，蘊結于關節，阻礙氣機，蘊久化熱。治療首先著眼于緩解關節紅腫熱痛，同時也要控制血尿酸，預防以后發作及保護殘余腎功能。合并慢性腎臟病患者，尤其是達到了3～4期的患者，已存在“本虛標實”的病理狀態，本虛是以脾腎兩虛為主，標實是以濕濁瘀毒為主，結合其基礎病機，治療上因注重化濕清熱，恢復脾胃運化，痛風發作病位在關節，濕熱蘊結，瘀阻經脈，不通則痛，故以三棱針放血以快速泄其濕熱，《金匱要略臟腑經絡先后病脈證第一》：“夫諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之……”，放血療法能令邪隨血而出[5]，使邪有去路，通則不痛，改善局部癥狀。

同時，歐陽老師認為放血療法雖可急泄局部濕熱瘀血，緩解局部癥狀，但其本在內蘊之濕熱，需究其根源，續予口服中藥湯劑，可化濕于中焦，利濕于下焦隨小便而出。慢腎痛風方中千斤拔可祛風利濕、消瘀解毒，《嶺南采藥錄》記載千斤拔“有祛風除濕、舒筋活絡、強筋壯骨、消炎止痛等作用”；黃柏善清下焦濕熱，《珍珠囊》：“黃柏……除下焦濕腫……補腎不足，狀骨髓……”；薏苡仁健脾滲濕，《本草綱目》：“薏苡仁陽明藥也，能健脾，益胃……筋骨之病，以治陽明為本，故拘攣筋急，風痹者用之”；《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥和之”，蒼術燥濕健脾，《本草從新》載蒼術：“燥胃強脾，發汗除濕，能升發胃中陽氣”；川牛膝逐瘀通經引血下行；赤芍活血通絡止痛；土茯苓解毒除濕、通利關節，《本草正義》：“土茯苓，利濕去熱，能入絡，搜剔濕熱之蘊毒”，萆薢利濕去濁、祛風除痹；車前草清利濕熱從小便而出。全方既解濕熱瘀血之標，又復脾胃運化之本。舌質紅、局部色紅、發熱明顯者，加金銀花、牡丹皮、梔子加強清熱解毒；腫勢明顯者加茯苓皮加強利水消腫；腫痛部位在上肢者加炙桂枝、桑枝引藥上行，海風藤祛風化濕；遷延不愈、疼痛不明顯者加白術、茯苓健脾化濕。

現代藥理研究表明，黃柏能降低尿酸、改善微炎癥狀態[6]；蒼術可通過抑制血清中黃嘌呤氧化酶活性而減少血清中尿酸的生成，同時抑制腎臟組織中IL-1β、TGF-β1的表達而發揮對腎臟的保護作用[7]；萆薢總皂苷可能通過上調大鼠胃、肝、腎、小腸和大腸組織oatp1a1表達水平，以降低大鼠血清尿酸水平[8]；土茯苓可能通過抑制XOD活性,調節尿酸轉運體的水平,及抑制炎癥因子的表達，以改善小鼠高尿酸血癥和腎功能下降[9]；牛膝總皂苷具有緩解急性痛風發作的作用[10]。

結果顯示，2組總有效率及顯效率觀察組均優于對照組，顯效率差異顯著，而總有效率不顯著，可能與病例收集數量偏少有關；2組中醫證候積分較治療前均明顯改善，且觀察組優于對照組，說明三棱針放血聯合中藥口服序貫治療可明顯改善臨床癥狀；觀察組完全緩解天數及例數明顯優于對照組，說明其縮短病程具有明顯優勢；治療后2組血尿酸水平均明顯下降，2組無顯著差異，說明三棱針放血聯合中藥口服序貫治療可降低血尿酸水平；治療后2組C反應蛋白均有下降，觀察組優于對照組，提示三棱針放血聯合中藥口服序貫可改善慢性腎臟病痛風發作的炎癥狀態；治療后觀察組血肌酐、血尿素氮、估算腎小球濾過率、24 h尿蛋白定量均有改善，但無顯著差異；對照組觀察期內出現的不良反應明顯多于觀察組，提示三棱針放血聯合中藥口服序貫治療具有更好的安全性。

實踐表明，三棱針放血聯合中藥口服序貫治療慢性腎臟病3～4期痛風發作可以改善患者的臨床癥狀，更平穩地控制血尿酸、改善炎癥狀態，縮短病程，無明顯副作用，并有可能通過降低血尿酸有利于減少尿蛋白、降低血肌酐，保護殘余腎功能，但因觀察時間較短，樣本量偏少，仍有待進一步觀察。