新產程標準管理下無痛分娩對妊娠結局的影響

李秀云

德州市婦女兒童醫院 253000

近20 年來，剖宮產率在我國居高不下，絕大多數醫院在40%～60%，個別醫院甚至高達70%～80%［1］。遠高于目前世界衛生組織對剖宮產率設置的警戒線15%。造成其不斷升高的主要原因包括產程進展較慢、產程停滯、頭盆不對稱及精神緊張、對分娩疼痛恐懼及社會因素影響等，正確的產程判斷和處理措施對于降低產婦分娩期并發癥發生率、剖宮產率和保障產婦及嬰兒的健康具有重要意義［2］。產程圖是產婦分娩管理的重要組成部分［3］。自20 世紀70 年代開始，Frediman 產程圖是產婦分娩過程中主要的臨床實踐指導標準；但隨著經濟的發展，人們生活水平的提高，孕婦的體質量、年齡及新生兒的體質量均明顯增加，特別是新藥物和新技術的使用對產科干預措施不斷增多，且技術也在不斷成熟，因此Frediman 產程圖逐漸無法適應產婦分娩過程中所發生的變化［4］。因此，為了提供更加有效的方法用于指導臨床實踐，中華醫學會婦產科于2014 年頒布了《新產程標準及處理的專家共識》［5］。無痛分娩是緩解孕婦分娩疼痛的一種輔助措施，其作用可有效控制孕婦產后出血、胎兒宮內窘迫等問題［6］。由于分娩時引發的疼痛和其因疼痛造成的產婦情緒緊張，很容易導致子宮收縮不協調、血流量減少等問題，嚴重時會致使胎兒出現宮內窘迫等現象，因此無痛分娩的出現為母嬰健康帶來了保障［6］。目前無痛分娩主要采用藥物和非藥物2 種方式，通過正確用藥達到避免或降低產婦分娩疼痛的目的［7］。研究發現，產婦在妊娠和生產過程中會出現生理和心理方面劇烈變化，使其出現程度不同的抑郁情況［8］。目前，新產程研究的資料較少，其新產程標準管理下采用無痛分娩對妊娠結局的影響有待進一步研究。因此，本研究主要通過對比新標準管理下無痛分娩和非無痛分娩對母嬰影響的結果，探究新產程條件下無痛分娩對妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性篩選2018 年1 月至2019 年12 月386 例來本院經陰道試產的單胎足月產婦，隨機分為對照組（n=200）與觀察組（n=186）。對照組產婦年齡最小23歲，最大35歲，年齡（28.24±2.16）歲，孕周最短35周，最長41 周，孕周（38.13±1.02）周；觀察組產婦年齡最小22 歲，最大36 歲，年齡（28.92±2.04）歲，孕周最短35 周，最長42 周，孕周（38.57±0.97）周。兩組年齡和孕周等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），證實試驗具有可比性。試驗前經本院倫理委員會同意并批準。

1.1.1 納入標準 ⑴受試者自由選擇采用分娩導樂鎮痛或硬膜外分娩鎮痛方式；⑵受試者身體健康；⑶受試者無剖宮產指征或計劃陰道分娩；⑷單胎、頭胎。

1.1.2 排除標準 ⑴骨盆狹窄、宮縮異常；⑵產前出血、雙胎、頭盆不對稱、凝血機制異常、產前過度肥胖、巨大兒；⑶妊娠并發癥如胎盤早剝、前置胎盤、羊水Ⅲ°感染。

1.2 人工干預措施 對照組和觀察組均采用新產程標準作為產程處理依據。人工干預主要包括會陰側切、人工破膜、縮宮素應用、手轉胎頭、低位產鉗或胎頭吸引助產等。具體方法如下：產婦宮口開至2～3 cm、規律宮縮進入產程時，實施腰硬聯合麻醉，協助產婦取側臥位，選擇椎L2～3/L3～4間隙常規消毒后穿刺，給予3 ml 2%利卡多因進行麻醉；如無不良反應，連接自控鎮痛泵，加入50 μg舒芬太尼、90 mg 羅哌卡因及100 ml 生理鹽水，以6～8 ml/h 泵速泵注，直至產婦宮口全開。分娩過程中，為促使分娩順利進行，通過會陰側切方法、手轉胎頭等方法促使胎兒順利娩出。新產程標準的主要內容見表1。

1.3 觀察指標 通過觀察受試者無痛分娩下產程時限，包括第一產程、第二產程和第三產程，記錄剖宮產率、產婦產鉗或胎頭吸引助產率和會陰側切率；產婦第一產程過程中干預情況；妊娠期產婦合并癥；孕婦出血量及產后新生兒結局等數據，對兩組數據進行分析和比較。

1.4 統計學處理 本研究中數據全部采用SPSS 20.0 統計分析軟件（美國IBM 公司）進行處理；符合正態分布的計量資料采用“均數±標準差”（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05代表差異有統計學意義。

表1 新產程標準的主要內容

2 結 果

2.1 兩組產程比較 觀察組總產程時間、宮口全開時間、剖宮產前試產時間分別為（161.28±20.34）min、（118.32±13.27）min、（797.43±29.57）min，對 照 組 分 別 為（182.09±35.31）min、（220.47±40.18）min、（720.6±48.29）min，差異有統計學意義（t=5.735、11.935、7.716，均P＜0.05）。

2.2 兩組產婦分娩過程中第一產程過程催產素的利用情況 觀察組催產素使用率為42.47%（79/186），對照組為33.50%（67/200），差 異 有 統 計 學 意 義（χ2=4.427，P＜0.05）。

2.3 兩組產婦分娩情況 觀察組自然分娩人數多于對照組，而產鉗或胎頭吸引器助產和中轉剖宮產人數少于對照組。因此，新產程標準下無痛分娩可降低中轉剖宮產率和產鉗或胎頭吸引助產率，提高了自然分娩的比例，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組母嬰情況比較 對照組產后尿潴留、產后出血發生率和會陰側切率低于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）；觀察組新生兒窒息和巨大兒出現頻率與對照組比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）；見表3。

2.5 兩組母嬰臍動脈血氣指標比較 兩組PCO2、PO2、pH 比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）；觀察組新生兒PCO2、PO2優于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表4。

3 討 論

表2 兩組產婦分娩情況比較[n(%)]

產程標準是針對孕婦分娩過程制定的一個分娩早期預警系統，屬于無痛分娩管理的重要組成因素［9］。研究發現，正確、科學和合理的產程處理方式能有效減少產程過程中的人工干預，保證孕婦和產兒的安全，有助于分娩前早期干預措施的實施。隨著時代發展，舊產程標準無法滿足現代人的要求，因此，新產程的出現具有重要意義。

本研究發現新產程標準下無痛分娩可有效縮短產婦產程時間和宮口全開時間，降低中轉剖宮產率，提高催產素利用率，降低產后尿潴留和產后出血發生率，且有效改善新生兒臍動脈血氣指標PCO2、PO2。

研究發現，目前我國部分地區的剖宮產率達到46%［10］。臨床研究表明，過高的剖宮產率會造成孕婦和圍產兒死亡大大增加，且無指征剖宮產的產婦病發率和死亡人數顯著高于自然分娩的產婦［11］。研究證實，控制產程能有效降低產婦剖宮產率，保障母嬰健康［12］。陳志梅［13］通過試驗發現，新產程標準下采用無痛分娩后產婦自然分娩率達到81.48%，其剖宮產率僅為7.41%。張立敏等［14］研究發現，無痛分娩與新產程聯合使用不僅可有效降低中轉剖宮產概率，且降低了分娩過程中異常難產的現象。王艷琴等［15］研究發現，采用新產程標準時，產婦剖宮產率僅為4.2%；同時研究發現，新產程管理標準的指導能有效延長產程時間。劉松凡等［16］報道，新產程標準管理下，其產程時間明顯延長，且初產婦順產率大幅度提高，母嬰結局較好。由此可知，新產程標準管理下無痛分娩的實施可有效改善舊產程帶來的不利影響。

表3 兩組母嬰情況比較[n(%)]

表4 兩組母嬰臍動脈血氣指標比較（）

表4 兩組母嬰臍動脈血氣指標比較（）

注：1 mmHg=0.133 kPa

新產程管理可有效降低人工干預措施的實施。洪波和王樹芳［17］指出，Frediman 產程增加了縮宮素、人工破膜、硬脊膜外阻滯和器械助產等干預措施，其主觀因素產生了較大影響。張俊靈［18］研究表明，無痛分娩下新產程標準的實施，不僅降低產婦剖宮產率，且其縮宮素使用率亦低于Frediman 產程下的使用率。另有報道指出，新產程管理下第一產程和第二產程VAS 評分均優于Frediman 產程，且產前助產、產后出血、產后尿潴留等差異無統計學意義［19］。同時，研究指出，新生兒窒息和胎兒窘迫與產程標準的實施無顯著相關性，而新產程在一定程度上避免了母嬰酸中毒現象和低氧血癥，對其健康結局并無影響［13］。

綜上所述，新產程標準管理無痛分娩可有效提高催產素利用率，降低剖宮產率，改善分娩產程和新生兒臍動脈血氣指標，而對母嬰結局無影響。此外，應指出剖宮產率升高的原因還跟計劃生育政策、社會因素、醫學知識缺乏、宣傳不力等有關，不單是醫學原因。