PICC患者相關性血栓形成的危險因素分析

趙栩鈺　邊春鴿　鐘玲玲

[摘要] 目的 探討PICC患者相關性血栓形成的危險因素分析。 方法 選擇2018年2月至2019年12月在諸暨市人民醫院行PICC的患者413例為研究對象，統計發生PICC導管相關性血栓例數，單因素及多因素分析PICC患者相關性血栓形成的危險因素。 結果 ①共納入413例PICC置管患者，23例發生PICC導管相關性血栓，發生率為5.57%。②單因素分析結果顯示，尖端位置位于T4、T5，APACHEⅡ>26分、FIB>4.5 g/L、惡性腫瘤患者血栓發生率更高（P<0.05）。③多因素分析結果顯示，尖端位置位于T4、T5、APACHEⅡ>26分、FIB>4.5 g/L、惡性腫瘤是PICC導管相關性血栓形成的獨立危險因素（P<0.05）。 結論 PICC患者有一定的比例發生導管相關性血栓，尖端位置高、APACHEⅡ分高、FIB水平高是PICC導管相關性血栓形成的獨立危險因素，在臨床工作中應根據情況積極預防。

[關鍵詞] 經外周靜脈穿刺中心靜脈置管;相關性;血栓;危險因素

[中圖分類號] R730.5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2021）04-0094-04

Analysis of the risk factors of PICC-related thrombosis

ZHAO Xuyu1 ? BIAN Chunge1 ? ZHONG Lingling2

1.Department of Hematology， Zhuji People′s Hospital in Zhejiang Province， Zhuji ? 311800， China; 2.PICC Specialist， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou ? 310012， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of thrombosis associated with PICC. Methods A total of 413 patients who underwent PICC in People′s Hospital from February 2018 to December 2019 were selected as the research object. The number of PICC catheter-related thrombosis cases was counted. Univariate analysis and multivariate analysis were used to analyze the risk factors of PICC-related thrombosis. Results ①A total of 413 patients with PICC catheterization were included， and 23 patients had PICC catheter-related thrombosis， with an incidence of 5.57%.②The incidence of thrombosis was higher in malignant tumors patients with tip position at T4， T5， APACHEⅡ>26 points， FIB>4.5 g/L（P<0.05）.③Multivariate analysis results showed that the tip position at T4， T5， APACHE Ⅱ>26 points， FIB>4.5 g/L， and malignant tumor were independent risk factors for PICC catheter-related thrombosis（P<0.05）. Conclusion PICC patients have a certain proportion of catheter-related thrombosis. High tip position， high APACHE Ⅱ score，and high FIB level are independent risk factors for PICC catheter-related thrombosis.In clinical work，it should be actively prevented according to the situation.

[Key words] Central venous catheterization via peripheral venipuncture; Correlation; Thrombosis; Risk factors

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（Peripherally inserted central venous catheters，PICC）是指通過外周靜脈血管，置入導管，到達心臟附近大血管，尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的方法，是醫療護理領域的一項新技術，是中心靜脈輸液的可靠渠道。導管為硅膠材料，具有柔軟、彈性好、對血管刺激性小等優點，導管可留置較長時間，可達數月甚至一年，減少反復靜脈穿刺的痛苦，且不會影響肢體互動，日常生活不受影響，并且導管不會影響肢體活動，日常生活不受影響[1-2]。PICC為治療提供可靠的靜脈通路，提高輸液安全性，但也具有一定的并發癥，如穿破血管、送管不暢、誤傷動脈、血栓形成等[3-4]。PICC導管相關性血栓是嚴重并發癥之一，可發生皮膚顏色改變、面部腫脹、疼痛、肢端麻木、呼吸困難、甚至心動過速[5-6]。了解PICC導管相關性血栓形成的危險因素，采用積極的措施進行預防，對預防PICC導管相關性血栓形成及嚴重不良后果具有重要的臨床意義。本研究探討PICC導管相關性血栓形成的危險因素，以期為臨床預防、診斷及治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2019年12月在諸暨市人民醫院行PICC的患者413例為研究對象。納入標準[7]：年齡≥18周歲;神志清，認知功能正常，聽力正常，胸廓及上肢無明顯急性，無PICC禁忌證。排除標準：有嚴重出血性疾病，有明顯的上腔靜脈壓迫癥狀，煩躁，不能合作，穿刺部位附近有感染，既往有血管外傷史，對導管過敏者，對貼膜過敏者，不愿行PICC置管者。根據患者置管后是否發生相關性血栓進行分組。

1.2 置管方法

在插管入點上方扎止血帶，根據靜脈顯露情況選擇血管，選擇穿刺靜脈，首選肘部貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈。患者穿刺側的手臂與身體呈90°角，測量自插入點至鎖骨頭然后垂直向下至第三肋間的距離，選擇合適的導管長度。預沖管，將預先充好肝素/鹽水的注射器鏈接到導管延伸部分，用無菌生理鹽水或肝素鹽水預沖導管，并濕化支撐導絲，在操作過程中注意保持注射器連接于導管。修正導管長度。建立消毒區，根據無菌操作程序，局部消毒。在預定插入點上方扎止血帶，鋪手術巾，暴露預定穿刺部位。靜脈穿刺，穿刺成功后，觀察回血，保持針的位置，向前推進插管鞘，進入血管。保持插管鞘位置固定，輕壓插入點處血管上方止血，松開止血帶，從插管鞘內撤出穿刺針。將導管插入插管鞘，緩慢推進導管，當導管頭部被推進至少10 cm后，撤出插管鞘，離開插入點，撕開插管鞘，使其脫離導管。推進至中心靜脈，當其頭部到達患者肩部時，囑咐患者將頭部貼近肩部，并轉頭向插管入點處，以防止誤插入頸靜脈的可能，繼續推進導管，保持臂與身體呈90°，直至完全將導管推進到目的位置。撤出支撐導絲。連接注射器，抽吸至回血并沖洗每一個腔，保證通暢。置管完成后，行胸部DR檢查，確定導管尖端位置達到目的位置。

1.3 PICC導管相關性血栓診斷[8]

①沿導管置管鏡面出現紅腫、壓痛、穿刺側肢體水腫周徑增加、靜脈高壓;②超聲檢查結果，靜脈管腔增加，腔內可見實體回聲，加壓時管腔不變形;彩色超聲顯示，彩色血流變細，充盈缺損或繞行，完全阻塞是病變部位無血流信號;③D-D二聚體（DD）動態監測顯示，其在早期升高，呈陽性，血栓穩定后，可轉陰。

1.4 觀察指標

根據患者是否發生PICC導管相關性血栓分為血栓形成組與對照組，統計血栓發生率。記錄患者一般資料及臨床資料，包括性別、年齡、穿刺肢體、尖端位置、MAP、APACHE Ⅱ評分、FIB水平、是否用血管活性藥物、是否機械性預防DVT、導管類型。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PICC導管相關性血栓形成發生率

共納入413例PICC置管患者，23例發生PICC導管相關性血栓，發生率為5.57%。

2.2 PICC導管相關性血栓形成危險因素單因素分析

單因素分析結果顯示，尖端位置位于T4、T5，APACHEⅡ>26分、FIB>4.5 g/L、惡性腫瘤患者血栓發生率更高（P<0.05）。見表1。

2.3 PICC導管相關性血栓形成危險因素多因素分析

多因素分析結果顯示，尖端位置T4、T5，APACHEⅡ>26分、FIB>4.5 g/L、惡性腫瘤是PICC導管相關性血栓形成的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

PICC可以將藥物輸注在血流量大、流速快的中心靜脈中，避免因長期輸血或輸注高濃度、強刺激性藥物對血管的損害，減輕因反復穿刺給患者帶來的痛苦，保證治療順利進行。PICC具有插管迅速方便，操作相對簡單，插管后容易護理，不會發生嚴重的血胸、氣胸的并發癥，可用于所有輸液治療，避免患者每天輸液穿刺帶來的痛苦，同時不限制患者活動，患者容易接受。但PICC也存在一些風險，例如一過性插管后可能發生靜脈炎，插管部位出血，術中術后插管部位疼痛，導管進入頸外靜脈，血栓形成等。其中血栓形成是較為嚴重的并發癥，有報道，PICC相關上肢靜脈血栓具有較高的肺栓塞風險，嚴重者可危及生命。各種原因導致的血管損傷、血流淤滯、高凝狀態均會導致血栓形成。導管相關性血栓是指導管外壁或導管內壁血凝塊的形成，是血管內置導管后常見的并發癥之一。

PICC導管作為異物，可直接引起血管內膜損傷，觸發血栓形成過程。在血管壁受損等外部因素作用下，組織因子被激活，內皮細胞抗血栓能力減弱，導致血栓形成[9-10]。導管相關性血栓形成的機制因素包括穿刺針對血管壁的損傷，防止導管所致的血流淤滯或閉塞，導管尖端位置，導管材料，注入藥物的性質等[11-12]。靜脈穿刺和導管置入可以直接剝離內皮細胞導致內皮損傷，管尖與血管內皮直接接觸，在呼吸和肢體運動時持續刺激血管內皮[13]。另外，高輸注速率可能也是導致血栓形成的機制之一，當液體輸注速度對于所在血管直徑來說比較高時，會產生一種壓力阻礙血液回流，并導致該置管靜脈遠端引流區域的血液淤滯。導管直徑的大小也可直接產生影響，當導管直徑超過所在血管直徑的一半時，就會顯著影響血流動力學，并導致該區域血流淤滯[14-15]。導管材質及組織相容性與血栓的發生密切相關。既往有研究[16]比較了不同公司生產的PICC導管血栓形成風險，結果顯示即便材料均為硅膠，也存在不同的風險，認為與血管內徑有關，內徑越大，對血管壁的刺激也越大。外徑相同的情況下，不同內徑導管引起的血流減少率有顯著差異，內徑越大，血流越慢。研究顯示，聚氨酯和硅膠材料導致血栓損傷和繼發感染的比例明顯低于聚氯乙烯、聚乙烯材料。既往研究顯示[17]，導管尖端位置也是影響PICC導管相關性血栓形成的因素之一。

本研究中，導管尖端位置較高的患者PICC發生率較高。一般認為，導管尖端位置位于上腔靜脈下1/3時，血流量大，血栓發生率相對較低。一般認為，上腔靜脈和右心房連接處是導管尖端最佳位置，而導管尖端位于鎖骨下靜脈和頭靜脈時，其血栓形成的幾率要比上腔靜脈高。注入藥物的性質也是血栓形成的主要因素之一，高滲性、刺激性、腐蝕性、強酸、強堿可加重內皮損傷的風險，從而增加血栓形成的風險。本研究中，惡性腫瘤是危險因素之一，考慮除了與患者本身疾病有關外，可能與輸入化療藥物具有較強的刺激性也有一定的關系。另外，穿刺處感染是導致靜脈血栓形成的重要因素，而惡性腫瘤患者本身免疫功能低下，白細胞計數下降，容易發生感染，增加血栓形成風險。葉冠軍等[18]對1008例PICC患者進行觀察，其中45例發生血栓，發生率為4.46%，15例發生相關血流感染，感染率為1.49%;不同導管留置時間患者血流感染發生率存在差異，而回歸分析顯示，穿刺靜脈，FIB含量是血栓發生的獨立危險因素，而長時間PICC留置是血流感染的獨立危險因素。本次研究與其結果相似，FIB是PICC導管相關性血栓的獨立危險因素。FIB是一種蛋白質，能夠溶解于水，是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質，是凝血過程、血栓形成過程中的重要物質，纖維蛋白是在凝血過程中，凝血酶切除血纖蛋白原中的血纖肽A和B而生成的單體蛋白質。高纖維蛋白原是各種血栓性疾病重要危險因素，在臨床中被認為是疾病狀態的標志物。纖維蛋白水平升高，提示患者本身存在高凝狀態，容易發生導管相關性血栓形成。

PICC為臨床輸液提供了便利，但也存在血栓形成的并發癥，在臨床工作中，應根據可能存在的高危因素，進行有針對性地預防，以降低血栓形成風險，提高應用安全性[19]。高麗霞等[20]研究顯示，血栓彈力圖可以輔助預測PICC相關靜脈血栓的發生風險，敏感性為84.6%，特異性79.2%，Youden指數>0.242。除了對患者本身情況進行評估外，還應采取措施，減少血栓形成的誘因，合理選擇導管，選擇最佳穿刺部位，加強置管期間的導管護理，中斷輸液時，用淡肝素鹽水封管;置管期間，應定期進行血栓檢查，確定無癥狀和有癥狀血栓的發生，使PICC置管術能夠更好地應用于臨床[21-22]。

綜上所述，PICC患者有一定的比例發生導管相關性血栓，尖端位置高，APACHEⅡ分高，FIB水平高是PICC導管相關性血栓形成的獨立危險因素，在臨床工作中，應根據情況積極預防。

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（收稿日期：2020-08-06）