床旁超聲可視化教學在內科住院醫師規范化培訓中的應用

余靈安　韓穎敏　吳鑫洪　鄭壽浩　王黌

[摘要] 目的 探討床旁超聲可視化教學在內科住院醫師規范化培訓中的應用效果。 方法 以24名規培醫師為研究對象，分為可視組和對照組，每組各12人。以股靜脈穿刺為教學內容，可視組采用床旁超聲定位可視化股靜脈穿刺術教學，對照組采用解剖定位盲探股靜脈穿刺術教學，教學結束后，對兩組規培醫師進行每人5例操作考核，分別記錄兩組股靜脈穿刺總成功率、一次穿刺成功率和誤傷動脈率。并對每位規培醫師進行主觀問卷調查，問卷內容包括解剖知識掌握、操作自信心和教學滿意度評價。 結果 可視組總成功率為93.33%，高于對照組的56.67%，差異有統計學意義（P<0.001）;可視組一次穿刺成功率為71.67%，高于對照組的35.00%，差異有統計學意義（P<0.001）;可視組誤傷動脈率為3.33%，低于對照組的21.67%，差異有統計學意義（P<0.01）。問卷調查結果顯示，與對照組相比，可視組規培醫師對解剖知識掌握更好、操作自信心更強、教學滿意度更高，差異有統計學意義（P<0.001）。 結論 床旁超聲可視化教學為內科住院醫師規范化培訓提供了安全有效的教學手段和方法，具有良好的教學效果。

[關鍵詞] 超聲;可視化;教學;規范化培訓

[中圖分類號] R319 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2021）04-0150-04

Application of bedside ultrasound visualization teaching in the standardized training of resident physicians in internal medicine

YU Ling′an ? HAN Yingmin ? WU Xinhong ? ZHENG Shouhao ? WANG Hong

Department of Nephrology， Taizhou First People′s Hospital in Zhejiang Province， Taizhou ? 318020， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of bedside ultrasound visualization teaching in standardized training of residents in internal medicine. Methods A total of 24 physicians of standardized training were selected as the study subjects and divided into the visual group and the control group， with 12 subjects in each group. The femoral vein puncture was taken as the teaching contents， the visual group was given bedside ultrasound positioning to visualize the teaching of femoral vein puncture. The control group was given the teaching of anatomical positioning to blindly probe the femoral vein puncture. After teaching， 5 sets of operation assessments for each physician in the two groups were conducted. The total success rate of femoral vein puncture， the success rate of one-time puncture and the rate of accidentally injured arteries were recorded in both groups respectively， and subjective questionnaire survey was given to each physician. The content of the questionnaire included： the degree of knowledge of anatomy， the degree of confidence in operation and the evaluation of teaching satisfaction. Results The total success rate in the visual group was 93.33%， the control group was 56.67%. The total success rate in the visual group was significantly higher than that in the control group（P<0.001）; the success rate of one-time puncture in the visual group was 71.67%， and the control group was 35.00%. The success rate of one-time puncture in the visual group was significantly higher than that in the control group（P<0.001）; the rate of accidentally injured arteries in the visual group was 3.33%， and the control group was 21.67%. The rate of accidentally injured arteries in the visual group was significantly lower than that in the control group（P<0.01）. The results of questionnaire survey showed that compared with the control group， the physicians in the visual group had a better grasp of anatomy knowledge， stronger self-confidence in operation， and higher satisfaction with teaching（P<0.001）. Conclusion The bedside ultrasound visualization teaching provided safe and effective teaching approaches and methods for the standardized training of internal medicine residents， and had good teaching effects.

[Key words] Ultrasound; Visualization; Teaching; Standardized training

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分[1]，對于培訓臨床高層次醫師、提高醫療質量極為重要，參考美國等國家的臨床醫學人才培養模式，我國從2014年起全面實施住院醫師規范化培訓制度[2]。股靜脈穿刺是內科規培醫師需要掌握的臨床技能，傳統股靜脈穿刺采用解剖盲探技術，穿刺者常利用股動脈搏動旁股靜脈穿刺，主要依靠穿刺者的經驗性手感，穿刺準確性差、成功率低、術后并發癥多[3]，其在臨床教學上有著很大的障礙。隨著床旁超聲可視化技術應用于臨床工作中，為臨床操作提供了新型工具與方法，在帶教老師指導下，規培醫師能在可視條件下對患者進行安全有效的操作[4]。本研究將床旁超聲可視化技術引入股靜脈穿刺的臨床教學，為住院醫師規范化培訓提供新的教學手段和方法，現報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

選擇2017年8月至2019年10月在臺州市第一人民醫院接受內科住院醫師規范化培訓的規培醫師24名為研究對象，將其隨機分為可視組和對照組，每組各12名，每人5例患者，共120例患者。納入標準[5]：①重癥急性腎功能衰竭需要血液透析者;②慢性腎功能衰竭患者，在長期血液透析通路未建立時，由于急性左心衰竭、肺水腫、高鉀血癥、嚴重代謝性酸中毒等，需要急診血液透析者。排除標準[6]：①不能配合醫師行股靜脈穿刺者;②既往有精神障礙或心理疾病者;③合并嚴重凝血功能異常者。所有符合入組標準的患者及其家屬在納入研究前均被告知操作的目的和可能出現的并發癥，并簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

可視組采用床旁超聲定位可視化股靜脈穿刺術教學，對照組采用解剖定位盲探股靜脈穿刺術教學，培訓時間均為2個學時。2個學時的規范化培訓教學結束后，各組規培醫師對患者進行股靜脈穿刺操作。兩組規培醫師一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

可視組教學方法：患者均取平臥或伴臥位，膝關節微屈，臀部稍墊高，髖關節伸直并稍外展外旋。帶教老師將床旁超聲探頭置于髂前上棘與恥骨結節連線下方2～3 cm處進行探查，觀察股動脈與股靜脈的解剖位置關系，并將股靜脈置于超聲圖像中央，然后使用皮膚標記筆標記股靜脈走行方向及穿刺點，穿刺針與皮膚呈45°進針，針尖沿體表股靜脈走行方向，注射器保持負壓進針，進針深度2～5 cm，見暗紅色血液時停止進針，放入引導鋼絲后置入透析導管。

對照組教學方法：患者采取相同體位，帶教老師講解股三角解剖結構，股三角底邊為腹股溝韌帶，外側為縫匠肌內側緣，內側為長收肌內側緣，內容物自外向內為股神經、股動脈、股靜脈。穿刺點位于髂前上棘與恥骨結節連線下方2～3 cm處，股動脈搏動處內側0.5～1.0 cm。觸摸股動脈搏動，確定股動脈走行。左手食、中、無名指并攏，置于股動脈上方。右手持穿刺針與皮膚呈45°進針，針尖沿股動脈走行方向，注射器保持負壓進針，見暗紅色血液時停止進針，穿刺成功后置入引導鋼絲及透析導管。

1.3觀察指標及評價標準

穿刺針于同一個穿刺點一進一退為一次穿刺，為保護患者及規培醫師，3次穿刺未成功者或損傷股動脈者，予以終止操作，宣告股靜脈穿刺失敗，后續均由規培帶教老師進行操作[7]。分別記錄兩組規培醫師的股靜脈穿刺總成功率、一次穿刺成功率和誤傷動脈率。操作考核結束后，對兩組規培醫師進行主觀問卷調查并評分（評分分值0～10分），包括：①解剖知識掌握（差評為0分，優評為10分）;②操作自信心（弱評為0分，強評為10分）;③教學滿意度（不滿意為0分，滿意為10分）[8]。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組股靜脈穿刺術教學效果比較

可視組60例患者中，有56例成功，總成功率為93.33%;對照組60例患者中，有34例成功，總成功率為56.67%，可視組總成功率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）。可視組一次穿刺成功率為71.67%，對照組為35.00%，可視組一次穿刺成功率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）。可視組誤傷動脈率為3.33%，對照組為21.67%，可視組誤傷動脈率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

2.2兩組規培醫師問卷調查結果比較

問卷調查結果顯示，與對照組相比，可視組規培醫師對解剖知識掌握更好、操作自信心更強、教學滿意度更高，差異有統計學意義（P<0.001）。見表3。

3 討論

3.1床旁超聲可視化教學能夠更好地保護患者安全

深靜脈穿刺術作為有創操作，操作本身的并發癥、操作時間過長及操作失敗均對患者有一定損害，甚至造成嚴重后果。股靜脈穿刺是深靜脈穿刺中相對簡單、安全的操作，尤其適用于初學者[9]，常用于危重患者搶救或急診血液透析，是內科規培醫師需要掌握的基本技術之一。既往傳統的股靜脈穿刺教學依靠解剖標志定位，由帶教老師傳授其操作經驗，對于臨床經驗不足的規培醫師很難掌握，易出現誤入動脈、局部血腫等并發癥。中國血液透析用血管通路專家共識建議深靜脈穿刺采用可視化超聲定位或超聲引導穿刺[10]。有研究報道，深靜脈置管的成功率為85%～99%，并發癥為10%～20%[11]，可視化超聲引導下深靜脈穿刺能顯著減少靜脈穿刺次數，具有更高的首次靜脈穿刺成功率、更短的操作時間和更少的并發癥，可以更好地保護患者的安全[12]。本研究采用床旁超聲定位可視化股靜脈穿刺術教學，而沒有運用超聲引導下可視化股靜脈穿刺術教學，原因是股靜脈深度較深（>1 cm），進針角度比較陡峭，無法令探頭與針身垂直。在強回聲組織包圍下，穿刺針后方反射的聲影較明顯，只能識別進針軌跡，無法顯示穿刺針針尖。移動探頭后聲影消失的位置即為針尖位置，要保持聲影始終指向靜脈中心，從而確保針尖刺中靜脈[13]。故超聲引導下短軸平面股靜脈穿刺，其超聲圖像識別比較困難，不利于內科規培醫師掌握[14]。

3.2床旁超聲可視化教學可以提高股靜脈穿刺成功率

在解剖定位盲探股靜脈穿刺術教學中，帶教老師講解股三角解剖結構，只能依靠解剖圖譜示意股神經、股動脈與股靜脈的位置關系，無法呈現立體解剖層次結構。超聲定位可視化股靜脈穿刺術可有效識別靜脈和動脈、定位股靜脈、并清晰顯示股靜脈走行[15]。影響股靜脈穿刺成功的因素有很多，主要原因為血管解剖變異。陸利沖等[16]的報道顯示，275例超聲下股靜脈與股動脈解剖位置中，雙側股靜脈均主要位于股動脈的內下方（左57.45%，右66.18%），其次位于內側（左37.09%，右28.00%），少數位于外下方（左4.36%，右4.36%），極少數位于外側及內上方。傳統解剖定位股靜脈穿刺常采用股動脈內側穿刺，對于股靜脈位于內下方、外下方和內上方者，傳統解剖定位穿刺易誤傷股動脈，甚至難以穿刺成功。為避免誤傷股動脈，提高股靜脈穿刺的成功率，操作前進行床旁超聲可視化定位可以明確股靜脈與股動脈的解剖位置關系。對于不同的動靜脈解剖位置關系，采用不同的最佳進針角度。本研究結果顯示，與傳統解剖定位股靜脈穿刺術教學比較，超聲定位可視化股靜脈穿刺教學提高了規培醫師股靜脈穿刺總成功率及一次穿刺成功率，減少了誤傷動脈率。傳統解剖定位股靜脈穿刺應用于肥胖者或血容量不足者，常由于股動脈搏動弱、觸摸時解剖定位不明、初學者經驗不足，引起靜脈穿刺失敗。但在床旁超聲可視化定位中，可清楚地看到股靜脈走行，也能定位血管，從而提高穿刺成功率，降低嚴重并發癥發生率[17]。

3.3床旁超聲可視化教學有利于提高規培醫師自信心

在進行股靜脈穿刺時，擁有自信心是穿刺成功的重要保證。在解剖定位盲探股靜脈穿刺中，因為規培醫師對股三角解剖知識掌握不夠扎實、缺少自信心、顧慮穿刺到動脈及腹腔，穿刺點位置往往選擇髂前上棘與恥骨結節連線下方大于3 cm處，此處股動脈與股靜脈解剖位置呈上下關系，很難穿刺到血管，即使穿刺到血管，也是較小的血管，擴管及置管都很困難[18]。據報道，解剖定位股靜脈穿刺成功率波動較大（60%～95%），年輕無經驗醫師成功率較低[19]。超聲定位可視化股靜脈穿刺可以提高經驗不足的住院醫師的穿刺成功率，降低試穿次數及操作用時[20]。本研究問卷調查結果顯示，采用超聲定位可視化股靜脈穿刺術教學，規培醫師對解剖知識掌握較好，穿刺成功率高、并發癥少，能夠增強其操作自信心，使規培醫師在操作時更沉著、冷靜，操作成功率越高，因此對教學普遍滿意。

綜上所述，床旁超聲可視化技術與臨床醫學教學相結合，降低了醫學教學有創操作的風險，更好地保護患者安全，為內科住院醫師規范化培訓提供有效的教學手段，具有良好的教學效果。

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（收稿日期：2020-03-18）