基于治未病思想探討茵芪三黃解毒湯對慢性乙型肝炎的作用機制

魏雨石 張明香 田霞

摘要：慢性乙型肝炎是人在感染HBV病毒后產(chǎn)生的一種慢性傳染性疾病，對人類危害極大。“治未病”是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)思想，對疾病的預(yù)防和治療起到了指導(dǎo)作用。茵芪三黃解毒湯是呂文良教授的經(jīng)驗方，前期的小樣本研究已經(jīng)證實了其臨床療效良好。在對茵芪三黃解毒湯進行深入研究的同時，對其療效的理論機制進行探討。通過控析冶未病理論對慢性乙型肝炎的指導(dǎo)意義，闡述菌芪三黃解毒湯的作用機制。

關(guān)鍵詞：慢性乙型肝炎;“治未病”;“未病先防”;“既病防變”;茵芪三黃解毒湯

中圖分類號：R575.1 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）03-0038-04

慢性乙型肝炎（CHB）是現(xiàn)階段廣泛流傳的傳染病，全世界約有20億感染者，其中有2.57億人為慢性感染者。據(jù)估計，中國乙肝感染者數(shù)量約為9300萬，其中慢性乙型肝炎感染者數(shù)量約2000萬[1-2]。慢性乙型肝炎會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及壽命，危害極大。“治未病”作為中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的防治思想，呂文良教授運用“治未病”思想，結(jié)合自己多年臨床積累，創(chuàng)立了茵芪三黃解毒湯，對于慢性乙型肝炎患者的中醫(yī)預(yù)防與治療有重要的啟發(fā)。

1 “治未病”是中醫(yī)傳統(tǒng)學(xué)術(shù)思想

“治未病”是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中重要的組成部分，其意在疾病將要發(fā)生、發(fā)展及加重前，預(yù)先采取治療措施的方法。“治未病”一詞早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)出現(xiàn)。對于預(yù)防疾病的方法，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有提到，如：“肝熱病者，左頰先赤……病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病。”在疾病發(fā)生之前，采取治療措施，防患于未然，可以達(dá)到治未病的效果。仲景還提出“養(yǎng)慎”、“吐納”、“針灸”等方法進行疾病早防[3]。此外，還要順應(yīng)四時之氣，調(diào)養(yǎng)情志，調(diào)理飲食，使身體壯健。如中醫(yī)的太極拳和五禽戲等，均通過運動，安正氣而使邪氣不能侵襲。治未病大體包括3個方面，即未病先防、既病防變、瘥后復(fù)發(fā)，與早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念相契合。將其運用到臨床對疾病的早期防治、采取有效的治療措施以及延緩病情加重化出現(xiàn)并發(fā)癥有重大意義。唐代醫(yī)家孫思邈將病分為未病、欲病和已病，將治療疾病所對應(yīng)的醫(yī)者分為上中下三等，由此可見治未病的重要性。

《內(nèi)經(jīng)》中提到：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。”提示了肝病的早期預(yù)防。“治未病”是包含了強身健體、預(yù)防及治療疾病、防止復(fù)發(fā)等多方面的學(xué)術(shù)思想。中國的慢性乙型肝炎患者數(shù)目龐大，除了發(fā)病人群，乙肝病毒攜帶者也占多數(shù)。乙肝病毒攜帶者雖然暫時未發(fā)病，但從中醫(yī)角度講，他們已經(jīng)受到了疫毒的侵襲。通過中醫(yī)辨證，調(diào)整機體陰陽平衡，可達(dá)到治未病的目的。乙型病毒性肝炎難以治愈，患者病程多達(dá)數(shù)十年，并且嚴(yán)重者會繼續(xù)進展成肝硬化甚至肝癌，給人類帶來嚴(yán)重的危害。因此，積極預(yù)防是控制慢性乙型肝炎的發(fā)生與發(fā)展的重點。

2 “治未病”對慢性乙型肝炎的防治作用

根據(jù)慢乙肝患者大多有脅肋疼痛、身木發(fā)黃等臨床癥狀，可以將慢性乙型肝炎歸屬于中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”、“鼓脹”、“肝著”等病。本病的病因病機復(fù)雜多變，探究其根本，多是由于疫毒之邪入侵人體，久而生成濕熱、瘀血、毒邪等內(nèi)生邪氣，相互交雜，日久正虛邪戀，導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)，病情遷延難愈。

2.1 “未病先防”理論在慢乙肝中的應(yīng)用 “未病先防”，即在疾病發(fā)生前就采取措施的方法。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到：“虛邪賊風(fēng)，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。”對于乙肝病毒攜帶者來說，如何防止肝炎發(fā)作，是重中之重。現(xiàn)代人由于壓力過大，更易打破免疫耐受狀態(tài)，從而激發(fā)病毒復(fù)制。因此，應(yīng)避免飲酒吸煙、恣食肥甘厚味、避免過度勞累，減少誘因。中醫(yī)認(rèn)為“郁怒傷肝”，說明精神情志也會導(dǎo)致肝病的發(fā)生。因此，患者應(yīng)保持情緒淡然平靜以抵抗疾病。遵循“未病先防”原則，可以提高對疾病的預(yù)防認(rèn)知，從而提高自我保護能力，延長乙肝病毒攜帶者的發(fā)病時間，避免過早發(fā)病。程雪花[3]認(rèn)為在乙肝病毒攜帶狀態(tài)時，可通過調(diào)節(jié)情志、藥膳保健、飲食有節(jié)、動靜結(jié)合、房事養(yǎng)慎等有益于身心的養(yǎng)生保健方法，補益正氣，調(diào)整陰陽，以達(dá)到與“毒”共存的目的。

降低乙肝病毒傳播的方法包括保護易感人群、管理傳染源、切斷傳播途徑[5]。保護易感人群的方法是對易感人群進行主、被動免疫聯(lián)合，如新生兒接種疫苗。若母親為慢性乙型肝炎感染者，則新生兒出生12h內(nèi)，還需要注射乙肝免疫球蛋白100單位。慢乙肝孕婦應(yīng)在孕前評估肝臟狀態(tài)，在肝臟狀態(tài)穩(wěn)定、肝功正常時選擇懷孕。孕婦在懷孕期間應(yīng)該定期復(fù)查肝功、病毒學(xué)血清標(biāo)志物、肝臟彩超等，認(rèn)真咨詢醫(yī)生，必要時可服用妊娠B級藥，進行母嬰阻斷[6]。中醫(yī)注重四診合參，因此還需要根據(jù)患者體質(zhì)情況選用合理的藥物以及飲食等生活作息的調(diào)節(jié)。

2.2 “既病防變”理論在慢乙肝中的應(yīng)用 “既病防變”指在疾病初期對疾病進行早期治療的方法。《內(nèi)經(jīng)》云：“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治五臟，治五臟者半死半生也。”《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。四季脾旺不受邪，即勿補之。”說明在疾病治療過程中，要找好時機、謹(jǐn)防傳變。這對中醫(yī)肝病來講，尤其重要。中醫(yī)觀念中，肝脾兩臟在生理上相互影響，“土得木則達(dá)”，肝木之病變最易累及脾土，所以肝病患者需注意脾胃功能的變化。在慢乙肝患者的治療中，應(yīng)該用以實脾藥物，阻截肝病傳變。臨床常用方劑如逍遙散，以柴胡為君，與芍藥同煎用以疏肝柔肝，再以白術(shù)、茯苓、甘草用以健脾益氣，達(dá)到肝脾同治的效果。

葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岢觥皠?wù)必先安未受邪之地”[3]，對于控制溫病發(fā)展有積極的意義，可見其對既病防變理論已經(jīng)應(yīng)用自如。對于慢性乙型肝炎患者而言，應(yīng)該減少肝臟炎癥、控制肝纖維化、抑制病毒復(fù)制。乙肝肝纖維化是由于乙肝病毒復(fù)制長期刺激肝臟，導(dǎo)致肝實質(zhì)細(xì)胞壞死和凋亡的慢性持續(xù)性炎癥反應(yīng)。隨著肝纖維化的持續(xù)進展，肝臟瘢痕組織持續(xù)增多，改變了肝臟的正常結(jié)構(gòu)，影響其生理功能[7]。肝纖維化可歸屬于中醫(yī)的“積聚”、“肝著”等，其基本病理過程主要為邪盛正虛，日久生積。肝纖維化的患者雖臨床癥狀不盡相同，但其中醫(yī)的根本表現(xiàn)為肝臟形態(tài)血絡(luò)受損，所致肝血不暢，無法化氣行氣，凝血不散而成積。西醫(yī)學(xué)對于血清學(xué)HBVDNA指標(biāo)陽性的患者，選用NAs（核苷酸類似物）治療如ETV、TDF、TAF、LdT等;或者進行干擾素治療如運德素等。西醫(yī)抗病毒的病因療法，可以明顯改善患者肝臟纖維化程度，但仍有部分患者治療效果不佳，肝臟炎癥反應(yīng)與肝纖維化現(xiàn)象依然存在。目前，西醫(yī)抗病毒治療聯(lián)合中藥治療的抗纖維化效果明顯高于單獨使用西醫(yī)抗病毒藥物。已經(jīng)上市的可以治療肝纖維化的中成藥有多種，如安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片等;還有傳統(tǒng)方藥，包括逍遙散、鱉甲煎丸等候。楊年歡等[8]通過長期的臨床隨訪研究，用恩替卡韋加復(fù)方鱉甲軟肝片組對照單用恩替卡韋治療，結(jié)果顯示加復(fù)方鱉甲軟肝片一組可以使ALT和AST復(fù)常時間減短，LSM改善時間明顯提前，證實了其抗乙肝肝纖維化效果。

乙型肝炎患者易發(fā)展成為肝硬化患者，每年由慢性乙型肝炎進展成肝硬化的約占2%～10%[9]。因此治療乙肝肝硬化的關(guān)鍵就是盡早防治療。臨床上，乙肝肝硬化的患者除了抗病毒和抗纖維化治療外，還應(yīng)注意防治并發(fā)癥，這與“既病防變”理論一致。根據(jù)“既病防變”思想，中醫(yī)對于肝性腦病、腹水、肝腎綜合征等并發(fā)癥的預(yù)防方面，也有豐富的臨床經(jīng)驗。有研究應(yīng)用通絡(luò)解毒方聯(lián)合抗病毒藥物ETV治療乙肝肝硬化的失代償期，結(jié)果顯示，通絡(luò)解毒方聯(lián)合ETV在改善患者肝功和中醫(yī)證候方面，優(yōu)于對照組，可以提高患者的生活質(zhì)量[10]。

2.3 “瘥后復(fù)發(fā)”理論在慢乙肝中的應(yīng)用 “瘥后復(fù)發(fā)”意思是防止疾病再次發(fā)作。慢性乙型肝炎本就難以痊愈且容易再次復(fù)發(fā)，治療后肝功雖然可以恢復(fù)正常，但卻不是一勞永逸。對于抗病毒藥物，患者應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑長期服用，不可漏服，否則易產(chǎn)生耐藥性，增加治療難度。此外，還應(yīng)該定期復(fù)診。平時生活中，患者還應(yīng)該用中醫(yī)養(yǎng)生保健方法來加強自身養(yǎng)護，改正原有的不良生活習(xí)慣。在中醫(yī)五臟中，肝主情志，肝在志為怒，暴怒可傷肝，所以慢性乙肝患者應(yīng)保持平和的心態(tài)，防止不良情志刺激，避免情緒大幅度波動[11]。平時可做適當(dāng)運動，以充養(yǎng)正氣、增強體質(zhì)，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能。飲食避免肥甘厚味、多清淡、少飲酒。這樣通過中醫(yī)調(diào)理結(jié)合西醫(yī)抗病毒治療，可以有效的防止慢性乙型肝炎復(fù)發(fā)。

3 茵芪三黃解毒湯順應(yīng)“治未病”思想治療慢性乙型肝炎

呂文良教授致力于慢性乙型肝炎治療多年，創(chuàng)立了茵芪三黃解毒湯。其運用中醫(yī)四診合參、辨證論治的方法，結(jié)合“治未病”理念，選用茵陳、黃芪、黃芩、黃連、黃柏5味藥，在臨床治療中取得了顯著的療效，可以有效的緩解癥狀、阻斷慢性乙型肝炎向肝硬化、肝癌的發(fā)展。

3.1 慢乙肝的中醫(yī)病因病機總結(jié) 呂教授認(rèn)為慢性乙型肝炎的中醫(yī)病因主要是正虛邪盛。正虛為內(nèi)因，多為先天稟賦不足、臟腑虛弱、正氣虧虛等，加后天飲食不節(jié)、情志郁怒等因素;邪盛為外因，多為濕熱、疫毒等實邪伏于肝絡(luò);或病后產(chǎn)生瘀血病理產(chǎn)物，久而損傷肝脾，臟腑失調(diào)，正氣虧損，甚至惡變。若不加以控制肝纖維化加重后，危害極大，因此將“治未病”理念運用到對慢乙肝的治療中就顯得尤為重要。本病的疫毒之邪主要是濕熱，臨床中上大部分慢性乙型肝炎患者都有胸脅脹滿、大便干結(jié)難下或黏膩不暢、小便黃赤，舌苔黃膩、脈弦滑或滑數(shù)等濕熱征象，臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)氨酶異常升高、乙肝病毒載量不同程度升高成正相關(guān)[12]。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，慢性乙肝患者發(fā)病時正邪交爭，初起時邪在氣分，久病后邪入血分，正氣虛弱，肝脾受損。薛博瑜教授[13]強調(diào)濕熱疫毒對此病的重要性，在治法上應(yīng)重視解毒法的應(yīng)用，常用清熱解毒法等。久病者濕熱疫毒損傷肝脾，還應(yīng)注意顧護脾胃。

3.2 茵芪三黃解毒湯治療慢乙肝的基本思路 呂文良用“治未病”思想指導(dǎo)慢性乙型肝炎的治療，即應(yīng)清利濕熱，健脾益氣，活血解毒。“未病先防”意義在于避免慢乙肝的發(fā)生以及避免病毒攜帶患者的病毒被激活。避免病毒被激活是重中之重，其根本意義在于扶助正氣，補氣益氣。在茵芪三黃解毒湯中，呂文良教授選用黃芪一藥，以達(dá)此效。中醫(yī)治療可以改善臨床癥狀，抗纖維化，提高機體機能，預(yù)防變證的發(fā)生。針對此病的外因，應(yīng)清熱利濕解毒。基于此，呂文良教授選用茵陳以清熱利濕，黃芩、黃連、黃柏用以清熱解毒。

3.3 茵芪三黃解毒湯的基本方義 茵芪三黃解毒湯包括茵陳、生黃芪、黃芩、黃連、黃柏5味藥，其中生黃芪與茵陳共為君藥。經(jīng)過前期小樣本研究顯示，茵芪三黃解毒湯聯(lián)合恩替卡韋可以明顯改善患者的臨床癥狀;在改善ALT、AST等肝功能指標(biāo)、HBVDNA轉(zhuǎn)陰率方面也顯著優(yōu)于水飛薊賓聯(lián)合恩替卡韋組;并且安全性高，未發(fā)生不良反應(yīng)。

茵陳味苦、辛、性微寒，歸脾胃肝膽經(jīng)，其功效為清熱利濕退黃，為退黃要藥，治療黃疸效果佳，在現(xiàn)代肝病的治療中，常用到茵陳。《神農(nóng)本草經(jīng)》中將茵陳列為上品。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“茵陳，味辛微苦……，善清肝膽之熱，兼理肝膽之郁，水消郁開，膽汁入小腸之路毫無阻隔也。”茵陳可以加速膽汁排泄、減少肝細(xì)胞損傷，有保肝、利膽、降酶、退黃、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤等功效。

生黃芪味甘、性微溫，歸肺脾兩經(jīng)，其功效為健脾益氣、益氣固表、健脾益氣、托毒排膿、斂瘡生肌、利水消腫等。黃芪可以提高機體及細(xì)胞免疫力，通過擴動脈改善機體血液流通，改善肝臟組織中膠原的病理性沉降，可明顯改善肝纖維化。還可以通過降低脂質(zhì)過氧化，也與肝纖維化有關(guān)。

黃芩、黃連、黃柏3味藥味苦，性寒，皆有清熱燥濕、瀉火解毒的功效。黃芩還可以止血安胎，黃柏可以除骨蒸療瘡。三藥相配，主治三焦火毒證。黃芩、黃連、黃柏可分清上中下三焦?jié)駸幔渲悬S芩善清肺與大腸之熱，黃連善瀉中焦脾胃之火，黃柏偏瀉下焦之熱。三藥并用，清濕熱之毒。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，黃芩苷可以有效乙肝病毒的復(fù)制[14]，黃連和黃柏的藥理成分也有抗氧化作用，可以改善肝纖維化。

4 小結(jié)

綜上所述，茵芪三黃解毒湯是呂文良教授治療慢性乙型肝炎時，結(jié)合中醫(yī)“治未病”理論，所精煉出的方劑。根據(jù)慢性乙型肝炎的病因病機，進行辨證選藥，從而提高臨床療效、提高患者生存質(zhì)量、降低肝纖維化。今后將擴大樣本量，采用多中心的方法，進一步驗證此方的臨床效果，探究其藥理作用， 推動中醫(yī)藥在肝病領(lǐng)域的發(fā)展，造福于更多慢性乙型肝炎患者。

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（收稿日期：2020-09-29）