術前GnRH-a預處理對卵巢子宮內膜異位囊腫術后患者卵巢儲備功能及自然妊娠的影響

黃艷艷

(安陽市第六人民醫院婦科，河南 安陽 455000)

卵巢子宮內膜異位癥是女性常見的慢性疾病，約3%～10%育齡女性發病，且其發病率逐年上升[1]。卵巢子宮內膜異位癥作為激素依賴性疾病，其形態多樣，易形成廣泛粘連而致疼痛和不孕。腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術因能有效移除病變病灶為當前治療的主要方法，但有部分患者因病變范圍較廣，導致單純手術難以有效清除病灶，影響手術效果，甚至影響術后自然妊娠。術前促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)預處理方案是在術前予以GnRH-a，抑制垂體分泌促性腺激素，保持體內低雌激素狀態的方法[2]，本研究探討術前GnRH-a預處理方案對卵巢子宮內膜異位囊腫術后患者卵巢儲備功能及自然妊娠的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經患者及家屬同意且醫院倫理委員會批準將安陽市第六人民醫院2017年7月至2019年5月105例卵巢子宮內膜異位囊腫患者，按隨機數字表法分為對照組52例和觀察組53例。對照組年齡25～40歲，平均年齡(32.85±3.25)歲；卵巢囊腫直徑：≤5 cm 20例，>5 cm 32例；疾病分期：Ⅳ期11例，Ⅲ期32例，Ⅱ期9例；囊腫側別：單側37例，雙側15例。觀察組年齡23～40歲，平均年齡(31.99±3.30)歲；卵巢囊腫直徑：≤5 cm 19例，>5 cm 34例；疾病分期：Ⅳ期10例，Ⅲ期33例，Ⅱ期10例；囊腫側別：單側39例，雙側14例。2組上述資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：1)符合《2015年子宮內膜異位癥的診治指南專家解讀》[3]中關于子宮內膜異位癥診斷標準且經輔助檢查確診；2)接受腹腔鏡手術；3)年齡20～40歲，有生育需求。排除標準：1)無生育要求；2)術后使用GnRH-a治療；3)藥物過敏者；4)術后直接采用輔助生育技術；5)脫落病例。

1.2 治療方法

對照組予以腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術。完善術前檢查后予以腹腔鏡手術治療：全身麻醉，在腹腔鏡下將盆腔粘連組織分離，穿刺抽吸囊腫內液體，術中盡可能保護患者卵巢功能，沿患側卵巢皮剝離囊壁，并將周圍瘢痕組織切除，予以電凝止血，沖洗創面，并對切口進行縫合，結束手術。

觀察組術前給予GnRH-a預處理后再行手術治療。月經來潮第1天，皮下注射3.75 mg GnRH-a(注射用醋酸亮丙瑞林，上海麗珠制藥有限公司生產；規格：3.75 mg·支-1),每28 d 1次，連續治療3個月，然后予以腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術，手術方法及步驟同對照組。

2組術后隨訪均觀察半年。

1.3 觀察指標和評價標準

1)手術效果：手術時間、術中出血量及術后引流量。

2)卵巢儲備功能：治療前(入組前)、治療后(手術6個月末)抽取靜脈血2 mL采用全自動生化儀(型號：邁瑞2800)以放射免疫法檢測雌二醇(E2)、卵泡生成激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、FSH/LH水平。

3)自然妊娠率：隨訪記錄術后半年自然妊娠例數。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術效果

觀察組手術時間較對照組短，術中出血量及術后引流量均較對照組少(均P<0.001)，見表1。

表1 2組患者手術效果對比

2.2 卵巢儲備功能

治療后，觀察組E2水平較對照組高，FSH、LH、FSH/LH水平均較對照組低(P<0.001)，見表2。

表2 2組患者治療前后卵巢儲備功能對比

2.3 自然妊娠率

觀察組自然妊娠率為27/53(50.94%)，對照組自然妊娠率為34/52(65.38%)，2組比較差異無統計學意義(χ2=2.249，P>0.05)。

3 討論

卵巢型子宮內膜異位癥主要是以異位內膜周期性出血，致周圍組織纖維化，進而產生內腹膜在盆腔內部形成粘連，影響卵巢能力和形態的婦科疾病[4]。近年來，腹腔鏡下卵巢剝離術因能剝除囊腫部位成為當前廣泛應用的方法，但因患者內膜腺體長期遭受破壞，盆腔內組織粘連嚴重，病灶與周圍組織界限不明確，且部分患者異位囊腫較大，異位病灶周圍存在較多新生血管，血供豐富，若直接予以手術治療不僅難以將病灶清除干凈，同時易增加術中出血風險，進而增加手術難度，影響手術效果。為此，轉變治療方式至關重要。

GnRH-a穩定性較好且與GnRH受體親和力較高，通過刺激垂體加速釋放FSH和LH等促性腺激素激素，通過耗竭垂體GnRH受體，誘發垂體增強其將調節作用，進而降低卵巢激素水平，以發揮其生物學效應。術前予以GnRH-a預處理能通過減少新生血管形成，縮小內異囊腫病灶，減少盆腔充血，進而降低手術操作難度，減少術中出血，提高手術效果；同時能模擬絕經狀態，使卵巢暫時處于休眠狀態，促使內膜萎縮，降低手術對卵巢正常組織的損傷，以更好地保護卵巢儲備功能。

本研究中，觀察組手術時間較對照組短，術中出血量及術后引流量均較對照組少(P<0.001)，說明術前GnRH-a預處理可提高卵巢子宮內膜異位囊腫術患者手術效果。卵巢子宮內膜異位囊腫與卵巢皮質粘連，層次不清，同時因其造成盆腔血管增生、解剖變異等情況易增加手術難度，術前予以GnRH-a預處理能促進異位病灶發生萎縮，體積逐漸縮小，以降低盆腔粘連嚴重程度和面積，進而利于術中更好地分離粘連組織，縮短手術時間[5]；同時GnRH-a能抑制新生血管增生，減少病灶及其周圍血管形成，進而降低術中出血量；另外，有效減少內膜異位灶周圍炎癥反應的發生,并減少病灶及其周圍的血管形成，進而減少術后引流量，可以提高手術效果。

卵巢子宮內膜異位癥具有侵襲性生物學特點，病變范圍較廣且粘連較重，而造成結構時長，手術過程中會不同程度對卵巢組織造成破壞，進而影響卵巢儲備功能[6]。通常采用血清FSH、LH、E2及FSH/LH水平評價卵巢儲備功能。本研究中，觀察組治療后E2水平較對照組高，FSH、LH、FSH/LH水平均較對照組低(P<0.001)，說明術前GnRH-a預處理可改善卵巢子宮內膜異位囊腫術后患者卵巢儲備功能。GnRH-a與垂體GnRH受體親和力較高，術前給藥能將垂體GnRH受體耗盡，抑制卵泡生長，使卵巢暫時處于休眠狀態，進而降低手術對正常卵巢造成的損傷。同時術前予以GnRH-a預處理后能降低卵巢功能，阻斷新生血管產生，促使病灶進一步萎縮，進而術中能更好地保護卵巢功能，以改善卵巢儲備功能。

相關研究[7]認為術前使用GnRH-a是影響術后自然妊娠的危險因素。宋娟等[8]的研究結果顯示與單純手術相比，術前GnRH-a預處理能提高術后自然妊娠率。本研究觀察組術后隨訪半年自然妊娠率較對照組低，但組間對比差異無統計學意義(P>0.05)，說明術前GnRH-a預處理方案不會影響卵巢子宮內膜異位囊腫術后患者自然妊娠率。術前應用GnRH-a縮小囊腫直徑、改善盆腔環境、抑制排卵，導致子宮內膜在低雌激素水平狀態下逐漸變薄而影響受精卵著床，可能降低術后自然妊娠率，但本研究2組間術后自然妊娠率對比差異無統計學意義，與其他研究[8]結果不一致，可能與本研究樣本量少有關。

綜上所述，術前GnRH-a預處理方案可通過縮小子宮內膜異位癥病灶，減輕對卵巢子宮內膜異位囊腫患者卵巢儲備功能的影響，進而提高手術效果，且不會降低術后自然妊娠率。