關于“惠民保”等城市普惠補充醫療保險的分析與思考

李若筠

醫療保障是民生保障的重要內容。基本醫療保險是我國醫療支付體系的主體，但目前我國基本醫療保險的籌資水平低，僅占GDP的2.38%，衛生總費用支出占GDP的6.6%。商業醫療保險與其他補充醫療保險發展速度緩慢，這種醫療保障體系將嚴重制約我國醫保總體保障水平的提升。受疫情影響，居民健康意識與互聯網普及率得以提高，同時為推動新醫改多層次醫療保障體系的建立，防止全面建成小康社會時代因病返貧現象的發生，保險公司與政府、第三方平臺共同合作推出城市普惠型商業補充醫療保險——“惠民保”，以期更好服務于全民健康。本文首先介紹城市普惠補充醫保的定義、背景及現實意義，在對“惠民保”業務現狀分析的基礎上，總結其面對的機遇與挑戰，最后從保險公司經營維度為“惠民保”業務更好地推廣運行給出相關建議。

一、城市普惠補充醫療保險理論

（一）城市普惠補充醫療保險的定義

普惠保險帶有福利性質，是指在國家政策指導下，堅持全民機會平等和商業可持續發展的原則，為社會大眾提供的保險。城市普惠補充醫療保險也叫“惠民保”，參與方通常包括當地政府、保險公司和第三方科技平臺，是一種介于商業保險和基本醫療保險之間的普惠型商業健康保險產品，是普惠保險在健康管理領域的創新。

“惠民保”一般包括醫保目錄內醫療費用二次報銷和特藥報銷，不再局限于傳統商業健康保險的年齡限制、次健體限制和等待期等常規思維，具有普惠、基礎、兜底性質，有效填補了社會醫療保險與商業健康保險對老年群體、患病群體的保障空白，是當地政府構建多層次醫療保障體系的嘗試。

（二）城市普惠補充醫療保險的試點背景

目前，我國基本醫療保險參保人數為13.52億，參保率為96.54%。隨著人口老齡化進程加快、住院率提升以及勞動力人口占比不斷減少等因素，近三年我國基本醫保基金支出增速一直高于收入增速，醫保基金可持續性難以保證。此外我國商業健康保險覆蓋率不足10%，商業健康險支出占衛生總支出的3.61%，國民醫療對基本醫保依賴性日益增高，基本醫保基金承擔壓力大。

在我國衛生費用總支出構成方面，政府負擔27.74%，社會機構負擔43.66%，個人負擔28.61%。2019年我國衛生費用總支出達65195.9億元，說明我國個人衛生費用支出接近2萬億元人民幣，居民的醫療負擔仍然較重。根據2015年世界醫療費用個人支出占比的調研結果，美國個人負擔10%，德國個人負擔12.5%，英國個人負擔14.5%，法國個人負擔9.8%，可見我國個人醫療支出比例高是妨礙建設民生保障的主要問題。

（三）城市普惠補充醫療保險的現實意義

“惠民保”開辟了新的籌集渠道為醫保基金分擔壓力，其二次報銷作用一定程度上緩解居民個人負擔，避免因醫療費用壓迫致貧返貧。“惠民保”有政府支持，易普及實施，對消費者初步認知商業保險有一定教育作用，有利于促進全民健康醫療水平的提升和社會秩序的安定。普惠型商業補充醫療保險的推行構建了全民共治共享的健康閉環機制，進一步完善了當地多元化的醫療保障體系，同時也符合我國關于健全多層次醫療保障體系的政策要求。此外，由于城市人口群體多、經濟發展水平高、居民保險意識強，以及互聯網水平滲透率高等因素，“惠民保”這一創新型普惠商業健康保險得以快速發展。

二、城市普惠補充醫療保險的發展現狀

（一）政策指導

2020年成為“惠民保”的元年，離不開國家頂層設計出臺的一系列鼓勵發展政策，為加強民生保障、促進業務可持續性穩定發展保駕護航。2016年，原保監會與國務院先后出臺文件，鼓勵發展與基本醫療保險相銜接的補充醫療保險。2020年，銀保監會發文鼓勵保險業探索商業健康保險與國家醫療保障信息平臺的信息融合與共享，推動醫療支付方式改革。同年3月國務院發布新醫改意見，指出到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。同年11月，銀保監會人身險部發文規范險企開展城市定制醫療保險業務，為提高群眾保障水平，強化實行可持續性經營發展戰略。

（二）試點城市發展情況

截至目前，全國已有70多個地區開展“惠民保”業務，推出90余款產品，參保群眾已超過2400萬人，保費收入逾10億元。“惠民保”業務的快速發展源于政策支持、消費者對醫療保障的剛性需求與險企的合作創新三方面。 “惠民保”在報銷醫保內費用的基礎上，增加了醫保外特殊藥品報銷和健康增值服務，對探索重特大疾病、惡性腫瘤用藥保障體系具有積極意義。

“惠民保”保費較低，產品定價差別較小，80%以上產品價格分布在40至80元之間，基本由個人負擔。保費價格有固定制和分級制兩種形式，大部分地區采取固定保費。在業務模式上，政府指導型占半數，政府主導型和純商業經營型基本各占25%。在承保機構上，財險公司多于壽險公司，且出現了由一家險企單獨承保演變到多家險企共保的局面。在第三方機構上，包括因數健康、壹樹醫療、圓心惠保等健康管理類醫療服務機構，以及微保、輕松集團、華夏經紀等保險中介平臺，運用技術手段優化大數據算法并應用到產品整個運行流程，實現醫保商保數據對接，更好地為居民提供醫保、商保全覆蓋的就診住院、保險保障等服務。在保障范圍上，除醫保內住院和特藥保障外，不少產品提供增值健康管理服務，有利于事前控制風險，提高居民健康管理意識。

但“惠民保”保障程度不足，免賠額較高，部分高端儀器、靶向藥、進口藥等無法報銷。假定社保報銷比例80%，“惠民保”住院醫療費用免賠額2萬，報銷比例為80%，通過計算可得，住院費用在10萬以上“惠民保”才會二次報銷，客觀表明報銷門檻高。

三、城市普惠補充醫療保險的機遇與挑戰

（一）“惠民保”業務帶來的機遇

1.政府參與，提高險企形象

政府為產品運行提供數據、渠道等資源與宣傳、業務指導等輔助，有利于險企更好地履行社會責任，提高保險可信度、企業聲譽與行業口碑，在當地市場樹立正面形象，進而提高市場占有率。同時也有利于險企建立與當地政府、醫保部門的內部關系，為政企進一步合作奠定基礎。

2.提高數據獲取能力，利于精準定價

參與“惠民保”業務可以獲得多維度極具開發價值的數據，通過與互聯網公司、醫療科技公司等第三方機構合作，基于多元場景化、生態化與海量數據積累數據，融合醫保、醫療、醫藥機構的數據資源，既可以提高險企費率定價精準度和產品設計能力，也可以提高險企在承保端和理賠端的風控能力。

3.挖掘保費增長點，利于精準營銷

隨著我國醫保體系建設的不斷健全，各大保險公司在積極尋找新的業務增長機會，“惠民保”受益群體較為龐大，險企通過互聯網平臺數據能力和生態資源，實現惠民業務目標群體的精準觸達，通過低成本的二次獲客開拓新的市場和客戶，有利于搶占下層潛在市場這一增量空間。

（二）“惠民保”業務面臨的挑戰

1.產品期待值過高導致失去客戶市場

“惠民保”報銷門檻高，實際報銷額低，保額虛高。且其采取寬進嚴出的模式，雖然支持帶病投保，但仍有不少既往癥群體會被拒賠，用戶投訴率可能升高。尤其當投保主體不限，保險知識薄弱，用戶滿意度會降低，政府可能更換合作保險公司，丟失市場份額的可能性較高。

2.逆選擇問題

“惠民保”投保門檻低，主要為高齡人群、慢病人群提供保障，容易出現“劣幣驅逐良幣”現象，道德風險和逆選擇風險大。險企為規避風險提高保費，迫使低風險人群退出市場，高風險人群占據市場，最終形成“惠民保”業務的惡性循環，導致險企退出市場。

3.缺乏持續性經營能力

“惠民保”將重癥自費特藥納入報銷范圍，以低保費撬動高保障，但經營成本大，維持低保費策略加大險企經營風險。醫療費用個人承擔占比降低，將會導致過度醫療現象，這將對當地醫保基金收支與險企下一年度的費用調整有巨大影響。

4.融合機制不完善

險企通常貫行以營利為目的經營思維，通過承接補充保險實現做大傳統商業保險的目標，其管理手段基本是傳統的商保方式，缺乏經營公益性質醫療保險的統籌安排。社保部門與險企合作經驗不足，兩種機制體制的不適應會影響“惠民保”的融合效果。再者由于缺乏市場數據和經驗，普惠保險的市場競爭可能導致險企在開發、營銷、理賠等方面的不理性行為，破壞市場秩序。

四、城市普惠補充醫療保險的發展對策及建議

（一）以客戶為中心，提供健康管理服務

重視產品告知義務，建立完善的理賠回訪制度、綠色理賠通道和投訴處理機制，維護投保群眾利益。加強客戶的保險服務體驗，提供健康管理增值服務，推動行業由事后治療向事前預防轉變。覆蓋疾病前、診療期和康復期的全程健康管理，拓展對重大疾病、慢性病人群的相關增值服務。通過健康管理服務以此加大與客戶的溝通頻率，加強對社會公眾的吸引力與粘性，強化對普惠類保險產品的感知能力，提高參保率，打造市民健康網。

（二）因地制宜精準定價，實行差別費率

首先結合數據端，利用統計方法對標的城市各種疾病發病率、實際保障需求與醫療費用數據進行分析，基于歷史數據和當地特點，做好基礎保費測算與費率厘定，并合理進行動態保費的調整，控制低費率策略競爭目標市場。其次加強企業的精細化運營能力，細分風險人群，針對不同年齡段人群進行差異化定價，科學確定價格。考慮各參與主體平衡機制，為參保群眾設立合理的投保價格和保障范圍，增加普惠型補充醫療保障的性價比。

（三）借助科技手段，增強風控能力

實現醫保、商保數據互通共享，構建居民數字化健康模型，借助保險科技手段，將大數據、人工智能等科技手段運用到模型設計、風險評估、費用管理等方面，對定制醫療保險業務進行準確的預判風險和合理的分析判斷，助力險企提高運營管理能力和自身風險管控能力，實現精準風控、降本增效，謹防保險欺詐，保證風險可控。

（四）建立行業間協同聯動管理機制

城市普惠補充醫療保險將險企、政府、醫院與藥企連接起來，在多平臺參與中，險企應協調多個環節和利益方。統一政府和商業保險公司的定位標準，堅持普惠民生的經營理念。完善多方合作機制，促進基本醫療與補充醫療的互利雙贏，參與主體能夠協同行業合作伙伴共同打造健康生態。

（作者單位：遼寧大學經濟學院）