超聲聯合ABPM評估老年高血壓患者早期腎損害的價值

代靜瀾，華蕾，李朵，牟海剛

中國人民解放軍陸軍第958醫院心血管內科，重慶400020

前言

高血壓是危害公眾健康的常見疾病，長期高血壓可繼發多種并發癥。隨著高血壓病情的發展，患者全身細小動脈痙攣、硬化，逐漸引起腎小動脈病變和腎實質損害，從而發生高血壓腎病［1］。由于腎損害進展緩慢，早期癥狀不明顯，當患者出現明顯少尿、蛋白尿以及腎功能指標異常時，患者已處于腎功能衰竭期［2］。及時控制血壓、開展治療，有助于延緩腎功能衰竭、改善患者預后，故而監測患者的早期腎損害十分重要。目前研究發現，患者的血壓波動與腎小動脈病變密切相關［3］，血壓水平或許可以預測腎損害程度。不過偶測血壓受情緒、進食、運動等多種因素影響，無法準確反映患者真實的血壓變化情況。24 h動態血壓監測（Ambulatory Blood Pressure Monitoring,ABPM）能夠反映患者全天血壓波動，獲知更多的血壓數據，相比偶測血壓具有諸多優勢［4-5］。另外，通過超聲評估腎小動脈血流變化，對預測患者腎損害程度也有一定的臨床意義［6］。本研究應用超聲聯合ABPM評估老年高血壓患者早期腎損害，分析超聲血流參數以及ABPM參數與早期腎損害的關聯性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2019年10月解放軍陸軍第958醫院收治的102例老年原發性高血壓患者。納入標準：①年齡≥60 歲；②符合原發性高血壓的診斷標準［7］；③腎功能正常，即血肌酐、尿素氮在正常范圍內（血肌酐男性為53～106 mmol/L，女性為44～97 mmol/L；血尿素氮為2.9～7.5 mmol/L）；④患者進入研究前停用降壓藥7 d。排除標準：①高血壓腎損害進展至腎功能不全、腎衰竭、尿毒癥期；②合并會引起腎損害的其他疾病（如糖尿病、系統性紅斑狼瘡等）；③使用腎毒性藥物、尿路感染；④原發腎臟疾病（如腎炎、結石、囊腫等）；⑤繼發的高血壓病；⑥認知障礙或精神病史；⑦合并急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、惡性腫瘤；⑧無法耐受降壓藥物洗脫的患者。根據患者是否發生早期腎損害（早期腎損害定義為：患者出現微量白蛋白尿，實驗室檢查發現尿白蛋白清除率升高至20～200 μg/min，尿微量白蛋白＞20 mg/L，尿α1-微球蛋白＞12 mg/L，尿β2-微球蛋白＞154 μg/L）分為兩組，高血壓合并早期腎損害55 例設為A 組，高血壓無早期腎損害47例設為B組。同期健康體檢老年人50例設為C組（排除高血壓、腎臟疾?。?。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 ABPM 監測使用ri-cardio 便攜式24 h 動態血壓監測儀（德國里斯特公司）。囑咐患者24 h 佩戴，儀器每20 min 自動測量1 次（晝間8 點至20 點，夜間20點至次日8點），在測量時患者需要暫?；顒樱眢w自然放松，手臂與心臟保持同一水平測量。睡眠時保持平臥，雙手不要向上伸展，以免手臂與心臟不在同一水平而影響結果。連續監測生成24 h 的血壓圖譜。監測指標包括：24 h 平均收縮壓（SBP）、24 h 平均舒張壓（DBP）、晝間平均SBP、晝間平均DBP、夜間平均SBP、夜間平均DBP，并計算SBP 與DBP的負荷值、平滑指數、變異系數。負荷值=24 h中SBP≥140 mmHg（或DBP≥90 mmHg）的次數/24 h 總次數的百分比。平滑指數=每小時SBP 或DBP 變化均值/標準差的比值。變異系數=SBP 或DBP 標準差/平均值的比值。血壓波動類型定義：正常人24 h 血壓呈雙峰雙谷，即6 點至10 點上升，14 點至15 點下降，16 點至18 點又上升，再緩慢下降，2點至3點為最低值。正常血壓波形為杓型血壓：相比晝間血壓，夜間血壓下降10%～20%；超杓型血壓：夜間血壓下降＞20%；非杓型血壓：夜間血壓下降＜10%；反杓型血壓：相比晝間血壓，夜間血壓升高＞5%。

1.2.2 腎臟超聲使用GE730型號彩色多普勒超聲診斷儀（美國通用電氣公司）。探頭頻率為2.5 MHz，患者左右側臥位分別檢查。依次測量腎臟位置、大小，腎皮質、腎竇、腎盂等厚度，然后測量腎臟血管的血流信號，經腹橫切，可探測到左右腎動脈，測量段動脈、葉間動脈的收縮期最大血流速度（Vs）、舒張末期血流速度（Vd），計算阻力指數（RI）=Vs-Vd/Vs。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件，滿足正態分布的計量資料以均數±標準差表示，3 組比較進行方差分析（兩兩比較采用SNK 法），計數資料以例和百分比（%）描述，進行χ2檢驗。多因素分析采用多元逐步回歸法。繪制ROC 曲線計算靈敏度、特異度。一致性分析采用Kappa檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組一般資料比較

3 組患者性別、年齡指數、高血壓家族史、吸煙史、高血壓病程、空腹血糖、血脂4 項指標、血同型半胱氨酸、血肌酐、血尿素氮水平比較無顯著性差異（P＞0.05）。A 組患者的尿微量白蛋白、尿α1-微球蛋白、尿β2-微球蛋白、血清胱抑素C水平顯著高于B組和C組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general date among 3 groups

2.2 各組動態血壓比較

A組患者24 h平均SBP、24 h平均DBP、晝間平均SBP、晝間平均DBP、夜間平均SBP、夜間平均DBP、SBP負荷值、DBP 負荷值均大于B 組和C 組（P＜0.05）；并且B組上述指標均大于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組患者的SBP平滑指數、DBP平滑指數小于B組和C組（P＜0.05）；并且B組上述指標均小于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組患者的SBP變異系數大于B組和C組，差異有統計學意義（P＜0.05），但3組患者的DBP變異系數比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者動態血壓比較（± s）Tab.2 Comparison of ambulatory blood pressure among 3 groups(Mean±SD)

表2 3組患者動態血壓比較（± s）Tab.2 Comparison of ambulatory blood pressure among 3 groups(Mean±SD)

*：與A組比較，P＜0.05；△:與B組比較，P＜0.05

指標A組（n=55）B組（n=47）C組（n=50）F值P值24 h平均SBP/mmHg 24 h平均DBP/mmHg晝間平均SBP/mmHg晝間平均DBP/mmHg夜間平均SBP/mmHg夜間平均DBP/mmHg SBP負荷值/%DBP負荷值/%SBP平滑指數DBP平滑指數SBP變異系數DBP變異系數154.33±12.27 99.75±9.20 163.22±13.49 105.22±9.89 145.44±11.05 94.28±8.71 78.28±17.16 61.49±15.82 1.32±0.29 1.40±0.17 0.10±0.03 0.09±0.03 146.26±9.15*92.33±8.45*154.87±12.03*97.35±8.81*137.65±8.27*87.31±8.09*62.05±15.33*51.83±12.20*1.51±0.27*1.63±0.20*0.07±0.02*0.08±0.03 115.20±7.86*△74.03±6.42*△122.41±10.36*△78.96±7.33*△107.99±6.53*△69.10±5.92*△5.96±1.11*△4.37±1.20*△1.63±0.28*△1.72±0.22*△0.07±0.03*0.08±0.02 217.045 136.422 163.120 121.679 251.968 147.099 411.140 347.999 16.347 37.139 21.182 2.386＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.096

2.3 各組血壓波動類型比較

A 組中的杓型血壓百分率低于B 組和C 組（P＜0.05），非杓型血壓、反杓型血壓百分率高于B 組和C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。并且B 組中的杓型血壓百分率低于C 組（P＜0.05），非杓型血壓、反杓型血壓百分率高于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。3 組患者中的超杓型血壓百分率比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者血壓波動類型比較［例（%）］Tab.3 Comparison of blood pressure variability types among 3 groups［cases(%)］

2.4 各組腎臟超聲血流參數比較

A 組患者的腎段動脈、葉間動脈的Vs值以及Vd值均小于B 組和C 組（P＜0.05），并且A 組患者的腎段動脈、葉間動脈的RI 指數大于B 組和C 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 3組患者腎臟超聲血流參數比較（± s）Tab.4 Comparison of renal ultrasound blood flow parameters among 3 groups(Mean±SD)

表4 3組患者腎臟超聲血流參數比較（± s）Tab.4 Comparison of renal ultrasound blood flow parameters among 3 groups(Mean±SD)

*：與A組比較，P＜0.05

參數Vs/cm·s-1段動脈葉間動脈Vd/cm·s-1段動脈葉間動脈RI段動脈葉間動脈A組（n=55）B組（n=47）C組（n=50）F值P值38.71±5.53 29.44±4.28 42.56±7.01*32.94±6.81*45.04±8.62*34.62±7.11*10.575 9.811＜0.001＜0.001 10.82±2.69 8.81±2.55 13.75±3.02*10.95±2.57*14.69±3.63*11.52±2.68*22.035 15.965＜0.001＜0.001 0.72±0.10 0.70±0.07 0.68±0.07*0.67±0.06*0.67±0.08*0.67±0.06*5.108 3.880 0.007 0.023

2.5 多元逐步回歸分析

以尿微量白蛋白為因變量，以動態血壓、腎臟超聲血流參數中單因素分析有統計學意義的指標為自變量，進行多元逐步回歸分析。表5顯示，最終進入回歸方程的有5 個變量：SBP 平滑指數、SBP 變異系數、非杓型血壓、反杓型血壓、段動脈RI，是高血壓早期腎損害的獨立影響因素。

表5 多元逐步回歸分析Tab.5 Multiple stepwise regression analysis

2.6 各指標預測高血壓早期腎損害的ROC曲線分析

SBP平滑指數、SBP變異系數、非杓型血壓、反杓型血壓、段動脈RI預測高血壓早期腎損害的靈敏度分別為78.20%、83.60%、20.00%、16.36%、78.20%，特異度分別 為70.10%、74.20%、96.91%、97.94%、73.20%、90.72%。超聲聯合ABPM預測高血壓早期腎損害的靈敏度為85.45%，特異度為90.72%，準確率為88.82%，與臨床實際診斷的一致性較高（Kappa=0.759）。見表6。

表6 高血壓早期腎損害的ROC曲線分析結果Tab.6 ROC curve analysis of early renal damages in hypertensive patients

3 討論

高血壓患者在腎損害早期階段時，通常無明顯的腎功能異常，僅表現為微量白蛋白尿。本研究顯示高血壓早期腎損害患者的血肌酐、血尿素氮水平與正常人群相比無顯著性差異，但尿微量白蛋白、尿α1-微球蛋白、尿β2-微球蛋白以及血清胱抑素C 水平明顯較高，這與國內外相關研究［8-9］報道相符。微量白蛋白是腎小球早期損害的敏感指標，在腎損害的早期階段，腎小動脈出現玻璃病變，腎小球濾過屏障損害，腎小球濾過率下降，白蛋白可以自由通過基底膜，漏出至尿液，表現為微量白蛋白尿［10］。

除了實驗室診斷，近年來還發現腎損害與患者血壓波動密切相關。24 h正常血壓波形為杓型，呈雙峰雙谷曲線，而高血壓患者往往存在異常血壓波動，表現為非杓型血壓或反杓型血壓，夜間血壓下降幅度較小甚至上升。大量研究表明，高血壓患者夜間血壓增高會使心血管負荷過重，腎小球動脈高壓力、高灌注、高濾過，長期持續造成腎臟靶器官損害［11-12］。本研究發現高血壓早期腎損害患者的24 h平均SBP、24 h平均DBP、晝間平均SBP、晝間平均DBP、夜間平均SBP、夜間平均DBP、SBP負荷值、DBP負荷值均大于無腎損害的高血壓患者，說明長期血壓過高會引起腎損害，這與王愛荷等［13］研究報道一致。一項隊列研究表明，微量白蛋白尿與高血壓之間存在雙向相關性，24 h平均血壓能顯著預測微量白蛋白尿的風險，血壓越高患者腎損害越嚴重、預后越差［14］。另外，本研究還發現高血壓早期腎損害患者的SBP平滑指數、DBP平滑指數小于無腎損害的高血壓患者，SBP變異系數大于無腎損害的高血壓患者，這與Yin等［15］研究報道一致。血壓平滑指數、變異系數是反映血壓平穩程度的指標，血壓波動越明顯的患者，腎小球動脈壓力不均衡、高灌注，就越容易發生腎損害［16］。本研究還發現高血壓早期腎損害患者中非杓型血壓、反杓型血壓的比例較高，這與Yin等［15］研究報道一致。適當的血壓晝夜節律是正常的生理現象，但非杓型血壓患者晝夜節律消失、反杓型血壓患者夜間血壓持續升高，這對腎小球動脈損害的風險更大。

腎臟超聲是評估腎損害的主要影像學方法。有動物實驗表明在高血壓腎損害大鼠中可以觀察到腎血管明顯的血流變化，尤其是RI 增大［17］。本研究發現高血壓早期腎損害患者的腎段動脈、葉間動脈的Vs值以及Vd值均小于無腎損害的高血壓患者，且腎段動脈、葉間動脈的RI指數大于無腎損害的高血壓患者。Vs值和Vd值反映血管血流速度，當患者出現腎小球動脈玻璃樣變、腎動脈硬化、腎動脈壁內膜增厚，動脈管腔狹窄，血流速度則明顯減小。RI反映腎動脈阻力，當腎小球動脈玻璃樣變引起管腔狹窄、血流速度減慢，單位時間內血流量減少，導致血管阻力增大，腎小球微循環受阻，引起腎實質損害［18-19］。多項研究報道高血壓早期腎損傷患者的腎動脈血流速度減緩，腎血管阻力增加，RI明顯增大［20-21］。Januszewicz等［22］研究還發現高血壓早期腎損害患者的RI與腎動脈內膜中層厚度、24 h舒張壓、24 h脈壓、左室舒張功能顯著相關。本研究發現盡管Vs值和Vd值均下降，但RI增大，這可能是因為腎動脈舒張期血流更易受到血管阻力影響。

本研究回歸分析結果顯示SBP平滑指數、SBP變異系數、非杓型血壓、反杓型血壓、段動脈RI是高血壓早期腎損害的獨立影響因素，可知血壓波動尤其是SBP波動更容易引起腎損害，這可能是因為腎小球動脈玻璃樣變的壓力絕大部分是由SBP引起，SBP的波動使腎小球毛細血管壓力異常增高［23］。腎段動脈是腎段的一級供血血管，段動脈進一步分支形成葉間動脈。當段動脈出現血流障礙時，它所供應的腎段即出現損害或壞死，因此段動脈RI更具有臨床診斷意義［24］。本研究顯示超聲聯合ABPM預測高血壓早期腎損害的靈敏度為85.45%，特異度為90.72%，準確率為88.82%，與臨床實際診斷的一致性較高（Kappa=0.759）。通過超聲聯合ABPM可以較好地預測患者是否發生早期腎損害，超聲和ABPM臨床應用簡便，有利于開展臨床早期篩查，指導患者控制血壓延緩腎損害。

綜上所述，超聲聯合ABPM 預測高血壓早期腎損害有重要價值，可根據腎臟超聲血流RI 以及ABPM 平滑指數與變異系數評估，非杓型血壓、反杓型血壓會增加早期腎損害的風險。不過本研究也存在一定局限性，樣本量較少，腎臟超聲血流RI 以及ABPM 平滑指數與變異系數尚缺乏國內大樣本的正常值對照，其診斷閾值和效能仍需進一步深入研究。