成都市家庭藥品可及性及使用現狀入戶調查研究*

周一康，王官運，鄧朋慶，胡 明

（四川大學華西藥學院，四川 成都 610041）

2017 年 1 月 9 日，國務院印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》，提出將建立科學合理的分級診療制度和高效運行的全民醫療保障制度，保障規范有序的藥品供應［1］。自2009 年新醫改多重政策實施起至今，我國在醫療衛生機構合理用藥、保證用藥安全、保障基本用藥需求等方面取得了階段性成果［2-4］。探討四川省居民家庭“看病難，看病貴”的狀況是否得到有效緩解［5］，居民家庭藥品可及性是否得到提高，居民家庭就醫行為發生了哪些改變，以及居民對新醫改多項政策的實施是否有更多的獲得感等問題，具有重要的現實意義［6］。本研究中旨在分析當前成都市居民家庭藥品可及性（地理可及性及藥品的可負擔性和可獲得性），以及家庭藥品的使用現狀和儲備情況，并與2015 年相關調研結果對比，分析是否有所改善，旨在為醫改實施效果評估提供依據，為完善醫改措施提供思路。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

參考世界衛生組織（WHO）“國家藥品狀況評估、監測和評價工具包”［7］，采用分層多階段隨機整群抽樣法，以成都市11 個城區、10 個縣（市）及縣（市）下轄鄉鎮為總體，綜合考慮各地區國內生產總值（GDP）排名情況、醫療衛生水平、人口分布情況、實際調研難度等因素，分別選擇2 個城區、2 個縣城和2 個鄉鎮，并在所選每個地區抽取35 戶家庭，共計210 戶，作為調查樣本。

1.2 方法

問卷設計及內容：參考WHO《藥品可及性及藥品使用情況入戶調查指南》［8］中所推薦的調查框架，經過預調研及咨詢專家意見后，確定最終使用的調查問卷，內容主要包括家庭總體情況、急性病用藥情況、慢性病用藥情況、家庭儲備藥品情況、家庭對醫療衛生服務質量及藥品質量認知情況等5 個部分［9-10］。

實施：2018 年 1 月18 日至 22 日，由前期已完成對資料的收集方法、訪談技巧及問卷填寫等內容培訓的工作人員進行入戶調查。調查人員通過社區街道辦工作人員的協助，在征得戶主口頭知情同意并自愿參與調查的情況下，進入受訪家庭，并選擇戶主進行面對面訪談式問卷調查，同時當場回收問卷，并將結果與2015 年（179 戶）相應數據進行比較。

1.3 統計學處理

對回收問卷進行有效性評估，剔除無效問卷并編號。對調查問卷數據采用Epidata 3.1 軟件雙人錄入并校驗，采用SPSS 20.0 統計學軟件分析，計數資料以率（% ）表示，行 χ2檢驗。P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體情況

共收集到207 份有效問卷，有效回收率為98.57%。納入城區家庭70 戶、縣城家庭65 戶、鄉鎮家庭72 戶。與2015 年相應調研數據比較，2018 年數據城鄉結構分布無明顯差異；戶主年齡主要集中在44 歲及以下和45 ～59 歲，受教育程度主要集中在初中及以下和本科（含大專），2018 年較 2015 年均無顯著性變化（χ12＝0.655，χ22＝ 0.853，P ＞ 0.05）。詳見表 1。

調查的家庭中，月平均收入主要分布在1 000 ～4 999 元、5 000 ～ 10 000 元、10 000 元以上。與 2015 年的調研數據比較，2018 年月平均收入5 000 ～10 000 元的家庭比例上升最大，1 000 ～4 999 元的家庭比例有所下降，整體家庭收入呈上升趨勢。城區、縣城、鄉鎮3 個層次家庭醫保覆蓋率較高。2018 年，家庭購買各類醫保的比例均有所增長，家庭醫保類型仍以城鎮職工和城鎮居民醫保為主；鄉鎮家庭仍以“新農合”及城鎮居民醫保為主。其中，購買城鎮職工醫保的家庭超過50%，購買城鎮居民醫保的家庭超過40%。詳見表2。

表1 調查家庭基本情況［例（%）］Tab.1 Basic information of the investigated families［case（%）］

2.2 急、慢性病患病情況

2015 年與2018 年的慢性病患病家庭比例有顯著差異（P ＜ 0.05），急性病患病家庭占比無顯著差異（χ2＝ 0.655，P ＞ 0.05）。詳見表 3。

2.3 家庭藥品使用情況

急性病患者患病及就醫情況：2015 年及2018 年的調研中，在最近2 周有成員患急性病的家庭分別為92 戶和100 戶；患者的主要就醫選擇是公立醫療機構和零售藥店，與2015 年調研數據比較，2018 年選擇去公立醫療機構的患者比例上升，而選擇去零售藥店的患者比例下降。詳見表4。

家庭慢性病患病情況：本次調研的207 戶家庭中，有成員患有慢性病家庭的比例為59.42%，較2015 年的35.75%有所上升。家庭慢性病種類主要為高血壓、慢性胃炎、糖尿病、心臟病，以高血壓患者人數最多。詳見表5。其中治療藥物以硝苯地平、氨氯地平、二甲雙胍為主。

2.4 家庭儲備藥品情況

來源：本次調研結果顯示，每個家庭的平均藥品儲備量為 5.86 種；儲備藥品的家庭 194 戶（93.72% ），較2015 年的 155 戶 （86.59% ）有所上升。家庭儲備藥品的來源主要為社會藥房，去私立醫療機構獲取藥品的家庭比例較低。詳見表6。

表2 調查家庭醫療保險參保情況Tab.2 Medical insurance status of the investigated families

表3 調查家庭急性病及慢性病患病情況［例（%）］Tab.3 Prevalence of acute and chronic diseases in the investigated families［case（%）］

表4 急性病患者患病及就醫選擇情況［例（%）］Tab.4 The choice of medical treatment of patients with acute diseases［case（%）］

表5 慢性病病種分布［例（%）］Tab.5 Distribution of chronic diseases［case（%）］

分類：本次調研結果顯示，家庭儲備藥品數量為841 種，多于 2015 年的 779 種。相比于 2015 年的調研結果，中成藥占比（53.75% ）仍最高。詳見表 7。城區家庭儲備藥品的種類數2 次調查結果均為最高，鄉鎮家庭儲備藥品種類數偏低。

2.5 藥品可及性［7-8］

地理可及性：結果見表8。

藥品可獲得性：戶主認為藥品可獲得性情況較好，未出現因藥品無法在當地藥店或醫療衛生機構購買而導致未按醫囑服藥的患者，85%以上的調查戶主認為所需藥品都能在公立醫療機構買到，但公眾對公立醫療機構排診時間合理性的評價仍不高。詳見表9。

藥品可負擔性：結果見表10 和表11。

2.6 醫療衛生服務質量及藥品質量認知

本次調研結果顯示，受訪家庭對公立醫療衛生機構的服務滿意度明顯高于對私立醫療衛生機構的滿意度，且滿意度相比于2015 年上升；而“認為公立醫療衛生機構的藥品價格比藥店便宜”的家庭比例均上升；在藥品質量認知方面，“認為品牌藥質量比非品牌藥質量好”及“認為進口藥質量比國產藥質量好”的家庭比例均不高。詳見表12。

表6 家庭儲備藥品來源［例（%）］Tab.6 The source of household medications［case（%）］

表7 家庭儲備藥品分類Tab.7 The classification of household medications

表8 藥品的家庭地理可及性情況［例（%）］Tab.8 The geographical accessibility of household medications［case（%）］

表9 藥品的可獲得性情況［例（%）］Tab.9 The availability of household medications［case（%）］

表10 家庭藥品月支出占比（%）Tab.10 The proportion of monthly expenditure of household medications（%）

表11 醫保報銷情況［例（%）］Tab.11 The proportion of medical insurance reimbursement［case（%）］

3 討論

3.1 調研分析

藥品可及性評價主要包括地理可及性（醫療機構距離遠近）、藥品可獲得性（高質量藥品能否公平高效獲得）及藥品可負擔性（患者能否承擔得起藥品費用）［11］。從本次調研的受訪家庭的地理可及性調查結果來看，受訪家庭對于公立醫療機構位置便利的滿意度較高，且比2015 年上升，居民到公立醫療機構和藥店所需時間明顯縮短，就醫也更便捷，而這也正是醫療機構的數量和覆蓋率上升的表現。根據《成都市醫療衛生服務體系規劃（2015—2020）》，到 2020 年，政府預計實現在每個鄉鎮、街道辦事處范圍（或每3 萬～10 萬居民）設置1 所基層醫療機構的目標［12］。目前距這一規劃目標的實現還有一段距離，政府相關部門還需進一步努力。公立醫療機構排診時間合理性的認同度明顯降低。這可能是由于醫療機構之間缺乏信息共享平臺，患者在不同醫院的檢測結果不能互通互認，在診療、檢查、住院手續上依舊不便利。重復檢查不僅加重了患者的負擔，也影響了患者的自由流動、耽誤了疾病的救治［13］，從而導致各級醫療機構之間患者人數的不平衡。

表12 受訪家庭對醫療衛生服務質量與藥品質量的認知情況［例（%）］Tab.12 The investigated families′ awareness of medical and health service quality and medicine quality ［case（%）］

藥品的可獲得性方面，與2015 年比較，“由于藥品無法在當地藥店或醫療衛生機構購買而導致患者沒有按醫囑服用藥物”的情況均未出現，但認為“所需藥品都能在公立醫療機構和零售藥店買到”的比例有所下降，這與2018 年調查問卷中居民患慢性病比例增多和所患疾病種類增多有關。隨著人均GDP 的不斷增長，能完全承擔藥品負擔的家庭比例有所上升，家庭藥品儲備和數量較2015 年均有所增加，家庭月均藥品支出占家庭總支出比例為8.16%，未超過災難性支出閾值的10%［14］。但居民對“當地公共衛生醫療機構提供的醫療衛生服務滿意度及所需藥品公共醫療機構或藥店能否買到”認知度均下降，醫療機構和藥店需加強對居民就醫及用藥服務能力方面的提升。

成都市的家庭醫保覆蓋率較高，但醫保報銷水平還有待提高。家庭疾病支出同2015 年比較略有上升，慢性病醫保報銷比例大幅上升，同時，有慢性病報銷資格家庭的比例增加，體現了國家為此作出的不懈努力［15］。2019 年7 月15 日，國務院又相繼出臺了《關于實施健康中國行動的意見》《健康中國行動（2019—2030 年）》，強調基層醫療機構對慢性病防治的重要作用，要求改革基層醫療機構慢性病醫保支付方式，健全醫保支撐體系［16-17］。可見，國家對于慢性病付費和醫保報銷情況的重視。2018 年使用抗菌藥物的家庭比例比2015 年下降了9%左右，但仍高于國際水平 （30% ）［18］，整體使用抗菌藥物的家庭仍較多，存在抗菌藥物不合理使用現象。

3.2 政策建議

探索穩定有效的醫保基金籌集渠道，加大補償力度：政府應采取相關措施探索穩定有效的醫保基金籌集渠道，加大補償力度。可考慮在提高政府補助標準的同時［4］，適當提高個人繳費比重，合理劃分政府和個人的籌資責任。逐步擴大藥品的醫保報銷范圍與比例，進一步減輕我國居民家庭的藥品費用負擔［19］。

完善分級診療制度：1）政府應完善醫療資源合理配置機制，通過制訂不同級別、不同類別醫療機構服務能力標準，逐步減少常見病、多發病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率。2）繼續推進醫保支付制度改革，按分級診療工作要求，及時調整完善醫保政策。3）探索穩定有效的醫保基金籌集渠道，提高補償力度。4）在自由競爭的市場環境下，基層醫療機構作為分級診療制度推行的關鍵力量，需要借助制度帶來患者和醫療聯合體建設帶來的技術支持的同時，抓住“基層能力提升工程”的機遇，加強以“患者為中心”的服務模式的建設。5）鼓勵醫療機構應用互聯網等信息技術拓展醫療服務空間和內容，構建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫療服務模式，醫療聯合體要積極運用互聯網技術，加快實現醫療資源上下貫通、信息互通共享、業務高效協同，便捷開展預約診療、雙向轉診、遠程醫療等服務，推進“基層檢查、上級診斷”，推動構建有序的分級診療格局。

加強藥品監管，注重健康教育：針對使用抗菌藥物不規范的情況，成都市政府部門應按《成都市人民政府辦公廳關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的實施意見》，探索“互聯網+綜合監管”機制，依托全民健康信息平臺，整合衛生健康、市場監管、醫療保障等部門的信息資源。運用大數據、區塊鏈、人工智能等新技術實現跨部門、跨領域信息共享和全行業精準監管。醫療機構也需落實抗菌藥物分級管理、病歷管理、查對制度等醫療質量核心制度，全面加強醫療質量管理。同時，政府和基層醫療機構還應加大用藥健康知識的宣教力度，規范居民合理使用抗菌藥物，提高基層群眾正確認識疾病、正確用藥的意識和能力，以此促進藥物的合理使用。