潛在不適當(dāng)用藥增加門診老年患者住院風(fēng)險(xiǎn)的真實(shí)世界研究*

唐小飛，陳曉英，李 霞，吳冬琴，康小菊，張 艷，李委繁，譚 兵

（重慶市豐都縣人民醫(yī)院藥劑科，重慶 408200）

潛在不適當(dāng)用藥（PIM）是指使用后潛在不良風(fēng)險(xiǎn)可能超過其預(yù)期獲益［1-3］的某類藥物，屬高風(fēng)險(xiǎn)藥物。老年患者用藥安全問題突出，且老年人常存在多種疾病、多地治療、多重用藥、器官功能逐漸衰退等特點(diǎn)，更易發(fā)生 PIM［4］。目前廣泛應(yīng)用的 PIM 標(biāo)準(zhǔn)有美國的Beers 標(biāo)準(zhǔn)［5-7］和歐洲的 STOPP ／START 標(biāo)準(zhǔn)［8］，王育琴教授等根據(jù)我國的具體情況制訂了《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017 年版）》［9］。本研究中以上述標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，對某院門診老年患者PIM 情況及其可能的影響因素進(jìn)行分析，以促進(jìn)用藥管理?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65 歲；需門診開具藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：門診未開具藥物或僅開具中藥飲片；計(jì)劃手術(shù)治療；腫瘤晚期，臨終關(guān)懷姑息治療。

1.2 研究方法與內(nèi)容

采用真實(shí)世界研究中注冊登記研究法，其中患者、開醫(yī)囑的醫(yī)師及數(shù)據(jù)收集者均采用盲法。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）和臨床合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）對某院門診2019 年9 月就診患者的基本信息（包括姓名、性別、年齡等）、用藥情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況、住院時(shí)間及相關(guān)評價(jià)指標(biāo)等信息進(jìn)行登記和提?。灰罁?jù)文獻(xiàn)［9］標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為PIM 組和無PIM 組；比較兩組患者的性別、年齡、使用藥品、住院信息等一般情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 軟件整理數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（% ）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行 t 檢驗(yàn)。P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門診老年患者PIM 使用情況

共注冊登記了患者1 075 例，中途脫落48 例，排除使用中藥飲片的25 例，最終納入1 002 例。其中，男608 例（60.68% ），女 394 例（39.32% ）；發(fā)生 PIM 203 例（20.26% ），其中使用 1 種 PIM 191 例（19.06% ），使用2 種 PIM 12 例（1.20% ）。203 例患者使用了 14 種 2 類PIM，共 215 例次；使用 A 級警示藥品 179 例次，B 級警示藥品36 例次。詳見表1。

表1 門診老年患者PIM 使用情況（n ＝215）Tab.1 The usage of PIM in elderly outpatients（n ＝ 215）

2.2 患者性別與年齡

203 例使用 PIM 的患者中，男 116 例（57.14% ），女87 例（42.86% ）；799 例未使用 PIM 的患者中，男 492 例（61.58%），女 307 例（38.42% ）。兩組患者性別、年齡比較均無顯著差異（P ＞0.05）。

2.3 PIM 對患者住院風(fēng)險(xiǎn)的影響

使用 PIM 的患者有 11.82% （24 例）在門診就診后60 d 內(nèi)接受住院治療，明顯高于未使用PIM 患者的6.88% （55 例）（P ＜ 0.05）。

表2 住院患者信息比較Tab.2 Comparison of elderly outpatients′ general data

表3 疾病狀態(tài)下的PIM 使用情況Tab.3 The usage of PIM in elderly outpatients under morbid state

2.4 住院患者信息

結(jié)果見表2。

2.5 疾病狀態(tài)下PIM

在疾病狀態(tài)下存在的PIM 主要涉及心力衰竭、高血壓和腎功能不全患者使用非甾體抗炎藥，共40 例次。詳見表3。

3 討論

由于老年人特殊的病理生理特點(diǎn)，決定了藥物在老年患者中的藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)過程有別于青壯年人群；但臨床試驗(yàn)常將老年人排除在外，因此缺乏藥物在老年患者中的有效性和安全性證據(jù)。如果醫(yī)務(wù)人員對多種老年綜合征和多病共存老年人的病理生理特點(diǎn)及藥物特點(diǎn)認(rèn)識不足［10-11］，加上老年患者用藥依從性差，自行盲目使用多種藥物或隨意更換其他藥物，使得老年患者藥物治療的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性問題更加突出。

本研究中采用真實(shí)世界的研究方法，避免了一些人為因素造成的偏差，納入患者中使用PIM 患者占比與文獻(xiàn)［12］報(bào)道的結(jié)果相近；但本研究中使用最多的PIM藥品為A 級風(fēng)險(xiǎn)的胰島素（30.23%），其次為A 級風(fēng)險(xiǎn)的氯吡格雷（13.95%），與文獻(xiàn)［12］的報(bào)道有一定差異，主要是由于采用了不同版本的PIM 標(biāo)準(zhǔn)。氯吡格雷在患有冠心病、心房纖顫、腦缺血性疾病等老年患者的治療中具有重要地位，但長期使用仍可能增加其血小板和中性粒細(xì)胞減少、出血等風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，使用PIM 的門診老年患者在60 d 內(nèi)接受住院治療的比例顯著高于未使用PIM 的老年患者，但兩組患者性別、年齡、住院天數(shù)、住院藥費(fèi)及住院總費(fèi)用等比較無顯著差異。表明門診老年患者使用PIM 藥品會(huì)增加60 d 內(nèi)住院治療的風(fēng)險(xiǎn)，但不會(huì)增加住院天數(shù)、藥費(fèi)及總費(fèi)用。目前國內(nèi)尚無類似報(bào)道，但一項(xiàng)來自日本的研究結(jié)果表明，出院患者使用PIM，不會(huì)明顯增加非計(jì)劃再入院的發(fā)生率［13］。

通過對中國PIM 標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)際應(yīng)用還發(fā)現(xiàn)以下值得商榷的問題：部分風(fēng)險(xiǎn)較高的非甾體抗炎藥未被納入PIM 目錄，如醋氯芬酸鈉、酮咯酸氨丁三醇、氯諾昔康、帕瑞昔布等；長期服用質(zhì)子泵抑制劑后導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)［7］；腎功能不全患者使用非甾體抗炎藥，未限制腎功能水平，如Beers 標(biāo)準(zhǔn)限定慢性腎?、艏壖耙陨?；其他臨床常見較高風(fēng)險(xiǎn)的PIM。

綜上所述，門診老年患者住院風(fēng)險(xiǎn)增加可能與使用PIM 有關(guān)，因此需加強(qiáng)相應(yīng)管理，提高用藥安全。