醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心藥品消毒方法改進(jìn)*

許元寶，程 鋼，楊培培，馮麗娟，張葉子，方會(huì)慧

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科·國家中醫(yī)藥管理局中藥化學(xué)三級(jí)實(shí)驗(yàn)室，安徽 合肥 230022）

玻璃安瓿作為小容量注射劑的主要包裝形式，在藥品配制過程中切割會(huì)產(chǎn)生大量玻璃顆粒或脫片，易污染藥物［1-2］，而醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）的大部分調(diào)配藥物均為小容量玻璃安瓿規(guī)格，因此，玻璃安瓿的消毒效果及耗時(shí)直接影響PIVAS 工作的質(zhì)量與效率。當(dāng)前，臨床常用的安瓿消毒方式為傳統(tǒng)的擦拭消毒法和新興的噴霧式消毒法，但后者的消毒效果是否可靠及能否取代傳統(tǒng)消毒法尚存爭議，也是我院PIVAS在實(shí)際工作中面臨的困惑與難題。本研究中采用不溶性微粒檢測法及無菌檢測法對(duì)2 種消毒方式進(jìn)行了對(duì)比。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

儀器：集菌培養(yǎng)器（杭州泰林生物技術(shù)設(shè)備有限公司）；HTY-2000B 型集菌儀（杭州泰林生物技術(shù)設(shè)備有限公司）；SPX -150B -Z 型生化培養(yǎng)箱（上海博訊實(shí)業(yè)有限公司醫(yī)療設(shè)備廠）；Ⅳ型霉菌培養(yǎng)箱（上海虹浦儀器廠）；GWF -5JS 型微粒分析儀（天津天河分析儀器有限公司）；百級(jí)層流臺(tái)（蘇州市金凈凈化設(shè)備科技有限公司）。

試藥：0.9%氯化鈉注射液（中國大冢制藥有限公司，批號(hào)為19101522，規(guī)格為每瓶100 mL）；75%醫(yī)用乙醇（山東利爾康醫(yī)療科技股份有限公司，批號(hào)為191109）；5 mL 滅菌注射用水（石藥銀湖制藥有限公司，批號(hào)為1071609161）。

培養(yǎng)基：硫乙醇酸鹽流體培養(yǎng)基，改良馬丁培養(yǎng)基。

耗材：醫(yī)用砂輪、一次性醫(yī)用棉簽（批號(hào)為20190805），均購自揚(yáng)州市邗江頭橋康寧醫(yī)療衛(wèi)生用品廠；醫(yī)用紗布?jí)K（河南三瑞醫(yī)療器械有限公司，批號(hào)為191217）；20 mL 注射器（江蘇蘇云醫(yī)療器材有限公司，批號(hào)為191230）；50 mL 注射器（山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司，批號(hào)為20190903）。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)分組及預(yù)處理

取240 支5 mL 玻璃安瓿裝滅菌注射用水，隨機(jī)分為 C1組、C2組、C3組、P1組、P2組、P3組，各 40 支。

藥師嚴(yán)格按無菌操作法及輸液調(diào)配標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程在PIVAS 萬級(jí)潔凈環(huán)境下、百級(jí)層流臺(tái)內(nèi)操作。其中C1組、C2組、C3組采取傳統(tǒng)消毒法，即用沾有75%醫(yī)用乙醇的棉簽擦拭安瓿頸1 周，用已消毒的砂輪切割安瓿易折點(diǎn)，再用沾有75%醫(yī)用乙醇的棉簽擦拭安瓿頸1 周，折斷安瓿。P1組、P2組、P3組采用噴霧式消毒法，即用已消毒的砂輪切割安瓿易折點(diǎn)，噴霧瓶約45°角噴射切割痕，折斷安瓿。記錄以上操作耗時(shí)及一次性耗材使用情況。

1.2.2 不溶性微粒影響考察

抽取每支安瓿注射用水2 mL，按組混勻，使用微粒檢測儀，按2015 年版《中國藥典（三部）》不溶性微粒檢查法［3］，分別測定 6 組粒徑≥10 μm、≥25 μm 的微粒數(shù)，每次進(jìn)樣量為5 mL，連續(xù)測定4 次，去除第1 次測定結(jié)果，并進(jìn)行分析。按《中國藥典（三部）》規(guī)定，標(biāo)示裝量100 mL 以下的靜脈用注射液，每個(gè)供試品溶液含粒徑≥10 μm 的微粒數(shù)不得超 6 000 粒，含粒徑≥25 μm的微粒數(shù)不得超600 粒。因此，5 mL 滅菌注射用水中粒徑≥10 μm 的微粒數(shù)不得超 1 200 粒 ／mL，粒徑≥25 μm的微粒數(shù)不得超120 粒／mL。

1.2.3 微生物殺滅情況影響考察

每支安瓿另再抽取注射用水2 mL，按組混勻，模擬正常輸液調(diào)配過程，置0.9%氯化鈉注射液輸液袋中，按2015 年版《中國藥典（三部）》無菌檢查法（薄膜過濾法）［3］，混勻，立即使用三聯(lián)薄膜過濾器及集菌器進(jìn)行濾過。加100 mL 硫乙醇酸鹽流體培養(yǎng)基至C1組、C3組、P1組、P3組的濾筒內(nèi)；加100 mL 改良馬丁培養(yǎng)基至C2組、P2組的濾筒內(nèi)。另接種適量金黃色葡萄球菌液至C3組、P3組的濾筒作為陽性對(duì)照。分別置30 ～35 ℃和28 ℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)14 d，逐日觀察并記錄是否有菌生長。按《中國藥典（三部）》規(guī)定，陽性對(duì)照管（C3組、P3組）應(yīng)生長良好，陰性對(duì)照管（C1組、C2組、P1組、P2組）不得有菌生長。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2 種消毒方法的耗時(shí)；從醫(yī)院物資供應(yīng)系統(tǒng)查詢一次性醫(yī)用棉簽單價(jià)并計(jì)算、比較耗材成分，比較2 種消毒方法對(duì)不溶性微粒數(shù)及微生物殺滅情況的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1 至表3。

表1 兩種消毒方法耗時(shí)與經(jīng)濟(jì)成本比較（，n ＝ 40）Tab.1 Comparison of time and economic cost of the two disinfection methods（，n ＝ 40）

表1 兩種消毒方法耗時(shí)與經(jīng)濟(jì)成本比較（，n ＝ 40）Tab.1 Comparison of time and economic cost of the two disinfection methods（，n ＝ 40）

耗材成本（元）組別C1 組C2 組C3 組時(shí)間（s）395.0 381.0 423.0 399.7 ±21.4耗材成本（元）1.5 1.6 1.5 1.5 ±0.1組別P1 組P2 組P3 組X 1X 2時(shí)間（s）131.0 152.0 147.0 143.3 ± 11.0*0 0 0 0*注：與X 1 比較，*P ＜ 0.01。Note：Compared with X 1，*P ＜ 0.01.

表2 兩種消毒方法不溶性微粒數(shù)量比較（，粒 ／mL，n ＝40）Tab.2 Comparison of insoluble particles between the two disinfection methods（，particle ／mL，n ＝ 40）

表2 兩種消毒方法不溶性微粒數(shù)量比較（，粒 ／mL，n ＝40）Tab.2 Comparison of insoluble particles between the two disinfection methods（，particle ／mL，n ＝ 40）

組別C1 組C2 組C3 組粒徑≥10 μm 16.5 18.3 15.9 16.9 ±1.3粒徑≥25 μm 0.1 0.1 0.1 0.1 ± 0.0組別P1 組P2 組P3 組X 1X 2粒徑≥10 μm 22.9 19.3 28.3 23.5 ± 4.5粒徑≥25 μm 0.1 0.5 0.5 0.4 ± 0.2

表3 兩種消毒方法微生物殺滅情況比較Tab.3 Comparison of the sterilization of microorganisms between the two disinfection methods

3 討論

3.1 試驗(yàn)操作環(huán)境

本試驗(yàn)中所有操作均由經(jīng)無菌操作培訓(xùn)的藥師在PIVAS 內(nèi)萬級(jí)潔凈區(qū)的局部百級(jí)水平潔凈臺(tái)中嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作，盡量將外界環(huán)境及試驗(yàn)操作者等干擾因素的影響降至最低，保證了試驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性與可靠性［4-5］。

3.2 輸液微粒控制情況分析

注射劑因其劑量準(zhǔn)確，作用迅速可靠，可發(fā)揮全身或局部定位作用，臨床應(yīng)用廣泛［6］。玻璃安瓿是小容量注射劑常見包裝容器，具有成本低、生產(chǎn)工藝簡單等優(yōu)點(diǎn)，臨床使用量大，通常制成單劑量使用。但玻璃安瓿在折斷開啟時(shí)，會(huì)產(chǎn)生大量不溶性微粒，這些微粒隨著藥液注入人體后，會(huì)導(dǎo)致血管栓塞、組織壞死、敗血癥等，甚至致死［7-9］。所產(chǎn)生不溶性微粒的數(shù)量及粒徑大小，與安瓿的質(zhì)量和操作方法等因素相關(guān)［10］。

本研究結(jié)果顯示，采用2 種方法消毒后C 組與P 組的不溶性微粒數(shù)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明2 種方法對(duì)輸液微粒的控制效果均良好。P 組的不溶性微粒數(shù)略多于C 組，這可能與采用噴霧式消毒法時(shí)酒精噴射的角度與力度欠佳有關(guān)。提示應(yīng)注意噴霧式消毒法噴射角度和力度對(duì)效果的影響，制訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，加強(qiáng)人員培訓(xùn)。

3.3 微生物殺滅效果分析

薄膜過濾法和直接接種法是無菌檢查的2 種方法［3］，相較于后者，前者將供試品溶解在適宜稀釋液中制成溶液，在無菌操作下，通過薄膜將可能存在的微生物（細(xì)菌或霉菌）集留在薄膜上，能有效避免操作者受操作水平的影響及外界環(huán)境等因素干擾，同時(shí)也相應(yīng)增加了檢測樣本的取樣量，確保了藥品檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性［11-13］。因此，該方法更客觀、公正、科學(xué)，能全面反映樣品的染菌情況。本研究結(jié)果顯示，除陽性對(duì)照培養(yǎng)基有菌生長外，其他培養(yǎng)基在1 ～14 d 均無菌生長，表明2 種消毒方法對(duì)微生物均有良好的殺滅作用，在靜脈藥品配置工作中無論采用哪種消毒方法均能有效減少微生物的污染，保證輸液調(diào)配質(zhì)量。

3.4 經(jīng)濟(jì)及時(shí)間成本分析

傳統(tǒng)消毒法需2 次使用消毒棉簽繞頸1 周擦拭安瓿，產(chǎn)生了一次性醫(yī)用棉簽和乙醇的消耗，且操作較煩瑣，而噴霧式消毒僅需定向噴射1 次消毒劑，相較于傳統(tǒng)方法不僅節(jié)約了棉簽的耗材成本，節(jié)能環(huán)保，同時(shí)平均縮短約2／3 的操作時(shí)間。將噴霧式消毒法應(yīng)用于PIVAS工作，不僅能節(jié)約大量的耗材成本，還能有效提高操作人員的工作效率，保障患者安全、及時(shí)用藥。

3.5 安瓿生產(chǎn)工藝改進(jìn)

玻璃安瓿雖被廣泛使用，但存在藥品標(biāo)識(shí)易磨損，折斷時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量玻璃碎屑，且可能劃傷操作者手指等問題。塑料安瓿作為一種新型的安瓿包裝材料，克服了玻璃安瓿的以上缺點(diǎn)，具有不產(chǎn)生玻璃顆粒或脫片、不易碎、不扎手、易打開、易運(yùn)輸?shù)膬?yōu)點(diǎn)［14］。但塑料安瓿中不同藥物與包材間的相互作用與穩(wěn)定性有待進(jìn)一步研究［15］。因此，建議藥品生產(chǎn)企業(yè)加大小容量注射劑的生產(chǎn)包裝工藝研發(fā)及改進(jìn)工作。

3.6 小結(jié)

安瓿注射劑消毒方法直接影響消毒效果，關(guān)系到廣大患者的安全用藥問題。本研究結(jié)果表明，傳統(tǒng)消毒法與噴霧式消毒法在輸液微粒控制、微生物殺滅方面效果相當(dāng)；后者用時(shí)更短，經(jīng)濟(jì)成本更低。因此，建議推廣噴霧式消毒法在臨床的應(yīng)用，同時(shí)也應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范噴射角度與力度，建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，加強(qiáng)工作人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，切實(shí)保障患者安全、合理用藥。