中西醫護理早期干預對神經外科重癥患者便秘的影響

吳竹 王歡 陳然然 蔣蘇雪 楊麗 張海英

（蘇州大學附屬第一醫院神經外科 江蘇蘇州215000）

神經外科重癥患者因自身意識障礙，肢體活動障礙，日常排便環境改變，相關藥物的使用，以及各種原因導致禁食時間過長或營養攝入不足，便秘發生率上升[1]。 便秘作為消化系統疾病，是顱腦損傷常見并發癥之一，患者主要癥狀為難以排便、排便頻率低、糞便干硬[2]。 其中難以排便主要指糞便難以排出、過程費力、費時，無法將糞便排干凈，或者須外界的手法輔助；排便頻率低大多為一星期排便次數不足3 次。 高血壓患者若發生便秘，用力排便會增加心臟收縮力，加快心跳，顱內壓升高，導致血管破裂或堵塞，進而出現腦栓塞或腦出血[3]。 尤其是老年患者危害更大，影響糖、脂代謝，加速動脈粥樣硬化，誘發心源性猝死[4]。 我院采用中西醫護理干預神經外科重癥便秘患者，取得了良好的效果。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蘇州大學附屬第一醫院2019年7 月～2020 年6 月收治的顱腦疾病意識障礙患者226 例為研究對象。 其中女97 例，男129 例；年齡33～87 歲。 將患者隨機分為對照組110 例和觀察組116 例，兩組患者性別、年齡、便秘時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：顱腦疾病意識障礙診斷使用格拉斯哥昏迷評分法（GCS）[5]從患者的意識障礙程度、 睜眼等方面對其實施綜合評估，GCS≤13 分患者符合便秘診斷標準，便秘是指正常的排便形態發生變化，排便頻次降低，糞便過硬、過干，且排便困難、不通暢[6]。 患者相鄰兩次的排便間隔天數超過3 d，或排便時間間隔比過往的習慣長至少1 d 即視為并發便秘。 排便時間每次大于3 d 的患者為該研究的便秘病例患者。 住院天數＞3 d。 排除標準：入院有失語、氣管切開、氣管插管、眼部疾病、肢體偏癱的清醒患者；腸道器質性疾病患者。

1.3 干預方法 對照組采用神經外科顱腦損傷常規護理措施，密切觀察患者的生命體征，并針對性實施飲食護理、體位安置、氣道管理等。 干預1 個月。觀察組在對照組基礎上， 采用中西醫護理措施有針對性對顱腦損傷意識障礙患者便秘進行護理干預。成立質量管理小組， 組長為護士長， 組員為主管護師、護師、護士各1 名，共4 人。 收集符合條件的相關病例患者便秘發生情況， 輸入便秘等關鍵詞在知網、維普、萬方、SCI 等數據庫查詢文獻，評估收集資料的實用性及可靠性， 提出如何防治便秘發生的相關問題，制定新的護理方式，進行質量持續改進。（1）健康教育：患者入院后由責任護士（N3 層級）收集病情、飲食生活習慣、聽診腸鳴音、既往便秘情況，進行綜合護理評估。 每日查看患者大便記錄， 早晚對陪護人員宣教1 次，內容為便秘的危害性及防治方法。科室健康教育質控人員對入院患者分發神經外科便秘防治宣教卡。 每季度對科室護士進行培訓考核，內容為知曉顱腦損傷患者便秘發生率的目標值，掌握便秘并發癥的危害性。 便秘護理質量持續改進管理小組每月統計納入人數及發生人數， 計算出發生率，對不同患者進行個體原因分析，制定對策并監管具體實施情況。（2）飲食護理：入院后24～48 h 內根據病情，選擇合適的腸內營養途徑及腸內營養液。 使用腸內營養泵注意控制輸入量， 初始速度為25 ml/h，每4 小時評估患者胃腸道耐受情況；根據輸注途徑，72 h 內若無不適逐漸增至80～120 ml/h。 在距鼻孔40～120 cm 處放置輸液恒溫器加熱。 鼻飼患者1 周內使患者達到＞70%營養所需能量目標值； 無特殊禁忌每日予鼻飼溫水1 500 ml 左右，尤其是每日首次鼻飼前予鼻飼溫水200 ml，有利于刺激腸蠕動產生便意。 由于疾病原因，早期若不能胃腸營養，參照指南提供25 kcal/（kg·d）熱卡，糖脂比為1:1，熱氮比為1:100，選擇TPN 給予靜脈營養。（3）早期床上運動護理：顱腦疾病導致患者肢體運動障礙，運動量及腸蠕動次數減少，床上排便不適及腹壓下降等，導致排便次數減少。 無禁忌證者將床頭抬高≥30°，有頸部、胸部骨折患者遵醫囑適當降低床頭高度可增加腹壓。 采用被動直腿抬高法、雙下肢被動屈曲法、溫水足浴等可增加腸蠕動。 具體為每日晚餐后1 h進行，20 min/次，體位半臥位。 因早餐后人的“胃-結腸反射”最強，在早餐后按時刺激排便，最易引起排便，故于每日早餐后30 min 進行，10～15 min/次。腹部按摩方法為：患者取仰臥位，屈曲兩膝，放松腹部，操作人員位于患者的右手邊，重疊雙手（將右手放在上部，左手放在下部）放置于右下腹部位置，以掌根和大魚際肌為著力點，順著升、橫、降、乙狀結腸的方向，重復地進行按摩推展，讓腹部往下陷1 cm左右，從淺到深，至出現腸蠕動為止。（4）藥物護理：神經外科危重患者常用抗癲癇藥、鎮靜藥、止血藥等，如德巴金、右美托咪定，均會不同程度抑制腸蠕動， 可根據病情適當減量或者使用其他藥物代替。床位護士對便秘3 d 以上患者， 每日評估患者腸內營養攝入量、排便、腸鳴音等情況，遵醫囑用藥，如肛塞制劑開塞露；口服潤滑劑麻油；改善腸道環境制劑番瀉葉、麻仁丸（南京同仁堂）、便塞停、益生菌；調整腸道滲透壓口服甘露醇。 服藥后定時檢測電解質及激素，防止藥物引起的電解質及內分泌系統紊亂，從而導致意識障礙發生。 中老年患者基礎體質較弱，更應加強巡視解便后的生命體征情況，防止便秘解除后解便量大而導致全身內環境紊亂。 據報道，患者口服緩瀉劑后，易發生失禁性皮炎，應密切關注患者大便的色質量，及早干預，降低失禁性皮炎的發生率[7]。（5）中醫穴位治療護理：對于3 d 以上未解大便患者， 選取中藥大黃加蜂蜜調成糊狀貼于神闕穴。合谷穴歸屬陽明大腸經，主要發揮治療腹痛、便秘等作用。 按摩可將經絡疏通，改善腸道功能。 方法：不離皮膚表面，用拇指連續旋轉回環按壓合谷穴。 從小到大用力，再從大到小，持續、均勻、輕柔地旋轉，8 min 后按揉對側合谷穴。 針灸療法，請中醫科會診，針刺募穴配合電針能減少便秘發生率。（6）低壓保留灌腸護理： 首選開塞露（每克含主要成分甘油0.528～0.583 g）40 ml 塞肛治療。據文獻報道，開塞露納肛法約對半數患者無效。 曹薇等[8]的實驗結果認為開塞露肛塞灌腸治療效果好。 本研究方法為：無禁忌證前提下，協助患者左側臥位，用50 ml 注射器抽吸40 ml 開塞露或根據醫生建議的使用劑量，前端使用吸痰管（規格為4.0 mm×550 mm），排除氣體，前端打出2～3 ml 用紗布濕潤前端，慢慢地插入肛門15 cm，邊插管邊緩慢將開塞露推注結束，維持5 min 左右，再緩慢拔出吸痰管，輕輕地按揉肛門周圍，加快開塞露的吸收，避免過度用力導致藥液未吸收從肛門排出，肛門周圍的皮膚采用衛生紙擦凈。協助患者擺放功能位， 盡量讓開塞露保留在體內15 min 左右再排便。開塞露具有較強的吸水性，常常會導致腸壁干燥，進一步造成習慣性便秘產生，造成一定程度的依賴。石蠟油能夠發揮潤滑作用，避免干燥的大便在解便期間進一步損傷腸道， 從而防止腸道出現感染。 干預1 個月。

1.4 觀察指標（1）對比兩組患者便秘發生率；（2）生活質量評分： 采用SF-36 量表評價護理前后患者的生活質量， 量表有軀體疼痛、 生理功能等8 項內容， 總分為800 分， 評分越高代表患者生活質量越好；（3）護理滿意度：采用自制的護理滿意度調查表評估護理前后患者的滿意度，包括非常滿意、滿意和不滿意。 總滿意=非常滿意+滿意。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0 軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組便秘發生情況比較 護理后，觀察組便秘發生率低于對照組（P＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組生活質量評分比較 護理干預前， 兩組SF-36 評分比較無顯著性差異（P＞0.05）；護理干預后，兩組SF-36 評分較護理前明顯提高（P＜0.05），且觀察組SF-36 評分明顯高于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組生活質量評分比較（分，±s）

表2 兩組生活質量評分比較（分，±s）

組別 n 護理前 護理后對照組觀察組110 116 t P 372.45±45.26 372.96±45.74 0.251＞0.05 464.71±51.14 524.16±63.83 4.949＜0.05

2.3 兩組護理滿意度比較 觀察組護理滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組護理滿意度比較

3 討論

神經外科重癥患者由于體位、藥物、飲食等因素，常導致便秘發生。 臨床護士有效干預，可使患者便秘發生率下降，患者意識轉為清醒時間縮短，死亡率下降。 及早干預可有效降低便秘發生率，縮短住院時間，減少費用。 馮冉冉[9]對30 例神經外科疾病患者采用甘油合劑50 ml 與液體石蠟油20 ml 加入生理鹽水中配制成40℃混合液體進行灌腸，效果顯著，無不良反應。 但是由于患者個體原因，老齡化比較嚴重，患者便秘通過藥物治療后，解便導致顱內再出血發生以致死亡也時有發生，還容易發生失禁性皮炎。 在眾多藥物治療方案中，究竟使用哪種藥物能達到最佳效果，快速緩解便秘癥狀，同時刺激作用小，能避免腦血管等疾病發生，有待臨床觀察總結。臨床護理時應對患者及其家屬進行健康教育，從而加快患者康復速度，進一步提高患者生活質量。

本研究對重癥神經外科患者實施中西醫護理干預，結果發現觀察組便秘發生率較對照組下降明顯（P＜0.05），提示給予中西醫護理干預能夠降低便秘發生率。 護理前兩組SF-36 評分無顯著性差異（P＞0.05）；護理干預后兩組SF-36 評分較護理前明顯提高（P＜0.05），且觀察組SF-36 評分明顯高于對照組（P＜0.05），提示給予科學的護理措施能夠改善重癥患者的生活質量。 觀察組滿意度較對照組提高（P＜0.05），提示科學的護理措施可提高患者滿意度。 其原因可能是中西醫護理措施有針對性對顱腦損傷意識障礙患者便秘進行護理干預，通過健康教育、制定科學的飲食計劃、早期床上運動干預、藥物護理、中醫穴位治療、 低壓保留灌腸等方式降低了便秘發生率，從而提高了護理滿意度。

綜上所述， 便秘是神經外科重癥患者的常見并發癥， 嚴重便秘影響患者生活水平質量和治療效果以及預后。 采用中西醫護理干預神經外科重癥便秘患者，可降低患者便秘發生率，提高患者生活質量，提高護理滿意度。