基于循證理念的臨床護理路徑對前置胎盤剖宮產患者母嬰結局的影響

熊文宇

（鄭州大學第三附屬醫院產科 河南鄭州450052）

前置胎盤是導致產婦妊娠晚期陰道流血的主要原因之一，以無誘因、無痛性、反復陰道出血為主要表現，若處理不當可危及母嬰生命安全[1]。 剖宮產是前置胎盤終止妊娠的主要方式，但多數患者對前置胎盤行剖宮產術相關知識了解不足，易產生消極情緒，分娩配合度較低，影響手術效果[2～3]。 常規護理難以滿足患者心理、生理等多樣化護理需求。 基于循證理念的臨床護理路徑（Clinical Nursing Pathway,CNP）以循證理論為基礎，通過提出問題、尋求依據、解決問題等一系列措施，將常規護理綜合化、流程化，依照術前、術中、術后護理的流程為患者提供相應護理服務，從而促進患者康復[4]。 本研究將基于循證理念的CNP 干預應用于前置胎盤行剖宮產術患者，取得滿意效果。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月～2020 年3 月于我院行剖宮產手術的98 例前置胎盤患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各49 例。 觀察組年齡28～42 歲，平均年齡（35.68±2.21）歲；前置胎盤類型：中央型29 例，部分型16 例，邊緣型4 例。 對照組年齡28～42 歲，平均年齡（35.69±2.22）歲；前置胎盤類型：中央型30 例，部分型17 例，邊緣型2 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標準：符合《婦產科學》第8 版[5]中前置胎盤診斷標準，并經超聲影像學檢查確診；行剖宮產術；孕周28～38 周；患者簽署知情同意書。 排除標準：伴凝血功能障礙、惡性腫瘤疾病；病案資料不全。 本研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 護理方法 對照組采用常規護理，營造安靜舒適的住院環境，術前向患者耐心解釋前置胎盤發生的原因、剖宮產的重要性；協助患者完善各項檢查；術后嚴格監測患者呼吸、血壓等生命體征變化，加強用藥、飲食指導。觀察組在此基礎上實施基于循證理念的CNP 干預：（1）組建CNP 小組。由護士長、責任護士等臨床經驗豐富的護理人員組成CNP 小組，加強對成員前置胎盤、剖宮產相關知識的學習和培訓。（2）提出循證問題、尋求證據。對患者病情、心理狀態等多方面進行全面、細致評估，依據評估結果提出相應循證問題，以前置胎盤、循證護理、CNP、母嬰結局為關鍵詞，在中外文數據庫資源查詢，核實文獻的真實性和科學性，以文獻為護理的最佳證據，結合患者病情和以往護理經驗制定CNP 方案。（3）術前護理。采用圖片、視頻等方式，重點介紹剖宮產手術方法、目的和必要性，讓患者了解手術相關流程，告知術后可能發生的并發癥，囑患者做好心理準備，減少不必要的擔心和顧慮。（4）術中護理。輕撫患者肩膀，講解手術治療成功病例，以緩解其緊張情緒；采用保溫毯對患者進行保溫， 使用加溫器將液體加熱至39～40℃，建立足夠的靜脈通道，依據患者出血情況進行相應處理，出血量＜500 ml 者，按摩患者子宮，等待胎盤自然剝離；出血量≥500 ml 者，需立即加強子宮收縮處理，行人工剝離胎盤；準確記錄術中出血量、液體出入量，出現異常立即匯報醫生處理；胎兒娩出后準確記錄新生兒情況，及時清理呼吸道，予以氧氣吸入，盡早行母嬰接觸。（5）術后護理。病情觀察，嚴格記錄患者陰道出血量、顏色、性狀，嚴密觀察患者子宮手術、傷口敷料有無滲血情況，及時更換傷口敷料， 每天清潔會陰部2 次， 保持會陰部清潔干燥；疼痛及舒適護理，準確評估患者疼痛分級，輕度疼痛者采取聽音樂、 看電視等方式轉移其對疼痛的注意力，重度疼痛者遵醫囑行止痛藥物干預，定期按摩患者子宮，注意手法輕柔、力度適中，指導患者盡早行母乳喂養；活動指導，術后早期指導患者在床上活動雙下肢，術后24 h 拔除尿管后，鼓勵并協助患者下床活動，依據患者病情和耐受程度逐漸增加活動量和時間；營養干預，術后禁食6 h 后適量進食米湯、面湯等食物，避免進食牛奶等產氣食物，待患者肛門排氣后可進食半流質飲食，依據恢復情況逐漸過渡至正常飲食，以高熱量、高蛋白食物為主；出院指導，出院前向患者發放健康手冊，采用電話隨訪和上門回訪的方式，給予患者飲食、母乳喂養等相關指導，指導患者2 年內避孕。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者術中、術后24 h出血量和新生兒Apgar 評分， 其中新生兒Apgar 評分從呼吸、心率、皮膚顏色、肌張力、對刺激反應5 項評價，每項2 分，共計10 分，評分高表示窒息程度輕。（2）比較兩組子宮切除、切口感染、新生兒窒息、胎兒窘迫等不良母嬰結局發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件分析處理數據，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出血量、新生兒Apgar 評分比較 觀察組術中、術后24 h 出血量均少于對照組，新生兒Apgar 評分高于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者出血量、新生兒Apgar 評分比較（±s）

表1 兩組患者出血量、新生兒Apgar 評分比較（±s）

新生兒Apgar 評分（分）對照組觀察組組別 n 術中出血量（ml）術后24 h 出血量（ml）49 49 576.84±25.17 8.07±0.23 370.56±23.54 316.27±22.58 11.651 0.000 427.25±24.83 9.18±0.24 t P 17.738 23.374 0.000 0.000

2.2 兩組不良母嬰結局發生率比較 觀察組子宮切除、胎兒窘迫、切口感染、新生兒窒息等發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組不良母嬰結局發生率比較[例（%）]

3 討論

采用剖宮產結束分娩是處理前置胎盤的主要手段，能夠有效解決分娩問題，挽救母嬰生命。但不少產婦害怕疼痛、擔心預后等，情緒波動較大，且伴有不同程度的生理、心理應激反應，影響手術順利進行[6～7]。常規護理以疾病護理為重點，雖具有一定護理效果，但缺乏針對性、系統性，整體護理效果不夠理想。

基于循證理念的CNP 干預對常規護理進行優化和改進，以患者為中心，嚴格依照護理流程實施有序性、計劃性的護理，護理內容更加細致，使患者獲得最佳護理服務。本研究結果顯示，觀察組術中和術后24 h 出血量均少于對照組，不良母嬰結局發生率低于對照組，新生兒Apgar 評分高于對照組，表明基于循證理念的CNP 干預能夠減少前置胎盤行剖宮產術患者出血量，改善母嬰結局。實施基于循證理念的CNP 干預，通過提出前置胎盤行剖宮產術相關循證問題，將最新報道與臨床實際相結合，使得護理措施更具科學性、可行性。 基于循證理念的CNP 護理模式制定從入院至出院的整體護理計劃， 嚴格依照護理計劃實施各護理步驟，規范護理流程，避免護理工作的盲從性和護理差錯發生， 有助于提高護理質量[8～9]。 術前針對性健康宣教和心理輔導，能夠提高患者對剖宮產手術的了解， 減輕患者心理壓力和消極情緒，有助于保持生命體征平穩，保證手術順利、安全展開。術中對手術技巧加以改進，完善術中積極有效止血措施，保溫毯和輸液加溫器的使用，維持患者正常體溫，能夠減少術中出血量；加強對新生兒處理，有效降低新生兒窒息發生風險[10]。術后指導患者早期行母乳喂養，有助于促進子宮收縮，提高患者對疼痛的耐受性，還能夠減輕患者緊張等不適心理。早期下床活動有助于促進全身功能恢復，預防腹脹、腸粘連等并發癥發生； 早期進食能夠滿足患者身體恢復所需營養，促進乳汁分泌，有助于新生兒生長發育和患者康復。 綜上所述， 實施基于循證理念的CNP干預， 能夠減少前置胎盤行剖宮產術患者手術后24 h 出血量，降低不良母嬰結局發生率，促進患者康復。