呼吸機(jī)依賴胃腸功能障礙患者中醫(yī)證候分布探討*

董 妍 楊志旭 李 春△

（1.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

在重癥醫(yī)學(xué)科中胃腸功能障礙非常普遍，患者常存在不同程度的腹脹、腸鳴音減弱或大便困難、腹瀉、腹腔高壓［1］。呼吸機(jī)依賴是指使用呼吸機(jī)2周以上。呼吸機(jī)依賴患者在各有創(chuàng)通氣患者中所占比例高低依次為：呼吸/內(nèi)科（68.6%），綜合ICU（54.2%），外科ICU（42.4%），急診ICU（40%）［2］。呼吸依賴患者由于長期臥床，更容易出現(xiàn)胃腸功能障礙、營養(yǎng)不良和電解質(zhì)失衡，營養(yǎng)狀態(tài)的衰竭會導(dǎo)致肌肉萎縮，可造成撤機(jī)后呼吸肌無力，患者再度進(jìn)入缺氧狀態(tài)，最終撤機(jī)失敗［3］。中醫(yī)藥對胃腸功能調(diào)節(jié)方面有著獨(dú)特療效［4］，但目前對于呼吸機(jī)依賴患者胃腸功能障礙研究較少。本研究旨在通過對中醫(yī)證候分布要素進(jìn)行探索，以期了解呼吸機(jī)依賴患者的胃腸功能障礙的發(fā)病特點(diǎn)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療，提高中醫(yī)藥的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 呼吸機(jī)依賴標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時間大于2周。胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照1995年廬山會議《多臟器功能障礙綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)》，胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：輕度或重度腹部脹氣、腸鳴音減弱或消失、麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍［5］，具備1項(xiàng)即可診斷。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用中醫(yī)診斷學(xué)》［6］以及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》［7］。

1.2 臨床資料 選擇2018年1月至2020年2月中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、河北省中醫(yī)院ICU呼吸機(jī)機(jī)依賴并出現(xiàn)胃腸功能障礙的住院患者50例，其中男性29例，女性21例；年齡60～90歲，平均75.82歲；原發(fā)病有肺部感染18例，心力衰竭5例，腦血管病19例，慢性阻塞性肺疾病4例，其他4例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療方法均取得患者或家屬同意。

1.3 觀察項(xiàng)目 根據(jù)《實(shí)用中醫(yī)診斷學(xué)》［6］《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》［8］，將癥狀、體征、舌脈等中醫(yī)四診信息編制成臨床觀察表，同時記錄患者基本信息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行信息錄入，對收集到的資料運(yùn)用聚類分析的方法進(jìn)行研究，探求其證候特點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 證型分布特點(diǎn) 對50例患者的癥狀及體征的出現(xiàn)次數(shù)及出現(xiàn)頻率進(jìn)行計算（表1），出現(xiàn)率＜5%者未列出。呼吸機(jī)依賴患者胃腸功能癥狀體征分布特點(diǎn)：腹脹、胃潴留、便秘、發(fā)熱、小便不利出現(xiàn)頻次較高。呼吸機(jī)依賴患者胃腸功能障礙舌象分布特點(diǎn)：舌苔以白膩苔、少苔，舌質(zhì)以淡舌、紅舌、舌紅絳出現(xiàn)頻次較高。呼吸機(jī)依賴患者胃腸功能障礙脈象分布特點(diǎn)：沉脈、弦脈、滑脈、細(xì)脈、數(shù)脈出現(xiàn)頻次較高。

表1 呼吸機(jī)依賴的胃腸功能障礙患者癥狀、體征和舌象、脈象分布特點(diǎn)

2.2 臨床癥狀、體征的聚類分析 首先對所有癥狀、體征進(jìn)行篩選。篩選符合條件的主要癥狀、體征作為變量，采用聚類方法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，得出聚類樹狀圖如下（圖1）。通過統(tǒng)計學(xué)分析并結(jié)合中醫(yī)理論知識，根據(jù)樹狀圖結(jié)果，將主要癥狀、體征分為6類。第1類：無苔、薄白苔、舌瘦小、齒痕、緩脈、濡脈、自汗、遲脈、弱脈、小便黃、煩躁、腹瀉、嘔吐，少苔、絳紅、細(xì)脈。第2類：苔薄黃、脈洪、瘀斑、黃膩、脈數(shù)、痰黃。第3類：白膩苔、口渴、喘促。第4類：口臭、脈弦、便秘。第5類：舌淡、沉脈、腹腔高壓、胃潴留、小便不利。第6類：腹脹、痰白、發(fā)熱。

圖1 呼吸機(jī)依賴胃腸功能障礙患者癥狀、體征聚類分布樹狀圖

2.3 證型歸類 結(jié)合聚類分析結(jié)果及臨床觀察到的患者表現(xiàn)，參考中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，可將50例呼吸機(jī)依賴胃腸功能障礙患者中醫(yī)證型歸為6類：氣陰兩虛證、痰熱瘀血互結(jié)證、濕阻氣滯證、胃熱氣滯證、陽虛氣滯證、濕熱證。其中實(shí)證14例（28.00%）、虛證18例（36.00%）、虛實(shí)夾雜證18例（36.00%）。

2.4 呼吸機(jī)依賴患者胃腸功能障礙各證素分布情況 因1例患者可以出現(xiàn)多種病性、病位、證素，故以“例次”為單位進(jìn)行統(tǒng)計。采用率（%）的統(tǒng)計方法進(jìn)行統(tǒng)計分析，分別計算各個證素在50例患者中出現(xiàn)的比例及在全部證素例次中的出現(xiàn)率。50例患者中病性證素以脾虛、痰濕、氣滯為主，見表2。50例患者中病位證素以脾、肺、三焦為主，見表3。

表2 呼吸機(jī)依賴胃腸功能障礙患者的病性證素分布情況

表3 呼吸機(jī)依賴胃腸功能障礙患者的病位證素分布情況

3 討 論

當(dāng)前機(jī)械通氣技術(shù)已經(jīng)成為搶救呼吸衰竭的主要措施之一，并取得了顯著的療效，隨之產(chǎn)生的呼吸機(jī)依賴亦成為臨床上行機(jī)械通氣治療時常見的并發(fā)癥之一［9］。據(jù)文獻(xiàn)報道50%機(jī)械通氣患者發(fā)生胃腸功能障礙（GID），可進(jìn)一步發(fā)展為胃腸功能衰竭（GIF）甚至多器官功能障礙綜合征（MODS）［10-11］。腸內(nèi)營養(yǎng)是機(jī)械通氣患者營養(yǎng)支持首選方法。腸內(nèi)營養(yǎng)可維持機(jī)體正常的生理功能，降低炎癥因子水平，有助于預(yù)防腸源性感染及MODS［12］，而胃腸功能障礙往往導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施困難。西醫(yī)胃腸功能障礙治療包括改善胃腸道微循環(huán)、維持胃腸道生態(tài)平衡、腸道清潔、改善胃腸動力、抑酸治療等［13］。近年來，中醫(yī)藥在防治危重病患者并發(fā)胃腸功能衰竭方面取得了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及研究成果［14-16］，但對呼吸機(jī)依賴患者中胃腸功能障礙狀況研究較少。

呼吸機(jī)依賴患者胃腸功能障礙可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“胃痛”“腹脹滿”或“泄瀉”等范疇，《素問·平人氣象論》提出“有胃氣則生，無胃氣則死”，《脾胃論》提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，說明脾胃功能在生命活動中具有極其重要的作用。機(jī)械通氣依賴患者由于外感、創(chuàng)傷、熱毒等多種邪氣入侵，直接損傷中焦，日久損傷氣、血、陽氣。此外由于長期臥床，正如《素問·宣明五氣篇》“久臥傷氣”，導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不利。呼吸機(jī)依賴往往處于疾病后期，肺虛氣失所主，肺氣肅降無權(quán)，出現(xiàn)三焦氣機(jī)逆亂，影響脾胃氣機(jī)升降。肺與大腸相表里，肺氣不降，腹氣不通，同時肺氣的宣降皆依賴中焦脾胃的樞轉(zhuǎn)。總之三焦氣機(jī)逆亂、脾胃升降失調(diào)，臟腑氣化失司而產(chǎn)生痰、熱、毒、瘀，因此正氣虧虛是該病的內(nèi)在因素，外邪侵襲是發(fā)病的外在條件，痰、熱、毒、瘀、虛為其病機(jī)特點(diǎn)。

本研究共收集50例呼吸機(jī)依賴腸功能障礙的患者，研究結(jié)果表明以腹脹、便秘、胃潴留、發(fā)熱、小便不利為常見癥狀，以虛證和虛實(shí)夾雜證為主要證型，病性要素為脾虛、痰濕、氣滯為主，病位以脾、肺、三焦為主。本研究入選患者平均年齡較高，機(jī)體各器官功能下降、免疫力低下，素體虛弱，正氣不足，加之外邪入侵，出現(xiàn)脾虛升降失常，肺失肅降，腑氣不通，脾氣不運(yùn)，氣虛而滯；氣虛運(yùn)化無權(quán)，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，濕邪重著黏膩，阻礙三焦氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致氣滯，氣滯則血停，出現(xiàn)血瘀證，濕邪、瘀血日久相互裹挾化熱，集結(jié)中焦，加重脾胃氣機(jī)升降失常，濕、痰、瘀既為氣機(jī)逆亂的產(chǎn)物，同時作為病理產(chǎn)物又能加劇氣機(jī)逆亂，形成惡性循環(huán)，故導(dǎo)致腹脹、便秘、胃潴留、發(fā)熱、小便不利，嚴(yán)重者出現(xiàn)腹腔高壓的臨床表現(xiàn)。舌膩苔、舌淡、舌紅、少苔，沉脈、滑脈、脈弦、細(xì)脈的舌象、脈象，以脾、肺、三焦為病位，以脾虛、痰濕、氣滯為主要病機(jī)，以虛實(shí)夾雜和虛證為主要辨證特點(diǎn)的臨床疾病。治療的關(guān)鍵是扶正祛邪、顧護(hù)胃氣以恢復(fù)氣機(jī)升降之序，同時兼顧宣肅肺氣、疏通三焦氣機(jī)。

聚類分析法是理想的多變量統(tǒng)計技術(shù)，用數(shù)學(xué)的方法研究和處理給定對象的分類，為中醫(yī)藥客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化研究提供了一種新的思路與方法。本研究通過聚類分析揭示了呼吸機(jī)依賴患者胃腸功能障礙的中醫(yī)證候、證素分布特點(diǎn)，為及時準(zhǔn)確地辨證用藥提供了有用線索。受諸多客觀因素的制約，本研究存在小樣本的局限性，可能會存在選擇性偏倚，需要在今后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心、多學(xué)科研究，以期得出更具價值的結(jié)果，為制定準(zhǔn)確翔實(shí)的辨證標(biāo)準(zhǔn)提供思路。