頭針結合夾脊電針治療脊髓損傷后神經病理性疼痛的臨床觀察

鄭清華 劉 凡 石 菡 顏 玲 鐘偉泉

（廣東省佛山市中醫院，廣東 佛山 528000）

脊髓損傷后神經病理性疼痛是指脊髓不同節段受損引起的中樞性軀體感覺系統神經損傷導致的疼痛，多表現為自發性疼痛、疼痛過敏和疼痛超敏，是脊髓損傷后常見并發癥之一［1］。脊髓損傷后并發神經病理性疼痛發生率約40%～50%［2-3］，而脊髓損傷多見于車禍、高處墜落、重物壓傷等情況，隨著工業進程、交通技術及城市建設高速發展，脊髓損傷發病率進一步上升。脊髓損傷后神經病理性疼痛不僅引起軀體不適，同時易導致焦慮、抑郁等精神障礙。現代醫學對其治療多采用非甾體抗炎藥、阿片類鎮痛藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥等治療。針刺治療是中醫治療重要組成部分，鎮痛作用已得到循證醫學的證實［4］。本研究旨在觀察頭針結合夾脊電針治療脊髓損傷后神經病理性疼痛的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：脊髓損傷后神經病理性疼痛診斷標準參考《脊髓損傷神經學分類國際標準》［5］及《現代臨床醫學診斷標準》［6］擬定：（1）有外傷史；（2）有脊柱骨折的癥狀和體征；（3）疼痛區域符合中樞神經系統中脊髓定位的代表區；（4）疼痛性質多為持續性麻痛、自發間斷痛、反復劇痛等，發作時間、持續時間、間隔時間均不規律，常規止痛藥物治療效果不明顯；（5）CT、MRI、肌電圖、皮膚活檢等可見脊髓損傷征象。2）納入標準：符合上述診斷標準；生命體征平穩；知情同意并簽署同意書。3）排除標準：由代謝紊亂、嚴重感染、藥物中毒、周圍神經損傷等原因引起的神經病理性疼痛者；脊髓結核、腫瘤者；既往有精神障礙或癲癇疾病，近期服用相關藥物治療者；體內有金屬植入者；完全性脊髓損傷者；針刺部位感染或懼針者；不配合治療者。

1.2 臨床資料 選取2018年2月至2019年12月本院就診的脊髓損傷后神經病理性疼痛患者70例。按隨機數字表法隨機分為治療組與對照組各35例。治療組男性20例，女性15例；年齡22～56歲，平均（38.48±11.40）歲；病程3～9個月，平均（4.64±0.68）個月；損傷原因為車禍16例，墜落傷9例，壓傷6例，其他4例；損傷部位為頸段C1～715 例，胸段T1～104例，胸腰段 T11～L416例。對照組男性18例，女性17例，年齡20～54歲，平均（36.35±10.82）歲；病程 3～10個月，平均（5.08±0.84）個月；損傷原因為車禍14例，墜落傷10例，壓傷5例，其他6例；損傷部位為頸段 C1～717例，胸段 T1～105例，胸腰段T11～L413例。兩組間年齡、性別、病程、損傷原因、損傷部位等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：采用常規治療，根據患者的病情進行相應的康復訓練。給予普瑞巴林（重慶賽維藥業有限公司，國藥準字H20130073）口服，75 mg/次，每日2次，根據病情增減劑量，最大劑量300 mg/次；腺苷鈷胺片（華北制藥股份有限公司，國藥準字H13020514）0.5 mg/次，每日3次。連續治療4周。2）治療組：在對照組基礎上予以頭針結合夾脊電針治療。（1）頭針采用焦氏頭針中雙側運動區（前后正中線交點處后0.5 cm與眉枕線和鬢角前緣相交處連線）、感覺區（運動區向后移1.5 cm的平行線）、精神情感區（前后正中線旁2 cm，血管舒縮區向前引4 cm長）［7］。穴位常規消毒后，選用直徑0.30 mm，長50 mm華佗牌針灸針平刺，沿著相應刺激區進針，進針后采用捻轉手法，180～200次/min，每針捻轉1 min，每隔10 min運針1次，留針30 min，每日1次。（2）夾脊電針：取病變節段上下兩側夾脊穴，常規消毒后，選用直徑0.30 mm，長50 mm華佗牌針灸針直刺，刺入20～40 mm，行平補平瀉手法，得氣后采用SDZ-Ⅱ華佗牌電針儀（蘇州醫療用品廠有限公司），同側各接上一對電極，取連續波，頻率2 Hz，強度以患者耐受為度。留針30 min，每日1次，連續治療4周。

1.4 評價指標 1）疼痛評分：采用視覺模擬評分法（VAS）［8］，評價兩組治療前后疼痛評分，分值0～10分，分值越高疼痛越重。2）神經功能：采用神經功能缺損評分（NIHSS），評價兩組治療前后神經功能［9］，分值越高神經功能越差。3）炎性因子：對比兩組治療前后血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-10（IL-6）水平。4）生活質量：采用世界衛生組織生活質量測定量表（WHOQOL-BREF）［10］，評價兩組治療前后生活質量，分值0～100分，分數越高，表明生活質量越好。

1.5 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，符合正態分布且方差齊，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，不符合正態分布采用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS、NIHSS評分比較 見表1。治療前，兩組VAS、NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組VAS、NIHSS評分均較治療前降低，且治療組明顯低于對照組，差異具有統計學意義（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS、NIHSS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS、NIHSS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=35）對照組（n=35）時間治療前治療后治療前治療后VAS 6.58±1.28 2.24±0.64*△6.49±1.34 4.02±0.85*NIHSS 16.42±3.14 8.20±1.85*△16.35±3.26 11.09±2.14*

2.2 兩組治療前后TNF-α、IL-6水平比較 見表2。治療前，兩組TNF-α、IL-6水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組TNF-α、IL-6水平均較治療前降低，且治療組明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后TNF-α、IL-6水平比較（ng/L，±s）

表2 兩組治療前后TNF-α、IL-6水平比較（ng/L，±s）

組別治療組（n=35）對照組（n=35）時間治療前治療后治療前治療后TNF-α 118.59±21.76 93.28±16.85*△120.32±22.38 102.46±17.22*IL-6 116.42±13.36 82.38±10.68*△115.34±14.22 96.54±11.14*

2.3 兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較 見表3。治療前，兩組WHOQOL-BREF評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組WHOQOL-BREF評分均較治療前升高，且治療組明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較（分，±s）

組別治療組對照組n 35 35治療前36.58±8.62 37.14±8.75治療后64.45±12.37*△52.26±10.64*

3 討 論

脊髓是中樞神經系統的重要組成部分，具有反射和傳導功能。當直接或間接暴力直接作用于脊柱，可造成脊髓損傷，常造成嚴重性的致殘性損傷，損傷后相應的脊髓節段所支配區域表現相應的感覺、運動障礙，多見于自然災害、交通事故、運動損傷等意外情況。神經病理性疼痛為脊髓損傷后常見并發癥之一，約占脊髓損傷中的2/3，多表現為刀割樣、燒灼樣、針刺樣等自發性疼痛以及痛覺過敏和痛覺超敏，反復難愈的疼痛，引起不愉快的感覺和情感體驗，嚴重影響患者的生活質量，影響病情康復［11］。由于病情復雜，目前對于其發病機制尚無明確定論，多認為與脊髓中樞敏化、脊髓上中樞敏化、中樞去抑制、促炎細胞因子釋放、痛覺受體表達上調等因素有關［12］。其中炎性機制認為，當脊髓損傷后，引起的神經源性炎性反應可刺激淋巴細胞、肥大細胞、巨噬細胞等滲出、興奮交感神經、擴張血管等，導致緩激肽、白介素、腫瘤壞死因子等促炎因子釋放，引發持續的炎癥反應影響細胞膜的離子通道活性，使突觸效能增強、抑制減弱，改變突觸可塑性，促使中樞敏化，導致痛覺過敏、痛覺超敏和異常性疼痛［13］。因此，本研究選用TNF-α、IL-6作為評價指標。因病機不明，目前對于其治療尚無特效治療，多采用藥物治療、康復治療、物理治療、心理治療等對癥治療，必要時予神經損毀、神經減壓等手術治療。

中醫學既往無脊髓損傷后神經病理性疼痛疾病的相關記載，根據其臨床表現，多歸屬于“痹證”范疇。中醫學認為本病多因損傷督脈所致。督脈為“陽脈之海”，總督一身陽氣，發揮溫煦和推動作用，調理氣血運行。當督脈損傷后，督脈溫煦和推動作用障礙，氣血運行不暢，經絡阻滯，則“不通則通”。治療當以行氣活血，疏通經絡為主。針刺治療具有調整陰陽、疏通經絡、調和氣血的作用，其治療神經病理性疼痛有其特色和優勢。針刺的鎮痛作用已得到臨床醫生的證實和認可，但機制尚未完全明確，多認為與促進內源性阿片肽釋放、上調炎癥反應中咖啡肽和阿片類受體、介導絲裂原活化蛋白激酶信號通路、調節中樞神經系統、調節趨化因子等多水平、多途徑、多通路等綜合過程有關，實現自我調節生理、病理過程，恢復人體氣血陰陽平衡，從而發揮鎮痛作用有關［14-15］。其中針刺的抗炎作用是針刺發揮鎮痛的主要途徑，其作用機制可通過調節神經遞質及其受體、調節跨膜胞信號分子、調節神經－內分泌－免疫系統、調節免疫系統等方式介導炎癥介質，從而發揮抗炎作用。電針是針刺的常用輔助療法，將中醫學與現代技術完美的結合，毫針的刺激與電刺激產生生理效應相結合，增強針刺的鎮痛效應［16］。本研究選用的頻率為2 Hz，屬低頻刺激，可促進中樞腦啡肽、內嗎啡肽和內啡肽的釋放，發揮緩慢持久的鎮痛作用［17］。此外，2 Hz低頻電刺激可增強調節神經可塑性基因，利于治療脊髓損傷后疾病［18］?，F代解剖發現，夾脊穴與交感干、脊神經的連接點投影處密切相關，針刺夾脊穴能夠促進脊髓后根纖維的生長、重建突觸功能、調整脊髓功能、恢復神經功能［19］。有報道稱［20］，夾脊電針可通過規律脈沖刺激深層肌肉，改善局部血運，改善炎癥反應，促進新陳代謝，提高神經營養，利于神經髓鞘再生，恢復神經功能。同時能促進內啡肽、腦啡肽等內源性鎮痛物質釋放，發揮鎮痛作用。此外，通過抑制傳導疼痛信息的神經通路和神經中樞，抑制中樞敏化，提高痛閾。頭針療法是針刺頭部相應穴位或治療區治療疾病的一種療法。頭為諸陽之會，且為精明之府，十二經脈均上注于頭面部，說明頭部與人體五臟六腑、四肢百骸密切相關，通過刺激頭部能夠調節全身氣血。此外《難經》記載“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”，一方面說明督脈與脊髓密切相關，一方面說明督脈與腦密切相關，與現代解剖相符。腦是人體生命活動中樞，是運動及感覺控制中心，從整體角度出發，機體局部損傷，會引起腦部隱匿性損害。有關研究證實，脊髓損傷后會引起腦結構和功能廣泛改變，特定部位灰質體積減小和白質結構異常［21］。夾脊電針著眼于局部損傷節段的治療，頭針則是通過整體干預，頭針配合夾脊電針局部聯合整體綜合治療。腦通過督脈與脊髓密切相關，通過刺激腦部可治療脊髓疾病。本研究選用焦氏頭皮針，通過大腦皮層功能在頭皮投影進行分區定位。本研究選用雙側運動區大腦及感覺區分別為中央前回和中央后回在大腦皮層的投影，接收調節軀體感覺、運動信息。精神情感區是額葉在大腦皮層的投影，與情感和沖動行為有密切聯系。通過刺激相應區域，將信息傳至大腦皮層，大腦皮層進行調控機體內環境，改善炎癥反應，同時抑制中樞敏化，緩解痛覺過敏，發揮鎮痛作用。

本研究顯示，在常規治療基礎上，頭針結合夾脊電針治療脊髓損傷后神經病理性疼痛，不僅能降低VAS、NIHSS評分，還能降低TNF-α、IL-6水平，同時升高WHOQOL-BREF評分。說明在常規治療基礎上，頭針結合夾脊電針治療脊髓損傷后神經病理性疼痛，能緩解癥狀，促進神經功能恢復，提高生活質量，其機制可能與調節抗炎細胞因子有關。