蝮蛇解毒湯及針刺放血結合擴創術治療蝮蛇咬傷臨床觀察

張新 潘峰

（安徽省六安市中醫院，安徽 六安 237005）

蝮蛇是指蝮亞科的蛇，我國多為亞洲蝮屬，各地均有分布［1］。蝮蛇咬傷臨床較為常見，為災害性外科疾病，蝮蛇毒為神經、血循混合毒性，若不及時清除，影響嚴重。蝮蛇咬傷患者病情變化快速，嚴重中毒患者可導致臟器功能損傷，甚至出現臟器衰竭［2］。臨床多采取抗蝮蛇毒血清治療，有較好治療效果，可使死亡率顯著下降［3］。蝮蛇毒血清雖可較好中和游離毒素，但不能快速緩解傷肢腫脹及疼痛，影響患者傷肢功能，嚴重者甚至致殘，影響患者預后［4］。故針對蝮蛇咬傷患者，及時采取有效措施緩解傷肢腫脹十分關鍵。筆者應用蝮蛇解毒湯及針刺放血結合擴創術治療蝮蛇咬傷患者，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷標準參照《中國毒蛇學》［5］：患者存在蝮蛇咬傷傷口，傷口腫脹、流血，傷口刺痛，或組織潰爛等，全身畏寒發熱，頭昏，明顯復視，胸悶氣促。中醫診斷標準參照《毒蛇咬傷中醫診療方案專家共識（2016版）》［6］制定：患者蝮蛇咬傷，傷口明顯，全身乏力，畏寒，多汗，患肢紅腫疼痛，皮下瘀斑，眼瞼下垂，張口不利，頭暈眼花、胸悶心悸，頸項強硬，小便短赤，大便秘結等。2）納入標準：符合蝮蛇咬傷診斷標準；咬傷時間＜24 h；年齡18歲以上，75歲以下；咬傷部位均為四肢，均出現腫脹，患者意識清楚，可配合治療與研究；患者自愿參與研究，倫理會批準研究進行。3）排除標準：其他毒蛇咬傷患者；四肢疾病者；排除合并其他外傷者；排除妊娠、哺乳女性者；危重型毒蛇咬傷者；排除合并心肝腎等臟器疾病、重癥昏迷者；合并嚴重基礎疾病患者；合并精神疾病者；過敏體質者及對本次治療藥物不耐受患者。

1.2 臨床資料 選擇本院2018年1月至2020年1月收治的92例蝮蛇咬傷患者。采取隨機數字表法分為兩組，對照組46例，男性31例，女性15例；年齡23～70歲，平均（48.45±5.23）歲；均為四肢咬傷，其中上肢咬傷16例，下肢咬傷30例；病情嚴重程度為輕度20例，中度21例，重度5例。觀察組46例，男性32例，女性14例；年齡22～71歲，平均（48.41±5.25）歲；均為四肢咬傷，其中上肢咬傷15例，下肢咬傷31例；病情嚴重程度為輕度21例，中度21例，重度4例。兩組患者資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：患者常規消毒咬傷處，去除水皰，紗布覆蓋包扎，隔日換藥1次。給予患者抗蝮蛇毒血清（上海賽倫生物技術有限公司，國藥準字S10820180）6 000 U靜脈注射；馬破傷風免疫球蛋白（上海賽倫生物技術有限公司，國藥準字S20043066）1 500 IU，肌注1次。同時患者進行抗菌藥物治療，頭孢西丁鈉（深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字H20057504）3 g兌入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜滴，每日2次，療程7 d；地塞米松磷酸鈉注射液［上海現代哈森（商丘）藥業有限公司，國藥準字H41021924，規格1 mL∶5 mg］，靜脈推注10 mg，每日1次，治療3 d。糾正患者水、電解質紊亂。重癥患者處理：合并肝損傷患者注射還原型谷胱甘肽；合并心肌損傷患者給予能量合劑、復合輔酶營養心肌；腎功能損害患者給予小蘇打堿化尿液、補充血容、利尿等處理［7］。擴創術治療：大量生理鹽水反復沖洗傷口后對患肢進行局部麻醉，根據實際情況擴大創口，顯露深部組織，沿著蛇咬傷牙痕“十”字切開，清創時由淺至深有序進行，失去生機的皮下組織與筋膜均應切除，術后徹底止血。針刺放血治療：根據患者傷口與腫脹部位，選擇周邊穴位以三棱針針刺放血。2）觀察組：患者在對照組治療基礎上予蝮蛇解毒湯治療。自擬蝮蛇解毒湯：白茅根、半枝蓮、半邊蓮各30 g，七葉一枝花、生地黃、車前草各15 g，防風、白芷、野菊花各10 g，生大黃、蟬蛻、生甘草各6 g。水煎煮，每日2次，早晚飯后服藥。兩組均治療14 d。

1.4 觀察指標 1）療效標準［8］：治愈為全身癥狀消失，傷口愈合，傷肢功能恢復正常；有效為全身癥狀改善，傷口基本愈合；無效為癥狀未見改善，傷口愈合一般。總有效率=治愈率+有效率。2）全身癥狀積分［9］：包括疼痛、復視、瞳孔、張口困難、全身肌肉情況、煩躁、呼吸等，采取4級評分法，0分為無癥狀，1～3分為逐漸加重，總評分越高表示全身癥狀越嚴重。3）腫脹程度評估［10］：測量患者治療前后四肢腫脹程度，測量3次取平均值。4）記錄患者疼痛及腫脹消失時間、住院時間。5）測定患者治療前后谷丙轉氨酶（ALT）、血清肌酐（Cr）、肌酸激酶（CK）水平、二氧化碳結合力（CO2CP）［11］。6）觀察兩組治療過程中不良反應情況。

1.5 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組患者治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組治療前后全身癥狀總積分及腫脹程度比較 見表2。治療前，兩組患者全身癥狀總積分及腫脹程度比較無顯著差異（P＞0.05）。治療后兩組患者全身癥狀總積分及腫脹程度降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后全身癥狀總積分及腫脹程度比較（±s）

表2 兩組治療前后全身癥狀總積分及腫脹程度比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）時間治療前治療后治療前治療后全身癥狀總積分（分）15.22±2.27 3.23±0.67*△15.23±2.36 5.23±2.12*腫脹程度（mm）54.20±12.30 13.23±8.34*△54.23±12.35 23.35±10.23*

2.3 兩組治療后腫脹消失時間、疼痛消失時間、住院時間比較 見表3。較對照組，觀察組患者腫脹消失時間、疼痛消失時間、住院時間均更短（P＜0.01）。

表3 兩組腫脹消失時間、疼痛消失時間、住院時間比較（d，±s）

表3 兩組腫脹消失時間、疼痛消失時間、住院時間比較（d，±s）

組別觀察組對照組n 46 46腫脹消失時間6.23±3.06△△8.34±3.11疼痛消失時間5.23±2.01△△7.49±2.35住院時間8.23±1.25△△10.24±2.22

2.4 兩組治療前后ALT、Cr、CK、CO2CP指標水平比較 見表4。治療前，兩組患者ALT、Cr、CK、CO2CP指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后各組患者ALT、Cr、CK降低（P＜0.05），CO2CP升高（P＜0.05），觀察組治療后各項指標改善優于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后ALT、Cr、CK、CO2CP比較（±s）

表4 兩組治療前后ALT、Cr、CK、CO2CP比較（±s）

組 別 時 間ALT（U/L）Cr（μmol/L）CK（IU/L）CO2CP（mmol/L）觀察組（n=46）對照組（n=46）治療前治療后治療前治療后61.27±25.30 36.34±25.34*61.24±25.23 50.34±24.35*△93.40±34.50 66.23±24.36*93.25±34.56 74.34±31.25*△343.24±111.54 139.35±45.23*343.23±111.24 175.23±59.35*△20.20±5.19 27.45±1.25*20.13±5.23 25.42±4.23*△

2.5 兩組不良反應比較 觀察組未見明顯不良反應，對照組出現1例胃腸道反應（2.17%），兩組不良反應率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

蝮蛇毒屬于混合毒類，血循毒是造成心肝腎損傷的主要致病物質，故而蝮蛇咬傷多導致患者心肌損傷［12］。目前，現代醫學治療蝮蛇咬傷多采取抗蝮蛇毒血清、抗菌藥、能量合劑等方法，可有效中和游離毒素，取得一定療效，但緩解患者局部及全身癥狀存在不足［13］。擴創術廣泛用于毒蛇咬傷中，首先生理鹽水反復沖洗傷口以預防感染，擴創清除壞死組織、縫合傷口，有利于傷口功能及形態的恢復［14］。

蝮蛇毒屬于中醫“風火邪毒”，患者被咬傷后毒液進入機體，風火毒阻滯經脈，致使局部組織出血腫脹、血脈受阻，傷后早期蛇毒壅滯于局部，中后期風火相煽，邪毒入營血或者內陷厥陰，出現局部、全身中毒癥狀［15］。故而傷口應以排毒治療為主。治蛇不泄，蛇毒內結，二便不通，蛇毒內攻［16］。《神農本草經》記載“主陰蝕，下三蟲，去蛇毒”［17］。中醫藥治療毒蛇咬傷具有獨特優勢。《外科證治全生集》記載“凡被蛇傷，即以針刺傷處出血，以繩扎傷處兩頭，庶不致毒氣內攻，流布經絡”［18］。本觀察中筆者給予蝮蛇咬傷患者針刺放血治療，取得較好療效。針刺放血治療蝮蛇咬傷可較好促進蛇毒排出，提升患者機體應激能力與免疫功能［19］。中藥解毒湯劑對蝮蛇咬傷具有較好療效，排毒效果良好［20-21］。蝮蛇解毒湯方中白茅根生津止渴、清熱利尿、止血、止嘔；半枝蓮清熱解毒、活血祛瘀、利尿消腫；半邊蓮清熱解毒、利水消腫；七葉一枝花清熱解毒，消腫止痛，涼肝定驚；生地黃清熱涼血、養陰生津；車前草利尿、清熱；防風除濕止痛、祛風解表、解痙；白芷散寒通竅、祛風止痛、消腫排膿；野菊花清熱瀉火；生大黃涼血解毒，逐瘀，通經；蟬蛻可疏風清熱、定驚解痙；生甘草緩急止痛、清熱解毒；諸藥共行清熱解毒、消腫止痛、養陰生津、利尿排膿等功效，可較好改善蝮蛇咬傷患者局部及全身癥狀，療效顯著。本次研究數據顯示，觀察組患者治療總有效率高于對照組，提示蝮蛇解毒湯及針刺放血結合擴創術可顯著提升蝮蛇咬傷治療效果。觀察組患者治療后疼痛消失時間、腫脹消失時間及住院時間均短于對照組，提示蝮蛇咬傷患者經蝮蛇解毒湯及針刺放血結合擴創術治療后，患者恢復更快。觀察組未見明顯不良反應，提示蝮蛇解毒湯及針刺放血結合擴創術治療蝮蛇咬傷安全可靠。蝮蛇咬傷患者心肝腎存在一定程度損傷，ALT、Cr、CK與心肝腎損傷程度息息相關，檢測ALT、Cr、CK指標可了解患者心肝腎損傷恢復情況，本次治療后兩組患者ALT、Cr、CK指標均下降，觀察組低于對照組，可見蝮蛇解毒湯及針刺放血結合擴創術可較好促進蝮蛇咬傷后患者心肝腎損傷的恢復。蝮蛇咬傷患者CO2CP水平顯著下降，經治療后患者CO2CP水平顯著上升，觀察組患者恢復至正常值。

綜上所述，蝮蛇解毒湯及針刺放血結合擴創術治療蝮蛇咬傷效果佳，患者恢復好，其具體機制值得進一步研究。