加味血府逐瘀湯聯合胺碘酮對急性心肌梗死后室性心律失?；颊吲R床療效的影響

張 秋 周慧君 林 楠 黃 健

（遼寧省大連市中醫醫院，遼寧 大連 116000）

室性心律失常指起源于心室的心律失常，屬于臨床常見的心律失常類型，主要分為室性早搏、室性心動過速及心室顫動［1-3］。室性心律失?？蓡为毚嬖冢部衫^發于多種心血管疾病，其中以急性心肌梗死合并心律失常最為常見，是導致患者死亡的重要因素［4］。胺碘酮為臨床上常用的抗心律失常藥物，但存在一定程度的不良反應，且抗心律失常藥物常具有負性肌力及負性傳導作用，可阻滯心臟傳導及降低心肌收縮力導致嚴重的不良后果［5-6］。血府逐瘀湯為臨床常用理血劑，有活血化瘀、行氣止痛的功效，多用于治療胸中血瘀證，多項研究證實該方可用于急性心肌梗死性心律失常的治療，筆者在此基礎上加人參、黃芪以大補元氣，起到氣旺則血行，血行則瘀除的作用，同時加入薤白辛溫通陽，瓜蔞皮開胸散結，以增強理氣寬中的作用［7］。本研究旨在分析加味血府逐瘀湯聯合胺碘酮對急性心肌梗死性心律失常患者臨床療效，并對心功能指標進行分析，以期為該療法的臨床應用提供參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：經冠狀動脈造影、心電圖、心動圖等檢查確診為急性心肌梗死性心律失常；中醫辨證符合《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］中胸痹氣虛血瘀證的相關診斷；發病24 h入院，期間可順利配合進行治療；患者已獲知情同意。排除標準：對治療藥物過敏者；合并其他心血管疾病的患者；惡性腫瘤患者；肝、肺、腎等重要臟器嚴重功能障礙者。

1.2 臨床資料 選擇2017年2月至2019年6月在我院收治的急性心肌梗死后室性心律失?；颊?6例進行研究。采用隨機數字表法將患者分為兩組各43例。其中對照組男性22例，女性21例；年齡47～65歲，平均（58.19±7.26）歲；室性早搏17例，室性心動過速15例，心室顫動11例；NYHA心功能分級Ⅱ級18例，Ⅲ級17例，Ⅳ級8例。觀察組男性20例，女性23例；年齡44～63歲，平均（57.83±6.95）歲；室性早搏15例，室性心動過速16例，心室顫動12例；NYHA心功能分級Ⅱ級15例，Ⅲ級19例，Ⅳ級9例。兩組患者臨床資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者在入院后參照《急性心肌梗死中西醫結合診療專家共識》［9］給予鎮痛、減輕心臟負擔、抗凝、溶栓、PCI等治療。待血流動力學參數穩定后對照組給予鹽酸胺碘酮片［賽諾菲安萬特（杭州）制藥有限公司生產，國藥準字H19993254］口服，第1周0.2 g/次，每日3次；第2周0.2 g/次，每日2次；第3周開始0.2 g/次，每日1次。觀察組在此基礎上加血府逐瘀湯治療，藥物組成：人參15 g（另煎），黃芪35 g，瓜蔞皮10 g，薤白10 g，桃仁12 g，紅花、當歸、生地黃、牛膝各9 g，川芎、桔梗各4.5 g，赤芍、枳殼、甘草各6 g，柴胡3 g。每日1劑，加水500 mL煎至300 mL，煎煮2次混合后分2次飯前服用。兩組均治療7 d后進行療效評價。

1.4 評價指標 對比兩組患者急性心肌梗死療效、室性心律失常療效、心功能、證候評分及不良反應。1）急性心肌梗死療效標準。好轉：患者胸悶、胸痛等癥狀消失，心電圖及心肌酶譜檢查恢復正常。有效：臨床癥狀得的明顯緩解，心電圖趨于穩定，心肌酶譜檢測基本正常。無效：癥狀未見改善甚至加重，心電圖、心肌酶譜檢查未見改善。2）室性心律失常療效評價標準。顯效：心電圖檢查心律失常事件下降90%以上，NYHA心功能評分升高2級及以上。有效：心律失常事件下降50%～89%，NYHA評分升高1級但不及2級者。無效：心律失常事件下降不足49%，NYHA評分升高不足1級。3）心功能指標：治療前后由同一組醫護人員采用飛利浦CV650型彩色多普勒超聲對患者左室射血分數、左心室舒張末期橫徑進行檢測。4）中醫證候評分。治療前后《中藥新藥臨床試驗指導原則》中胸痹氣虛血瘀證候進行評分。主證為胸脅作痛、心悸；次證為面色晦暗、唇甲青紫、乏力；主證根據嚴重程度計0～6分，次證計0～3分。5）記錄治療期間出現的不良反應。

1.5 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計數資料采用χ2，計量資料以（±s）表示，組間對比行獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組急性心肌梗死療效比較 見表1。觀察組患者急性心肌梗死總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組急性心肌梗死療效比較（n）

2.2 兩組心律失常療效比較 見表2。觀察組心律失?？傆行矢哂趯φ战M（P＜0.05）。

表2 兩組心律失常療效比較（n）

2.3 兩組治療前后心功能指標比較 見表3。治療后兩組患者左心射血分數均明顯升高（P＜0.05），但觀察組升高幅度更大（P＜0.05）；兩組治療后NT-proBNP水平均明顯下降（P＜0.05），但觀察組下降更明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

表3 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后左室射血分數（%）32.23±4.18 42.58±6.11*△33.13±4.82 38.20±5.71*NT-proBNP（pg/mL）1 571.08±491.72 520.18±109.84*△1 589.20±429.17 795.93±274.10*

2.4 兩組治療前后中醫證候評分比較 見表4。治療后兩組患者胸脅作痛、心悸、面色晦暗、唇甲青紫及乏力中醫證候評分均明顯下降，但觀察組下降幅度更大（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

組 別 時 間 胸脅作痛 心悸 面色灰暗 唇甲青紫 乏力觀察組（n=43）對照組（n=43）治療前治療后治療前治療后4.69±1.33 1.75±0.26*△4.72±1.25 2.19±0.33*4.74±1.30 1.92±0.33*△4.81±1.27 2.30±0.26*2.57±0.39 1.71±0.30*△2.61±0.42 2.09±0.27*2.47±0.31 1.62±0.28*△2.54±0.38 2.03±0.25*2.36±0.33 1.82±0.27*△2.41±0.29 2.11±0.24*

2.5 兩組不良反應發生率比較 對照組共出現5例不良反應（11.63%），其中震顫2例，胃腸道反應2例，皮疹1例；觀察組共出現4例不良反應（9.30%），震顫1例，胃腸道反應1例，皮疹2例，兩組對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

室性心律失常為急性心肌梗死的重要臨床表現之一，臨床上75%～95%的急性心肌梗死患者有室性心律失常的表現，但目前現代醫學臨床上用于治療心律失常的藥物不良反應率較高［10-12］。中醫以多靶點、多途徑治療的特點在急性心肌梗死后心律失常治療方面有顯著優勢。中醫學并無急性心肌梗死心律失常一說，根據癥狀與“真心痛”并發“心悸”有關?！端貑枴け哉摗分袑懙馈懊}痹不已，復感于邪，內舍于心……心痹者，脈不同，煩則心下鼓”，可見中醫學對于該病早有認識［13］。中醫學認為本病病機多因素體陽虛、年老體衰等原因致氣機循環失去陽氣溫煦、鼓動而在胸口瘀阻，加上外感邪氣而發病，同時還與心虛膽怯、心血不足、水飲內停、瘀血阻絡等因素有關，辨證多以氣虛血瘀為主，治療上應以活血化瘀、益氣強心為主［14］。

血府逐瘀湯為清代著名醫家王清任主治瘀血的基礎方，方中以桃仁為君藥，可破血逐瘀，加以當歸、川芎、紅花加強活血化瘀的功效，牛膝在活血化瘀的同時，還可通利血脈，引瘀血下行，加以柴胡疏肝理氣、桔梗開宣肺氣、枳殼開胸行氣，體現氣行則血行的治療理念，另外還可達到活血而不耗血的作用，同時加以當歸滋養陰血，甘草調和諸藥。上述藥物共奏活血化瘀，行氣止痛之效，促進血脈復常，使營氣得行，心神得養，心悸得寧［15-16］。本研究在此基礎上加入人參、黃芪以大補元氣，達到暢旺血行，血行則瘀除以治其本，加上薤白可通陽散結，行氣導滯，與補氣藥通用可達到補氣不留滯的效果，加瓜蔞皮可清肺化痰、理氣散結，全方可加強益氣通陽、活血通脈的作用而加速改善患者急性心肌梗死及心律失常癥狀達到提高療效的作用。

室性心律失常指心臟正常節律出現異常，此類改變多由心電圖或心電生理檢查所發現，在心臟血流動力學上可主要表現左室射血分數等心排量指標下降，同時患者出現心慌、心悸、心跳間歇等臨床表現。急性心肌梗死后室性惡性心律失常是患者死亡的重要原因，若得不到及時有效的治療，可致患者在3～5 d后死亡［17］。BNP為腦組織及心肌中具有較高含量的生物活性激素類物質，具有調節血壓、水鈉平衡等作用。NT-proBNP為BNP釋放入血被裂解的產物，當心肌組織受損后可釋放大量自由基而刺激體內釋放NT-proBNP，且其濃度越高，心肌損傷越嚴重［18］。本研究結果顯示：治療后兩組患者左心射血分數均明顯升高，但觀察組升高幅度更大，兩組治療后NT-proBNP水平均明顯下降，但觀察組下降更明顯（P＜0.05）?，F代藥理學研究發現加味血府逐瘀湯中人參含有大量的皂苷類活性成分，可達到提高心排血量及擴張外周血管的作用。黃芪則可增強心臟收縮功能，對于中毒或疲勞而陷于衰竭的心臟作用尤為明顯；桃仁含有豐富的杏仁苷，其水解后可生成氫氰酸而具有較強的抗炎活性，可有效減輕因急性心肌梗死過程中產生的大量炎癥因子對心肌造成的損傷；當歸中的川芎嗪等活性成分可通過抑制COX-2 mRNA，減少PEG2分泌而抗炎，同時還可有效擴張血管，改善微循環；紅花中的活性成分紅花黃素則可有效抑制動物模型中炎癥所引起的毛細管通透性增加及棉球肉芽腫形成而被證實可抗炎，同時還具有輕度興奮心臟及增加冠脈流量的作用；柴胡中的柴胡皂苷等成分有刺激腎上腺素釋放，促進腎上腺皮質功能功能的作用，而達到興奮心臟的作用；赤芍中芍藥苷及丹皮酚可對多種原因所致毛細血管通透性亢進、水腫及免疫性炎癥均有抑制作用；甘草具有保泰松或氫化可的松類抗炎作用，同時還可興奮垂體-腎上腺皮質系統，促進皮質激素分泌而起到抗炎的作用。以上藥物共同作用達到擴張冠狀動脈，提高冠脈流量，緩解急性心肌梗死引起的炎癥反應，共同達到改善心功能的作用，至于具體的分子作用機制仍有待進一步深入研究［19-20］。

綜上所述，加味血府逐瘀湯聯合胺碘酮較單獨使用胺碘酮可明顯提高急性心肌梗死后室性心律失?；颊忒熜?，改善患者心功能及中醫證候評分且具有較高的安全性。