宣肺通腑湯聯(lián)合雙歧桿菌治療老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙的臨床觀察

袁奕清 胡小軍 陳 瑤 訾 璐

（武漢科技大學附屬普仁醫(yī)院，湖北 武漢 430081）

重癥肺炎是臨床常見急危重癥之一，老年患者因機體免疫力低下、合并基礎病較多，發(fā)生肺炎時易發(fā)生為重癥肺炎，常并發(fā)缺氧、酸中毒、炎癥介質(zhì)等因素導致的胃腸功能障礙［1-2］，腸道黏膜屏障受到損害，腸道內(nèi)細菌內(nèi)毒素常常發(fā)生移位，引發(fā)大量炎癥介質(zhì)釋放，導致多器官功能障礙綜合征、全身炎癥反應綜合征等，嚴重威脅患者生命安全［3］。目前臨床多采用促胃動力藥物、導瀉等方法，總體效果一般［4］。中醫(yī)遵循人體臟腑整體性的觀念，提出了“肺與大腸相表里”的理論，即大腸的傳導與肺氣有關［5］，腑氣通暢有助于肺功能恢復，因此治療宜采用宣肺通腑法。有研究發(fā)現(xiàn)［6-7］，采用中藥湯劑治療重癥肺炎合并胃腸功能障礙具有良好效果。本研究通過選取老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙患者為研究對象，旨在觀察宣肺通腑湯聯(lián)合雙歧桿菌治療老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙的臨床效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：重癥肺炎西醫(yī)診斷標準參照《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［8］。胃腸功能障礙診斷標準符合歐洲危重病學會急性胃腸損傷共識（2012年）［9］，即出現(xiàn)腹部脹氣、腸鳴音減弱或消失、腹痛等癥狀，≥1項癥狀即可確診為胃腸功能障礙；中醫(yī)診斷標準參照《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南（2011年版）》［9］中痰熱壅肺證標準，主癥：咳嗽、痰黃質(zhì)黏、發(fā)熱。次癥：大便秘結(jié)，小便短赤，腹脹勞倦；舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。具備2項及以上主癥和2項及以上次癥即可確診。2）納入標準：符合中、西醫(yī)診斷標準者；年齡65～80歲者；急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）為15～30分；經(jīng)過家屬同意并簽署知情同意書者。3）排除標準：原發(fā)性胃腸道疾病或胃腸道腫瘤導致胃腸功能障礙者；合并肺纖維化、肺結(jié)核等其他肺部疾病者；不能耐受或不配合鼻飼者；對本研究應用藥物過敏者；合并凝血功能障礙、血小板低下者；完全性腸梗阻者。

1.2 臨床資料 選取2018年4月至2020年1月本院收治的老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙患者100例，采用隨機數(shù)字表法將其分成聯(lián)合組和對照組各50例。聯(lián)合組男性31例，女性19例；年齡66～79歲，平均（68.21±7.14）歲 ；病 程 4～9 d，平 均（6.12±2.23）d；APACHEⅡ評分（24.66±2.62）分。對照組男性29例，女性21例；年齡65～78歲，平均（67.92±7.23）歲；病程3～9 d，平均（6.33±2.12）d；APACHEⅡ評分（24.79±2.54）分。兩組性別、年齡、病程、APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均予營養(yǎng)支持、補液支持、氧療等常規(guī)治療方法，根據(jù)病原學檢測結(jié)果和藥敏試驗選擇調(diào)整抗生素，必要時予以小潮氣量機械通氣治療。對照組予雙歧桿菌三聯(lián)活菌散（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字S10970105）口服，每次2 g，每日3次。聯(lián)合組在對照組治療基礎上使用宣肺通腑湯：生石膏、海浮石、瓜蔞各30 g，金銀花20 g，丹參、連翹各15 g，苦杏仁、枳實、桃仁、黃芩、浙貝母各10 g，麻黃、甘草各5 g。水煎取汁400 mL，分早中晚3次溫服。若在治療過程中出現(xiàn)腹瀉，可降低宣肺通腑湯的用藥劑量。兩組均治療7 d。

1.4 觀察指標 1）胃腸功能指標：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測治療前后胃泌素（GAS）、胃動素（MTL）及D-乳酸含量；采用改良分光光度法測量二胺氧化酶（DAO）含量，操作嚴格遵循試劑盒說明書進行；2）炎癥指標：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測治療前后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）及白細胞介素-8（IL-8）水平；3）評估兩組治療前后中醫(yī)證候評分、急性生理與慢性健康狀況量表（APACHEⅡ）評分；4）采用胃腸功能障礙評價量表（GIDF）評價治療前后胃腸功能障礙嚴重程度；采用胃腸功能障礙評價量表（MODS）評分評估病情嚴重程度。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［10］，顯效：咳嗽咯痰等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，實驗室指標基本恢復正常，中醫(yī)證候積分較治療前下降≥70%。有效：咳嗽咯痰等癥狀有所好轉(zhuǎn)，實驗室指標接近正常水平，中醫(yī)證候積分較治療前下降≥30%，＜70%。無效：未達到以上標準者。總有效率=顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。實驗數(shù)據(jù)中符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。聯(lián)合組臨床總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后胃腸道功能指標比較 見表2。兩組治療后DAO、GAS、D-乳酸水平較治療前明顯下降（P＜0.05），MTL水平較治療前明顯上升（P＜0.05）。聯(lián)合組治療后DAO、GAS、D-乳酸水平顯著低于對照組，MTL水平明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后胃腸道功能指標比較（±s）

表2 兩組治療前后胃腸道功能指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間DAO（U/L）GAS（ng/L）MTL（ng/L）D-乳酸（mmol/L）聯(lián)合組（n=50）對照組（n=50）治療前治療后治療前治療后18.11±2.32 9.54±1.21△18.52±2.24 12.19±1.88*135.18±37.66 64.28±22.19*△136.24±36.84 98.55±27.64*228.92±54.62 372.59±69.18*△230.11±54.14 308.29±58.47*0.42±0.13 0.13±0.04*△0.41±0.15 0.24±0.11*

2.3 兩組治療前后炎癥指標比較 見表3。兩組治療后TNF-ɑ、IL-6、IL-8水平較治療前明顯下降（P＜0.05）。聯(lián)合組治療后TNF-ɑ、IL-6、IL-8水平顯著低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥功能指標比較（ng/L，±s）

組別聯(lián)合組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后TNF-α 32.55±5.21 14.19±2.23*△33.18±5.14 19.29±2.74*IL-6 133.97±25.61 63.18±15.18*△135.18±24.31 87.92±17.21*IL-8 184.55±35.29 91.64±20.18*△191.31±34.12 133.12±22.82*

2.4 兩組治療前后中醫(yī)證候評分及GIDF、APACHEⅡ、MODS評分比較 見表4。兩組治療后中醫(yī)證候評分及GIDF、APACHEⅡ、MODS評分較治療前明顯下降（P＜0.05）。聯(lián)合組治療后中醫(yī)證候評分及GIDF、APACHEⅡ、MODS評分顯著低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評分及GIDF、APACHEⅡ、MODS評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評分及GIDF、APACHEⅡ、MODS評分比較（分，±s）

組別聯(lián)合組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)證候評分26.77±5.24 7.21±2.12△25.94±5.38 13.44±3.14*GIDF 1.98±0.45 0.44±0.13*△2.10±0.48 0.82±0.26*APACHEⅡ24.66±2.62 9.89±1.54*△24.79±2.54 13.91±1.94*MODS 5.91±1.33 1.54±0.42*△6.03±1.28 2.32±0.84*

3 討 論

老年肺炎患者由于高齡、免疫功能減退、合并基礎病等因素，病情易發(fā)展為重癥肺炎［11］，而重癥肺炎會引發(fā)不同程度的胃腸功能障礙，相關研究發(fā)現(xiàn)，胃腸功能障礙是造成重癥肺炎患者住院時間延長和預后不良的獨立危險因素［12］。胃腸功能障礙包括動力障礙、屏障障礙及消化吸收障礙，還會出現(xiàn)不同程度的腸麻痹、出血、腸源性感染等。患者出現(xiàn)腸功能障礙時，腸道黏膜完整性遭到破壞，黏膜屏障功能受損，導致細菌及毒素移位，腸道淋巴組織減少會造成腸道免疫反應低下，加重感染，引發(fā)多器官功能障礙綜合征、內(nèi)毒素血癥和全身炎癥反應綜合征［13-14］。因此對于老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙的患者，臨床治療應遵行保護胃腸道黏膜屏障功能、促進胃腸運動恢復的原則。雙歧桿菌三聯(lián)活菌散常用于治療菌群失調(diào)引起的腹瀉、便秘等胃腸功能障礙。賴小勇［15］發(fā)現(xiàn)，將雙歧桿菌乳酸菌三聯(lián)活菌片應用于腦卒中后胃腸功能障礙患者，能夠有效改善胃腸激素水平。張英謙等［16］研究發(fā)現(xiàn)，將中藥湯劑與雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合治療重癥肺炎合并胃腸功能障礙療效更好，不僅能夠有效改善胃腸功能障礙，對重癥肺炎的病情嚴重程度也有一定的減輕作用。

西醫(yī)對于重癥肺炎所引發(fā)的胃腸功能障礙的發(fā)病機制共識，與中醫(yī)“肺與大腸相表里”的理論觀點相吻合。《血證論》中記載“肺移熱于大腸則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)”。機體正常狀態(tài)下，肺氣清肅下降，氣機調(diào)暢，有助于促進大腸的傳導；當機體處于病理狀態(tài)下，肺氣失于肅降，氣不下行，津不下達，導致腑氣不通，大便秘結(jié)，大腸傳導阻滯，同時也會影響肺氣的肅降。因此治療宜通腑瀉熱、清熱宣肺。本研究所用宣肺通腑湯中生石膏清熱瀉火，海浮石止咳平喘化痰，瓜蔞宣肺行氣，金銀花、連翹清熱解毒，丹參活血化瘀，杏仁止咳平喘降肺氣，桃仁活血化瘀，枳實破氣除痞、消積導滯，黃芩清熱燥濕、解毒瀉火，浙貝母清熱止咳，麻黃宣肺平喘，甘草為使。諸藥合用共奏清熱宣肺、通腑瀉熱之功效。宣肺通腑湯是基于麻杏石甘湯合宣白承氣湯加減組成，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，麻杏石甘湯具有抗病毒、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫功能等作用［17］；宣白承氣湯具有退熱平喘、促進排便的作用，相關研究發(fā)現(xiàn)宣白承氣湯可抑制膿毒癥患者的炎癥反應，加快腸胃蠕動，同時保護腸道屏障功能［18］。本研究中，聯(lián)合組臨床總有效率為92.00%，明顯高于對照組的74.00%，提示宣肺通腑湯聯(lián)合雙歧桿菌治療老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙療效良好。同時聯(lián)合組治療后中醫(yī)證候評分及GIDF、APACHEⅡ、MODS評分顯著低于對照組，提示宣肺通腑湯聯(lián)合雙歧桿菌可減輕老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙患者的病情嚴重程度。

現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，胃腸激素分泌異常在胃腸功能障礙的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用［19］。當腸黏膜屏障功能被破壞時，腸道細菌產(chǎn)生的D-乳酸、GAS和DAO可通過受損黏膜進入血液，其水平高低是反映腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的重要指標。MTL是一種會加強胃腸運動功能的激素，其分泌減少易引起胃腸蠕動減慢，加重胃腸功能障礙［20-21］。本研究中，聯(lián)合組治療后DAO、GAS、D-乳酸水平顯著低于對照組，MTL水平明顯高于對照組，提示宣肺通腑湯聯(lián)合雙歧桿菌可調(diào)節(jié)老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙患者胃腸激素分泌，促進受損胃腸道黏膜修復。炎癥反應也是老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙患者病情進展中的重要因素［22］，本研究中，聯(lián)合組治療后TNF-α、IL-6、IL-8水平顯著低于對照組，提示宣肺通腑湯聯(lián)合雙歧桿菌可抑制老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙患者的炎癥反應。

綜上，宣肺通腑湯聯(lián)合雙歧桿菌治療老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙療效良好，可改善病情嚴重程度，抑制炎癥反應，促進胃腸激素分泌。但本研究樣本量較小，有待擴大樣本量進一步探討其作用機制。