沙庫巴曲纈沙坦對經皮冠狀動脈介入術后血管內皮功能、心肌損傷和近期預后的影響

王志興，王國良

作者單位：濮陽市油田總醫院心內科，河南 濮陽457001

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）發病率呈逐年增長趨勢，其病情危重，進展迅速，病死率及致殘率均較高，嚴重威脅病人身體健康與生命安全。經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床治療AMI 病人的有效手段之一，能快速開通病變血管，恢復心肌血流灌注，挽救生命，在改善病人預后方面具有良好作用。但此類病人可出現血栓脫落等情況，促使微循環栓塞風險提高，嚴重影響預后，因此，術中常需應用抗凝、抗血小板藥物。比伐盧定為新型抗凝藥物，抗凝效果好，且出血風險低，近年來已逐步應用于PCI 術中，并取得較好成效。然而，介入治療可刺激外界信號引發血管內皮細胞損傷，且缺血后再灌注亦可引起組織細胞損傷，加重心肌壞死、凋亡等，降低心功能，對PCI 術近期預后產生不利影響。因此，如何有效保護血管內皮功能及心肌細胞是臨床急需解決的重點問題。沙庫巴曲纈沙坦具有擴張血管、降血壓及逆轉心肌重構的作用，有研究顯示，對充血性心力衰竭病人應用沙庫巴曲纈沙坦治療，可有效改善其血管內皮損傷及心室重塑狀態。鑒于此，本研究特對行PCI 術治療的AMI病人采取沙庫巴曲纈沙坦聯合比伐盧定治療，并將其效果與作用和單獨采用比伐盧定治療者對比，旨在探討其對血管內皮功能、心肌損傷和近期預后的影響，以期為臨床治療提供參考，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將濮陽油田總醫院2017年6月至2019年3月收治的行PCI治療的97例AMI病人采用隨機數字表法分為對照組（48例）與觀察組（49例）。其中對照組男29 例，女19 例；年齡范圍31～78 歲，年齡（51.64±6.98）歲；發病至入院時間范圍2～10 h，發病至入院時間（6.13±1.27）h，發病至PCI時間范圍3.5～16.7 h，發病至PCI 時間（8.24±1.36）h；病變血管包括前降支25 例、右冠脈13 例、回旋支10 例；合并癥包括高血壓19 例、糖尿病11 例、高脂血癥15例。觀察組男31 例，女18 例；年齡范圍27～76 歲，年齡（50.48±6.52）歲；發病至入院時間范圍2～10 h，發病至入院時間（6.21±1.19）h，發病至PCI時間范圍3.2～16.5 h，發病至PCI 時間（8.19±1.32）h；病變血管包括前降支26例、右冠脈14例、回旋支9例；合并癥包括高血壓20 例、糖尿病12 例、高脂血癥14 例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義（

P

＞0.05）。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

納入標準：均符合AMI 診斷標準，且行PCI 術治療；無精神障礙或智力缺陷；未出現心源性休克。

排除標準：伴低血壓的急性下壁或下后壁合并右室心肌梗死者（血壓低于70/40 mmHg）；伴有嚴重肝腎功能障礙者；造血功能、凝血功能異常者；感染性疾病者；惡性腫瘤者；既往有心肌梗死、血管搭橋術、PCI 術史者；動靜脈畸形、動脈瘤、腦血管疾病及自身免疫性疾病者；活動性出血或出血傾向者；入院時急性心衰發作者；過敏者。

1.2 方法

1.2.1 對照組入院確診后立即對病人采取基礎用藥：阿司匹林（300 mg，沈陽奧吉娜藥業有限公司，批準文號H20065051，批次161028）、替格瑞洛（180 mg，阿斯利康制藥有限公司分包裝，批準文號J20130020，批次170209）嚼服；另術前靜脈注射0.75 mg/kg劑量的比伐盧定（江蘇豪森藥業股份有限公司，批準文號H20140057，批次161124），然后以1.75 mg·kg·h持續靜脈泵注直至手術結束，術后再調整劑量以0.2 mg·kg·h維持靜脈泵入4～20 h；

1.2.2

觀察組 在對照組基礎上，另于術前給予200 mg 的沙庫巴曲纈沙坦（Novartis Pharma Schweiz AG公司，北京諾華制藥有限公司分裝，批號H20170344，批次170315）嚼服，術后第1 d 開始，口服，每次50～200 mg，2次/日，連續服用7 d。

1.2.3

其他 均由同一手術室團隊開展PCI 術，術后均常規給予阿司匹林、替格瑞洛等藥物治療，控制高血壓、糖尿病等基礎疾病；另對急性前壁心肌梗死PCI 術后合并心源性休克病人，采取主動脈內球囊反搏術（Intra-aortic balloon pump，IABP）輔助治療，采用心電圖或動脈壓力觸發，調整好反搏時相后按照1∶1開始反搏，取低分子肝素抗凝，每間隔4～6 h 靜脈推注1 次，每次使用劑量為0.5 mg/kg，使全血激活凝血時間維持150～180 s。

1.3 觀察指標

1.3.1

應用IABP 處理的病人及治療后情況 包括救治結果、心功能恢復情況、并發癥及轉歸情況等。

1.3.2

血管內皮功能 均于治療前及治療7 d 后抽取病人靜脈血，采用比色法檢測血漿一氧化氮（NO）水平，采用放射免疫分析法檢測血漿內皮素（endothelin，ET）水平，采用酶聯免疫吸附實驗檢測血清可溶性細胞間黏附因子-1（soluble intercellular adhesion factor-1，sICAM-1）水平。

1.3.3

心肌損傷情況 均于治療前、治療1d及治療7d 后采集病人靜脈血，采用化學發光法檢測血清肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponin I，cTnⅠ）、心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）水平。

1.3.4

預后情況 術后隨訪3個月，統計心臟不良事件發生情況，如再發心肌梗死、靶血管血運重建、心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克、心源性猝死等。

2 結果

2.1 應用IABP處理的病人及治療后情況

觀察組有1 例采用IABP 治療，對照組有2 例采用IABP 治療，兩組采用IABP 治療者均救治成功，心功能均得到改善，未出現氣囊破裂、肢體缺血等并發癥，恢復良好后予以出院。

2.2 血管內皮功能

NO、ET、sICAM-1 在組間、時間及交互方面比較差異有統計學意義（

P

＜0.001）；兩組治療1 d 及7 d 后NO 均高于治療前，治療1 d 及7 d 后ET、sICAM-1 均低于治療前，差異有統計學意義（

P

＜0.05）；兩組治療7 d 后NO 均高于治療1 d，治療7 d后ET、sICAM-1均低于治療1 d，差異有統計學意義（

P

＜0.05）；觀察組治療1 d 及7 d 后NO 高于對照組，觀察組治療7 d 后ET、sICAM-1 均低于對照組，差異有統計學意義（

P＜

0.05）。見表1。

表1 行經皮冠狀動脈介入術治療的急性心肌梗死97例血管內皮功能比較/±s

2.3 心肌損傷情況

CK-MB、cTnⅠ、cTnT在組間、時間及交互方面比較差異有統計學意義（

P

＜0.05）；兩組治療1 d及7 d后CK-MB、cTnⅠ、cTnT均低于治療前，兩組治療7 d后CK-MB、cTnⅠ、cTnT均低于治療1d，觀察組治療1 d及7 d后CK-MB、cTnⅠ、cTnT均低于對照組，差異有統計學意義（

P

＜0.05）。見表2。

表2 行經皮冠狀動脈介入術治療的急性心肌梗死97例心肌損傷情況比較/±s

2.4 預后情況

觀察組術后3 個月總心臟不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（

P

＜0.05）。見表3。

表3 行經皮冠狀動脈介入術治療的急性心肌梗死97例預后情況對比/例（%）

3 討論

AMI常可并發心律失常、心力衰竭等并發癥，嚴重影響病人生存質量。PCI 術中常需應用抗凝藥物以緩解高凝狀態，提高手術效果。但PCI 術屬于侵襲性操作，可加重局部炎癥反應，引發血管內皮損傷，且缺血后再灌注亦會對心肌產生損傷，引發心律失常、心源性猝死等，嚴重影響預后。

本研究結果發現，與治療前及對照組治療后相比較，觀察組治療后NO 明顯升高，而ET、sICAM-1均明顯降低，提示對行PCI 術治療的AMI 病人采用沙庫巴曲纈沙坦治療可有效改善心血管內皮功能。NO 及ET 均為血管內皮細胞因子，分別發揮舒血管及縮血管的作用，通過此二者的相互調節及作用而共同維持血管正常的舒縮功能。當血管內皮細胞受到損傷時，血漿NO 水平下降，ET 水平升高。sICAM-1 介導內皮細胞及白細胞的黏附，參與炎癥反應，在AMI病人中明顯升高，且缺血再灌注后進一步升高，促進血小板聚集及血栓形成等，導致管腔閉塞。比伐盧定屬于直接凝血酶抑制劑，是常規用藥，在圍術期應用可減少冠脈血栓負荷，減輕炎癥反應，進而減輕血管內皮損傷；沙庫巴曲纈沙坦可有效阻斷血管緊張素Ⅱ受體1 型，影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統，并可抑制腦啡肽酶，減少利鈉肽分解，術后應用可發揮保護血管的作用。有研究顯示，對左心疾病相關性肺動脈高壓病人在常規治療的基礎上，加用沙庫巴曲纈沙坦，可更加有效地降低血ET-1、sICAM-1水平，此與本研究結果相一致。

本研究結果還發現，觀察組治療后血清CKMB、cTnⅠ、cTnT較治療前及對照組治療后均明顯降低，提示沙庫巴曲纈沙坦可減輕AMI病人PCI術后心肌損傷。CK-MB、cTnⅠ、cTnT均為心肌損傷標志物，在AMI病人中異常升高；另PCI術后缺血心肌再灌注過程中可促使心肌組織腎素-血管緊張素系統激活，引發血管緊張素Ⅱ含量增加，誘導心肌二次損傷，促使CK-MB、cTnⅠ、cTnT水平進一步升高。沙庫巴曲纈沙坦是雙效血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，可阻斷血管緊張素Ⅱ與其受體結合，在AMI病人PCI圍術期應用可減輕心肌損傷。有研究表明，在一般治療的基礎上，對心衰病人應用沙庫巴曲纈沙坦有良好療效，此與本研究結果相符合。

此外，本研究結果發現，觀察組術后3個月總心臟不良事件發生率較對照組明顯降低，提示沙庫巴曲纈沙坦可改善行PCI術治療的AMI病人預后。根據上述研究分析，沙庫巴曲纈沙坦應用于行PCI 術治療的AMI 病人中，可發揮對血管內功能的保護作用，還可減輕心肌損害，改善心功能，減少術后心臟不良事件，改善預后。綜上，在AMI病人PCI術圍術期常規應用比伐盧定的同時，另對病人應用沙庫巴曲纈沙坦可有效保護血管內皮功能，減輕心肌損傷，改善近期預后，具有臨床推廣應用價值。