多學科團隊診療模式綜合管理兇險性前置胎盤的探討

朱 好 葉旭萍 吳冬玲 顧蔚蓉 李笑天 徐 煥

（復旦大學附屬婦產科醫(yī)院產科 上海200011）

隨著我國二孩政策的施行，越來越多有剖宮產史的女性再次妊娠，導致兇險性前置胎盤的患者日益增多。兇險性前置胎盤易導致產時、產后大出血，子宮切除率高。如何降低兇險性前置胎盤患者的出血風險并保留子宮，是目前產科領域的難點之一，從疾病診斷到術中術后處理，往往需要多個學科在不同階段共同參與。本研究回顧性分析了2013年1月1日至2018年12月31日在復旦大學附屬婦產科醫(yī)院診治的76例單胎兇險性前置胎盤患者的臨床資料，比較開展多科學團隊（multidisciplinary team，MDT）診療模式前后的妊娠結局，聚焦子宮切除率、產后出血和臨床用血情況，探討開展MDT綜合診治后臨床決策及處理對患者圍術期預后的改善。

資料和方法

研究對象2013年1月1日 至2018年12月31日復旦大學附屬婦產科醫(yī)院共84 921例孕婦中，診斷為前置胎盤的孕婦共1 259例，剔除48例部分性前置胎盤及968例邊緣性前置胎盤后，再剔除163例非兇險性前置胎盤，最終診斷為兇險性前置胎盤者80例，包括76例單胎及4例雙胎，均在我院建卡產檢并住院分娩。本研究收集76例單胎妊娠的兇險性前置胎盤患者的臨床資料進行回顧性研究，以開展MDT門診的時間點將患者分為對照組和觀察組。對照組為開展MDT門診前以產科臨床經驗為主導的傳統(tǒng)診療模式組23例，觀察組為開展MDT門診后的MDT診療模式組53例，其中觀察組根據是否接受腹主動脈球囊預置術進一步分為放置組24例和未放置組29例（圖1）。

診斷標準【1】既往剖宮產手術次數≥1次；超聲或核磁共振影像學診斷為前置胎盤，且胎盤附著于前次手術瘢痕處者，并且在術中或術后病理證實，診斷為兇險性前置胎盤。

術前評估我院于2015年12月起建立了兇險性前置胎盤MDT診治團隊，該團隊由產科主導，腫瘤婦科、新生兒科、麻醉科、超聲影像科、放射介入科、泌尿外科、輸血科、護理部等多學科參與圍產期評估及管理，團隊主要人員相對固定。該團隊同時開設孕期MDT門診，評估母體全身狀況及胎兒宮內情況，討論圍分娩期的準備工作，制定個體化的分娩計劃，并讓孕婦及家屬參加討論會，爭取孕婦及其家屬的理解和配合。患者產前診斷為兇險性前置胎盤，擇期住院剖宮產終止妊娠。其中對照組采用產科常規(guī)圍術期診療，即依據產科病史及常規(guī)產科彩超為主，由產科專科制定診療方案。觀察組術前均經多學科會診討論，開展以產科主導、多學科參與，經術前臨床資料、超聲及核磁共振結果充分評估，制定圍分娩期診療方案。

臨床資料孕期對患者的情況進行個體化的表單式管理，包括孕婦的一般情況、是否有合并癥或并發(fā)癥、產前出血情況、是否促胎肺成熟、影像學檢查結果、胎盤種植部位的類型、護理部的重癥患者護理預案等。經MDT討論，制定術前準備、終止妊娠的時間及可能的手術方案，根據術前超聲及磁共振結果，評估胎盤植入的程度、是否有膀胱輸尿管受累，決定是否需要術前腹主動脈球囊預置或放置輸尿管支架，并做好自體血回輸準備，同時做好應急預案。

超聲檢查自診斷明確起，孕期定期由專職的超聲專家進行彩超，充分了解胎兒生長發(fā)育情況；對胎盤定位，有利于腹部及子宮切口的選擇；定期超聲檢查了解宮頸長度的變化、宮頸內口上方胎盤的厚度及血竇的情況，以評估短期內大出血的風險，指導妊娠終止時機的確定；同時借鑒超聲評分系統(tǒng)［2］評估胎盤植入風險（表1），指導是否需要術前預防性放置腹主動脈球囊。我院術前放置腹主動脈球囊手術指征：（1）超聲評分≥10分者；（2）超聲評分＜10分，結合既往手術史、生育史及患者一般情況等綜合評估出血風險較高者。

表1 前置胎盤超聲評分系統(tǒng)［2］Tab 1 Ultrasonic scoring system of placenta previa

核磁共振［3］核磁共振檢查一般于妊娠26周后，以進一步明確胎盤與子宮肌層的關系，尤其是胎盤附著于子宮后壁或伴植入時，可協(xié)助我們對手術切口的選擇。根據磁共振檢查，了解膀胱受累情況，是否需要泌尿外科醫(yī)生術前膀胱鏡檢查及輸尿管支架放置；同時了解孕婦腹主動脈的直徑，以備需要術前做腹主動脈球囊預置時導管型號的選擇。

術中及術后處理觀察組中所有患者術中開展回收式自體血輸血，根據術中收集到的自體血經抗凝、過濾和洗滌后進行選擇性回輸，即根據患者本身的基礎血紅蛋白和紅細胞壓積與自體血的紅細胞壓積比較后，決定是否回輸。對于達到我院術前放置腹主動脈球囊手術指征的孕婦，排除下肢靜脈血栓、心肺功能不全等禁忌證，進行術前腹主動脈球囊預置術，由放射介入科醫(yī)師在終止妊娠手術當天進行。患者仰臥位，局部麻醉后行右側股動脈穿刺，以8F導管鞘引入腹主動脈球囊導管，球囊直徑14 mm或16 mm放置于腹主動脈分叉上方。固定球囊位置，緩慢注入生理鹽水至足背動脈搏動消失，記錄充液量。術后約3 h拔出球囊導管及導管鞘，加壓包扎，右下肢制動6 h。球囊預置成功后立即行全麻下剖宮產術。腹部盡量選擇腹中線切口，子宮切口根據術前超聲及磁共振胎盤定位，避開胎盤附著部位，在距離胎盤上緣2 cm左右作子宮切口。胎兒娩出后立即交給新生兒科醫(yī)師處理，并立即充盈腹主動脈球囊，減少術中出血，改善手術視野，術中由放射科醫(yī)師每隔20 min釋放球囊一次，每次時間1 min。根據術中具體情況及術者選擇止血方法，可采用改良的B-Lynch縫合、子宮下段環(huán)形縫扎、蝶形縫合或子宮下段提拉式縫合、宮腔填塞、子宮動脈分支結扎、術后子宮動脈介入栓塞等保守手術方法。對于短時間內大量出血或保守手術失敗者，宜行子宮切除術。麻醉科醫(yī)師負責術中的監(jiān)測與支持，輸血科根據輸血原則負責血制品的輸注。對照組在胎兒娩出后立即止血帶捆扎子宮下段減少出血，根據術中情況采用縫扎、宮腔填塞、子宮動脈分支結扎及術后子宮動脈介入栓塞等保守性手術方法。輸血科根據輸血原則負責異體血的輸注。兩組術后均積極抗感染及加強宮縮治療，同時根據兇險性前置胎盤術后觀察表單進行術后管理，包括生命體征、尿量、引流量、陰道出血量及宮底高度等。

研究指標比較MDT開展前后兩組的臨床結局指標。其中主要指標有子宮切除發(fā)生率、產后出血（≥1 000 mL）發(fā)生率、自體及異體輸血率和輸血量；次要指標有手術時間、手術中出血量、總出血量、大出血（≥2 000 mL）發(fā)生率以及產褥感染率。同時記錄兩組新生兒的出生體重、Apgar評分及死亡情況。

同時，觀察組中是否行腹主動脈球囊預置術進一步分為放置組和未放置組，比較兩組的圍術期保守治療措施情況及子宮切除發(fā)生率。

子宮切除發(fā)生率=子宮切除例數/總例數；產后出血發(fā)生率=胎兒娩出后24 h內出血≥1 000 mL的例數/總例數；自體輸血率=術中采用自體血回輸裝置并且有效回輸的例數/總例數；自體輸血量=術中采用自體血回輸裝置并且有效回輸的輸血量；異體輸血率=術中和/或術后輸注異體血的例數/總例數；異體輸血量=術中和/或術后輸注異體血的輸血量；大出血發(fā)生率=患者總出血量≥2 000 mL的例數/總例數；產褥感染率=產褥感染例數/總例數。

保守治療措施術中保守治療措施包括BLynch縫合、宮腔填塞紗條、局部縫扎、子宮動脈分支結扎、宮腔球囊壓迫；術后保守治療措施包括宮腔球囊壓迫和子宮動脈介入栓塞。

統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0軟件。計量資料采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或非參數檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一般情況比較了76例單胎兇險性前置胎盤在開展MDT門診前后孕婦的一般臨床資料，兩組年齡、分娩孕周、妊娠次數、二次剖宮產手術史率、宮腔手術史率、胎盤植入率、新生兒出生體重的差異均無統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 兩組一般臨床資料比較Tab 2 Baseline characteristics of the two groups［±s or n（%）］

表2 兩組一般臨床資料比較Tab 2 Baseline characteristics of the two groups［±s or n（%）］

IVF：In vitro fertilization；Previous minor uterine surgery：Dilation and curettage.

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研究指標比較兩組手術時間（P=0.01）、術中出血量（P=0.002）、大出血發(fā)生率（P=0.000 2，χ2=13.69）、子宮切除率（P=0.001，χ2=10.30）、產后出血率（P=0.007，χ2=7.27）均明顯降低，但兩組的總出血量、產褥感染率無明顯差異。開展MDT綜合診治后，57例兇險性前置胎盤患者術中均應用了自體血回輸裝置，并且其中42例于術中成功回輸，明顯減少了異體輸血量（P=0.001）和總輸血量（P=0.006）的使用（表3），且均未發(fā)生輸血相關并發(fā)癥。

對照組23例中有2例出生后死亡，其中1例為孕26周伴產前出血700 mL，另1例 為 孕25+5周，均因出生評分較低家屬放棄搶救，其余21例均存活至今。觀察組53例新生兒均存活至今。比較兩組新生兒Apgar評分、出生體重均無明顯差異（表4）。

表3 兩組產婦臨床結局指標比較Tab 3 Maternal outcomes of the two groups ［±s or n（%）］

表3 兩組產婦臨床結局指標比較Tab 3 Maternal outcomes of the two groups ［±s or n（%）］

MOT：Mean operating time.

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表4 兩組新生兒出生情況的比較Tab 4 Neonatal outcomes of the two groups［n（%）or x±s］

觀察組53例，根據兇險性前置胎盤的兇險程度，其中24例術前予腹主動脈預置，另29例術前未予腹主動脈球囊預置；53例均聯(lián)合術中自體血回輸技術，并且根據具體手術情況選擇相應的圍術期保守性手術治療方法（表5）。觀察組放置和未放置腹主動脈球囊的患者，在術中或/和術后接受其他的保守治療措施方面有統(tǒng)計學意義（P=0.02，χ2=5.33），但在實施保守治療措施的時機上無明顯差異，分娩結局中各有9例切除子宮，兩者子宮切除率無明顯差異（表5）。

表5 觀察組圍術期保守治療措施需求及結局的比較Tab 5 Perioperative conservative treatment and outcomes in observation group ［n（%）or x±s］

討 論

兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產手術史，超聲或核磁共振影像學診斷為前置胎盤，且胎盤附著于前次手術瘢痕處者，多伴有胎盤粘連、植入，術中易合并難以處理的大出血、彌漫性血管內出血、出血性休克，甚至孕產婦死亡，是產科常見的危急重癥。本研究回顧性分析了開展MDT診療模式前后6年間我院76例單胎兇險性前置胎盤術中出血量、大出血發(fā)生率、子宮切除率等指標，探討了MDT的優(yōu)勢和注意事項。MDT診療模式的臨床開展優(yōu)化了兇險性前置胎盤圍術期管理流程，實施個性化診療方案有效減少了術中出血量、大出血發(fā)生率及子宮切除率，同時減輕了社會用血負擔。

近年來兇險性前置胎盤發(fā)病率日益增加，使產科面臨重大壓力。我們充分利用醫(yī)院現有條件和優(yōu)勢科室，聯(lián)合產科、婦科、新生兒科、麻醉科、超聲影像科、放射介入科、泌尿外科、輸血科、護理部等多學科共同參與評估和救治兇險性前置胎盤患者，逐步形成針對兇險性前置胎盤圍產期MDT診療的臨床策略：孕期及時、準確診斷兇險性前置胎盤，評估是否胎盤植入及胎盤植入的嚴重程度；積極完善術前準備，制定擇期手術方案，做好術前腹主動脈球囊預置及術中自體血回輸準備；充分的醫(yī)患溝通，促進患者及家屬對病情嚴重程度的認識，配合診療。我院自開展兇險性前置胎盤MDT綜合診治以來，未發(fā)生孕產婦及新生兒死亡，且無醫(yī)患糾紛發(fā)生。

以往術前評估前置胎盤的兇險程度是以臨床經驗經驗為主，如高齡、多次孕產史、子宮手術史、超聲提示前置胎盤的胎盤是否覆蓋到原子宮切口處等。近年通過超聲檢查進行超聲評分【2】預測胎盤植入類型及兇險程度，通過核磁共振【3】明確胎盤位置、是否胎盤植入、了解胎盤植入類型及兇險程度。自針對兇險性前置胎盤開展MDT診療模式以來，我院通過超聲檢查對胎盤位置、子宮下段胎盤的厚度、胎盤后低回聲、膀胱線、胎盤陷窩、胎盤基底部血流信號、宮頸血竇、宮頸形態(tài)及剖宮產次數等參數進行評分。MRI檢查對軟組織分辨率高，且不受胎位、胎盤位置、孕婦體型等因素影響，因此我們常常通過MRI確定胎盤的位置、胎盤植入類型，同時了解腹主動脈的直徑，便于術前腹主動脈球囊預置時導管型號的選擇。綜合臨床病史、超聲及MRI檢查，評估胎盤植入及其兇險程度，討論決定是否術前腹主動脈球囊預置及放置輸尿管支架、術中子宮切口的選擇及產時產后可能會采取的保守性手術方法等。

腹主動脈球囊預置是由介入放射科醫(yī)師在血管造影引導下將球囊導管置于主要供血動脈，如腹主動脈遠端、雙側髂總動脈［4-5］等，在剖宮產術中胎兒娩出后立即擴張球囊，快速阻斷盆腔血流，減少術中出血和輸血，同時保持術野清晰，有利于手術操作。一項Meta分析提示，術前介入治療有效減少胎盤異常導致產后出血的子宮切除率，且多種方法中，腹主動脈球囊預置優(yōu)于其他方式［6］。國內外大部分小樣本研究提示，腹主動脈球囊阻斷術在剖宮產中應用對新生兒無害，而且減少術中出血量、輸血量、子宮切除率［7-9］。即使開展腹主動脈球囊預置術安全有效，但仍可能存在介入手術相應的手術風險和并發(fā)癥，發(fā)生率為6%～15.8%，包括穿刺部位出血損傷、動靜脈血栓形成、假性動脈瘤［10］、甚至血管破裂危及生命。本研究中根據術前超聲評分、既往手術史、生育史及患者一般情況等我院指征，給予剖宮產術前腹主動脈球囊預置，顯著減少了術中出血及子宮切除率，且均未出現上述并發(fā)癥。

然而，僅依靠腹主動脈球囊預置這一項技術是無法完全達到良好預后的。即便腹主動脈球囊術中充盈阻斷血供可減少術中出血、改善手術視野，但是還需要根據胎盤種植部位、局部血竇、植入子宮肌層深度等情況，聯(lián)合其他保守性手術治療措施，才能顯著減少產后出血及子宮切除，改善妊娠結局［11］。在本研究24例接受腹主動脈球囊預置的患者中，仍有19例需要采取圍術期保守治療措施，包括術中B-Lynch縫合、局部縫扎、子宮動脈分支結扎、宮腔填塞紗條、宮腔球囊壓迫，術后子宮動脈介入栓塞治療、宮腔球囊壓迫，保守治療失敗時行子宮切除術。本研究結果提示采取保守治療措施的時機沒有明顯差異，采取何種方式或技術、以及產婦能達到的預后還是根據患者個體情況而決定。值得關注的是，觀察組中行腹主動脈球囊預置手術的出血高風險患者，仍有9例最終切除了子宮，術后病理均提示為植入性胎盤，其中5例為子宮下段至宮頸管胎盤植入達全層，2例為穿透性胎盤，另2例為胎盤面積較大。對于這些出血高風險患者，術前開展腹主動脈球囊預置手術可以爭取到保守治療的時間和保留子宮的機會，達到與出血風險較低的兇險性前置胎盤患者相近的子宮切除率。開展MDT診療模式后，所有病例均開展自體血回輸，觀察組術中出血量、術中大出血率、子宮切除率、手術時間、異體輸血率即總輸血量均顯著下降，與對照組比較有顯著性差異，有效改善了孕產婦的妊娠結局，緩解用血壓力，降低發(fā)生輸血并發(fā)癥風險。

MDT診療模式優(yōu)化了兇險性前置胎盤患者的圍術期管理，為其制定個體化診療方案。術前準確的產前診斷，評估胎盤植入的嚴重程度，決定是否術前腹主動脈球囊預置術，同時聯(lián)合術中自體血回輸技術，以及產科醫(yī)生不斷提高術中止血技術，可減少兇險性前置胎盤患者的術中出血量、降低產后出血率和子宮切除率，并且降低異體血率、減輕血源負擔，改善母兒結局。

作者貢獻聲明朱好研究設計，數據采集和統(tǒng)計分析，論文撰寫和修訂。葉旭萍，吳冬玲數據整理和保存。顧蔚蓉，李笑天論文修訂。徐煥論文構思和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。