生物-心理-社會醫學模式在腸易激綜合征診治中的應用進展

石 虹（綜述） 高 峰（審校）

（1復旦大學附屬中山醫院消化科 上海200032；2新疆維吾爾自治區人民醫院消化科 烏魯木齊830001）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是臨床常見的一組以腹痛、腹脹、腹部不適伴排便習慣改變為主要癥狀的臨床綜合征。遺傳因素、精神心理異常、腸道感染、黏膜免疫和炎性反應、腦-腸軸功能紊亂、胃腸道動力異常、內臟高敏感、食物不耐受和腸道菌群紊亂等多種因素參與IBS發病［1］。近年來，腦-腸-微生態軸（brain-gut-microbiome axis）紊亂［2］和小腸細菌過度生長［3］是IBS發病機制的研究熱點。宿主基因、壓力、飲食、抗生素和童年經歷等因素均可影響腸道菌群的組成和功能［4］。上述多因素的相互作用導致了IBS的胃腸道癥狀和其他軀體、內臟及精神合并癥，不同程度地損害了IBS患者的生活質量，給患者、醫師和醫療保健系統帶來沉重的負擔［5］。生物醫學時代，心理社會過程被認為是次要的現象，只要病因被發現并治療，任何心理社會上的困難都會迎刃而解［6］。1977年，美國羅徹斯特大學恩格爾教授提出生物-心理-社會醫學模式，指出疾病是生物、心理和社會子系統在多層次上相互作用的結果［7］。

生物、心理、環境和社會因素與IBS患者疼痛及功能障礙之間存在相互作用［8］。超過50%的IBS患者表現出精神病理學特征，與無精神共病癥的IBS患者相比，前者胃腸道癥狀更嚴重、生活質量更差［9］。而目前消化科醫師存在不同程度的按傳統生物醫學模式診治IBS患者的局限性：往往傾向于通過徹底的檢查以確保“沒有嚴重的問題”，而非向患者提供如何應對相應病情的必要幫助［10］。本文對生物-心理-社會醫學模式在IBS診斷和治療中的應用進展進行綜述，以期IBS的最佳臨床獲益。

IBS患者腦-腸軸調節異常的功能神經影像學表現包括遺傳因素、文化和環境（創傷、感染和父母行為）的早期生活因素可以影響IBS等功能性胃腸病個體的心理社會因素、生理功能以及它們的相互作用（腦-腸軸）之間的關系，進而影響功能性胃腸病的臨床表現及其結果［6］。膽汁酸、感染后炎癥、腸道微生態失調等因素改變黏膜通透性，并激活免疫機制，從而刺激傳入神經。中樞致敏可能是源于這種外周致敏和/或抑制作用的下調，影響脊髓內臟感覺［11］。腸刺激期間的功能性神經影像學研究顯示：與腸道感覺處理穩態（穩態傳入）和顯著性刺激的反應（顯著性網絡）相關區域的大腦反應增強，此外，情緒反應區的大腦活動增加和減少，內臟傳入信號自上而下調節相關區域的激活減少。內分泌和自主神經反應的中樞調節改變已被證明是腦-腸軸的關鍵介質。靜息狀態功能磁共振成像的研究發現功能性胃腸病與疼痛處理和默認模式網絡（與自我意識和記憶相關的靜息大腦活動的生理基線）相關區域的局部和全局連接異常［12］。隨著關注大腦區域和網絡的結構、功能和代謝特征的新影像技術的巨大進展，標準化圖像的采集和計算機算法的發展使影像的大數據研究成為可能。未來，多種腦成像大數據結合機器學習的多中心研究結果將有助于全面認識中樞神經系統的改變，提高IBS的療效［13］。

常規評估IBS患者生活質量、癥狀特異性焦慮和早期生活逆境一項對IBS患者睡眠質量及抑郁-焦慮-壓力的評估研究發現：22.8%的IBS患者睡眠質量差；分別有70.7%、76.4%和78.9%的IBS患者有抑郁、焦慮和存在壓力的情況。睡眠不足的IBS患者抑郁、焦慮和壓力的嚴重程度高于睡眠良好者［14］。IBS患者有更多的壓力源，對壓力的強度有更高的感知，適應性應對策略較少，社會支持更少，應以心理社會支持為重點干預措施［15］。創傷后壓力失調癥與IBS發生的可能性增加相關，進一步支持了這一復雜的胃腸道紊亂的生物-心理-社會醫學模式；因此，在制定IBS的篩查和治療策略時應考慮到生物-心理-社會的關聯［16］。

消化科醫師應常規評估患者健康相關的生活質量、癥狀特異性焦慮、早期生活逆境和與患者消化系統癥狀有關的功能損害。

如發現患者因軀體化癥狀頻繁就診，感覺自己有不治之癥、精神壓力大，經有效治療后客觀證據顯示恢復良好、但臨床癥狀頻繁發作，對疾病不了解或醫師語言不當造成思想負擔，存在情緒低落、對事情失去興趣、無原因乏力、睡眠困難、早醒、有自殺念頭等抑郁癥狀，或緊張不安、失眠煩躁、易疲勞、注意力不集中、對外界刺激不相稱的過分擔憂等焦慮癥狀；可以使用1到2個開放式的問題：“在日常生活中你的腸道癥狀如何影響你完成想做的事情的能力？”“你生活中最受影響的是什么？”對患者進行非正式且簡短的健康相關的生活質量評估［17］。也可以請患者繪制自己家庭成員的圖片，通過觀察繪制人物的尺寸大小、有無身體的畸形、彎曲搖擺的線條，是原生家庭還是新生家庭，對患者的心理壓力作出判斷。比如：圖形之間失去聯系提示依賴；圖形小提示自卑、抑郁；用物體代替人提示關系痛苦；缺少肢體提示不安全、抑制、罪惡感；搖擺的線條提示焦慮；實驗對象的缺失提示嚴重的抑制和自卑；原生家庭代替新生家庭提示幼稚、需要愛［18］。

IBS患者生活質量的評估通常通過問卷調查進行，選用總體健康相關生活質量或IBS特異性健康相關生活質量調查量表進行評估［19］。一般生活質量是衡量一個人整體健康狀況的指標，36項簡式（36-item Short-Form，SF-36）健康調查是常用的一般生活質量評價工具，可以評估軀體功能、生理角色、軀體疼痛、一般健康感知、活力、社會功能、情緒作用和心理健康［5］。疾病特異性IBS-QOL量表從8個方面評估IBS患者的生活質量：煩躁、干擾活動、身體形象、健康擔憂、食物回避、社會反應、性健康，以及對人際關系的影響［20］。IBS-QOL的增益≥14分提示生活質量的改變有臨床意義。即使兩種治療方式對于IBS消化道主要癥狀的改善是相似的，患者更傾向于選擇能夠改善生活質量的治療方法，而非另一種不能改善生活質量的治療方法［5］。

注重有效溝通，建立長期、和諧治療關系有效溝通有助于提高患者的參與度、接受度、依從性并優化醫患關系。積極傾聽以確定患者對疾病的理解和關心的問題，對疾病進行透徹的解釋，識別和回應患者的關注和期望，設定現實目標，讓患者參與治療的選擇，建立長期隨訪照顧的承諾以建立和諧治療關系［21］。以慢性腹痛為例：在診治過程中適時表示同情，避免忽略患者的癥狀；評估患者對疼痛功能性質的認識，如用開放性的問題讓患者描述癥狀的誘因和最擔心的癥狀；評估患者對醫師的期望；評估患者對治療的期望，如用探究的、開放性的問題詢問能夠嘗試接受的癥狀帶來的不適程度。避免把治療計劃強加于患者；通過請患者陳述理解的內容等互動方式評估患者對醫師提供的科普教育的理解程度，避免單向信息流；幫助患者主動承擔相應責任，如記錄癥狀日記、積極參與診治、避免患者成為治療方案的被動接受者［11］。

臨床醫師可以通過和IBS患者討論對疾病的看法、治療目標和價值觀為患者提供更好的幫助［22］。讓患者感受到醫師關心疾病給他們帶來的負擔，有助于構建和諧的醫患關系［17］。為患者制定對癥狀的接受和應對策略有助于患者從無盡地尋求治療的希望-失望的惡性循環中解脫出來［22］。針對關鍵問題進行醫療干預幫助患者恢復滿意的生活功能。

藥物治療美國FDA批準用于腹瀉型IBS患者的藥物為：阿洛司瓊、利福昔明和依洛沙多林（eluxadoline）［23］。目前，阿洛司瓊的使用僅限于有慢性IBS癥狀（超過6個月），且無任何胃腸道解剖或生化異常，經常規治療無效的嚴重腹瀉型IBS女性患者。抗生素利福昔明對IBS的治療作用仍存爭議［24-25］。依洛沙多林是選擇性μ阿片類受體激動劑/δ阿片類受體拮抗劑，與安慰劑相比，能持續緩解腹瀉型IBS患者的嚴重腹痛［26］。對既往使用洛哌丁胺癥狀緩解不充分，且有完整膽囊的腹瀉型IBS患者能安全有效地提高大便稠度、緩解嚴重的腹痛［27］。推薦依洛沙多林僅限于無法使用或對其他藥物（如抗動力藥物、解痙劑或三環類抗抑郁藥）無效的腹瀉 型IBS患者［28］。美 國FDA批 準 用于 便 秘 型IBS患者的藥物為：魯比前列酮、利那洛肽和普卡那肽。魯比前列酮是一種2型氯離子通道激活劑，用于18歲以上的女性便秘型IBS患者。鳥苷酸環化酶C受體激動劑利那洛肽能有效且安全地緩解中至重度便秘型IBS的腹痛和腹脹癥狀、增加排便次數［29］。普卡那肽機制與利那洛肽相似，不推薦用于18歲以下的未成年人。迄今為止，國內外對于治療IBS益生菌的最佳種屬、劑量、組合和療程尚無結論性意見。近期有研究報道：嗜酸乳桿菌與對照組相比能顯著改善IBS患者腸胃脹氣和綜合癥狀評分，但對腹痛評分的改善與對照組相比差異無統計學意義［30］。

此外，消化科醫師應熟悉1至2種神經調節劑，必要時作為行為治療的補充，以進一步改善療效［17］。選擇腦-腸神經調節藥物時需充分考慮患者的臨床特征。如果腹痛是主要癥狀，尤其是腹瀉型IBS患者，一線治療藥物選擇三環類抗抑郁藥（tricyclic antidepressants，TCA），如阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪。因TCA的不良反應而無法使用該類藥物時，選用5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin noradrenalin reuptake inhibitor，SNRI），如度洛西汀、文拉法辛、或米那普侖）。當焦慮、抑郁和恐懼為突出臨床表現，且腹痛和腹瀉不是主要的臨床癥狀時，推薦選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibition，SSRI），如帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭。治療早飽、惡心、嘔吐、體重下降和睡眠障礙可選擇四環類抗抑郁藥，如米氮平、米安色林、曲唑酮［21］。SSRI的去甲腎上腺素能作用少于TCA和SNRI；腹瀉、性功能障礙、噩夢等不良反應少于TCA，能改善整體健康幸福感［11］。在治療過程中，應重視患者對神經調節藥物的看法和期望；合理選擇藥物并協商治療計劃；保持與患者的聯系，評估患者的依從性和藥物的不良反應。

糞菌移植糞菌移植（faecal microbiota transplantation，FMT）對IBS的 治 療 尚 存 爭 議。Aroniadis等［31］通 過 對48例IBS-D患 者 的 隨 機、雙盲、安慰劑對照的臨床研究發現：FMT組與安慰劑組相比，在第12周未能改善IBS患者癥狀和生活質量［31］。El-Salhy等［32］將165例IBS患者隨機分 為3組，分別給予安慰劑（自身糞便）、30 g FMT、60g FMT，臨床研究FMT后3個月IBS患者腹部癥狀與安慰劑比較明顯改善，且存在劑量效應關系；FMT治療的患者乏力和生活質量也得以明顯改善。

與心理科建立順暢的會診、轉診或多學科團隊（Multiple Disciplinary Team，MDT）診療根據所采用的干預措施是否對患者的生活質量和幸福感有所改善評估IBS的治療效果。患者對療效的反饋有助于識別是否需要胃腸心理學專業人員的幫助，通過多學科協作改善患者的生活質量［17］。

一線和二線治療3～6月后如無改善，或患者的癥狀與壓力存在顯著聯系時，應考慮心理治療［33］。符合以下條件是盡早轉診精神專科的紅色報警信號：（1）嚴重抑郁，可能伴有自殺傾向；（2）慢性頑固性疼痛；（3）嚴重的社會功能喪失；（4）不良的疾病適應行為；（5）醫患溝通困難；（6）偏執的健康理念；（7）其他可識別的精神問題（軀體化障礙、創傷后應激障礙、重度焦慮）；（8）導致持續痛苦和（或）明顯的痛苦受虐史［1］。

消化科醫師應掌握如何用對患者友好的語言和方式解釋：雙向腦-腸通路和導致該通路失調的可能影響因素；使胃腸道癥狀持續或加劇的心理社會因素；為什么需要把患者介紹給心理醫生［17］。并保證患者始終是MDT的一部分。

心理治療包括認知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）、放松訓練或治療、多元心理治療、催眠療法、動態心理治療等方法［34］。CBT是IBS的優勢心理治療方法［35］。對于難治性IBS患者，CBT可顯著并持續地緩解IBS多種癥狀，其作用通常可持續至治療后12個月［36］。通過電話傳遞的CBT治療和網絡傳遞的CBT均優于IBS的常規治療［37］，并具有成本效益優勢［38］。但也有學者通過Meta分析，認為在線CBT心理治療與疾病嚴重程度/活動度、焦慮和抑郁程度、壓力、適應不良的應對方式、健康相關生活質量和成本效益的相關性證據不足，但能改善胃腸道癥狀特異性焦慮，減輕癥狀性殘疾［39］。通過Skype通訊軟件進行的線上催眠療法對IBS患者有效，但療效略遜于面對面催眠治療［40］。無法進行面對面CBT或催眠治療時，可選擇電話或網絡傳遞方式進行，并進一步驗證其療效。

結語深化生物-心理-社會醫學模式在IBS診治中的臨床應用，常規評估IBS患者生活質量、癥狀特異性焦慮和早期生活逆境，與IBS患者有效溝通、建立長期和諧的治療關系，合理選擇藥物，必要時聯系心理專科會診、轉診及MDT協同治療；有助于提高IBS療效，改善IBS患者的生活質量。

作者貢獻聲明石虹論文構思和撰寫。高峰論文修改。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。