健康干預(yù)活動(dòng)對(duì)上海市浦東新區(qū)社區(qū)輕中度COPD患者焦慮、抑郁情況的影響

常睿阮曉楠邱華肖甜吳抗王娜付朝偉，△

（1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室，公共衛(wèi)生安全教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（復(fù)旦大學(xué)）上海200032；2上海市浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心上海200136）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種累及氣道和肺實(shí)質(zhì)的具有氣流受限特征的疾病［1］，氣流受限不完全可逆且呈進(jìn)行性發(fā)展，可導(dǎo)致氣道阻塞［2］。WHO報(bào)告，現(xiàn)今COPD是全球第4位死亡原因疾病，預(yù)計(jì)到2030年將成為全球第3位死因疾病。2016年中國(guó)死因監(jiān)測(cè)顯示慢性呼吸系統(tǒng)疾病為第4位死因疾病，其中COPD所占比例超過(guò)90%。2018年Lancet發(fā)文估算中國(guó)20歲及以上COPD患者約為1億人［3］。

COPD潛伏時(shí)間長(zhǎng)，部分患者發(fā)病初期僅出現(xiàn)氣喘癥狀，隨著病情的加重，逐漸出現(xiàn)肺通氣量降低的癥狀，導(dǎo)致患者身體機(jī)能下降，不得不長(zhǎng)期使用制氧機(jī)和呼吸機(jī)來(lái)提高呼吸量［4］。同時(shí)，部分患者會(huì)出現(xiàn)疲勞的癥狀，導(dǎo)致焦慮、抑郁的產(chǎn)生，而焦慮、抑郁等負(fù)面情緒會(huì)進(jìn)一步加重疾病［5］。國(guó)內(nèi)一系列評(píng)估干預(yù)活動(dòng)對(duì)COPD患者心理狀況影響的研究顯示，針對(duì)COPD患者進(jìn)行干預(yù)活動(dòng)可以降低患者的焦慮、抑郁情況［6-8］。部分研究顯示干預(yù)后患者焦慮評(píng)分變化較大，抑郁評(píng)分未受影響［9］。國(guó)外部分研究顯示，干預(yù)活動(dòng)降低了COPD患者的焦慮、抑郁情況，提高了患者的生命質(zhì)量［10］。但此前的研究大多參與人數(shù)較少，且對(duì)象多為入院就診已發(fā)病患者［7，11］。本次研究針對(duì)社區(qū)COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行干預(yù)，評(píng)價(jià)社區(qū)綜合健康干預(yù)活動(dòng)對(duì)COPD穩(wěn)定期患者焦慮、抑郁情況的影響。

資料和方法

研究對(duì)象和納入標(biāo)準(zhǔn)2016年6月—12月期間，采用隨機(jī)整群抽樣方法抽取浦東新區(qū)的10個(gè)社區(qū)，納入研究社區(qū)所有在浦東新區(qū)社區(qū)COPD管理系統(tǒng)中的輕度和中度患者，以社區(qū)為單位將患者隨機(jī)分為干預(yù)組（大團(tuán)、三林、上鋼、新場(chǎng)）和對(duì)照組（濰坊、合慶、花木、老港、唐鎮(zhèn)、陸家嘴）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符 合2015年GOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）指 南［12］COPD輕 中 度 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（舒張后FEV1≥50%預(yù)計(jì)值）；有肺功能檢測(cè)記錄；提供知情同意書(shū)；能夠獨(dú)立完成調(diào)查；在上海連續(xù)居住2年及以上；成年中國(guó)居民。同時(shí)，符合下列條件之一即排除：有不穩(wěn)定的合并疾病，如冠心病急性發(fā)作期、哮喘發(fā)病期、糖尿病酮癥酸中毒、腦卒中急性期等；有需要住院治療的嚴(yán)重合并疾病，如正在放化療的腫瘤、有需要使用呼吸機(jī)輔助呼吸的COPD以外的疾病等；因個(gè)人原因無(wú)法參與的患者。

樣本量計(jì)算其他研究COPD患者焦慮/抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）量表平均焦慮評(píng)分3.12，期望干預(yù)后下降到2.30。以α=0.05和β=0.20，預(yù)期最小樣本量為90人，考慮到失訪，增加20%樣本量，每組樣本量擴(kuò)大到108人。

調(diào)查方法由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員入戶進(jìn)行面對(duì)面的問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)信息（姓名、性別、出生日期、婚姻情況等）、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征（收入等）、行為和生活方式（吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)等）。

干預(yù)手段以患者為中心，以社區(qū)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)為依托，以社區(qū)為據(jù)點(diǎn)，據(jù)既往研究COPD的相關(guān)研究，科研人員利用社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)療資源，多學(xué)科合作，立體化進(jìn)行管理干預(yù)。具體干預(yù)手段包括：（1）發(fā)放COPD相關(guān)健康教育材料、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方，組織患者進(jìn)行健康教育學(xué)習(xí)、腹式呼吸方法教學(xué)等。要求干預(yù)組對(duì)象在6個(gè)月內(nèi)接受6次健康教育。（2）每次干預(yù)活動(dòng)聘請(qǐng)各家醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)學(xué)、睡眠學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)等方面的專(zhuān)家，針對(duì)COPD患者提出的需求，組織課堂教學(xué)，普及COPD相關(guān)知識(shí)以及生活常識(shí)，在課后進(jìn)行簡(jiǎn)單測(cè)驗(yàn)，進(jìn)一步提高患者的知識(shí)水平和自我管理能力。（3）個(gè)體健康教育具體的干預(yù)由專(zhuān)職研究人員指導(dǎo)患者家屬，宣教健康相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者參與康復(fù)鍛煉；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的干預(yù)手段為建議患者日常到平地步行，每日上午下午各一次，每次30 min。要求患者在呼吸穩(wěn)定的情況下，盡可能加快步行速度。（4）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)：針對(duì)每個(gè)患者計(jì)算每天所需熱量，進(jìn)行合理分配，少量多餐，推薦食用高蛋白、高脂肪、低碳水的食物，注意補(bǔ)充維生素礦物質(zhì)。（5）社區(qū)醫(yī)師、助理日常與患者以及家屬進(jìn)行交流，了解患者焦慮抑郁的原因并進(jìn)行勸解開(kāi)導(dǎo)，消除悲觀情緒，增強(qiáng)康復(fù)信心。（6）6個(gè)月間對(duì)照組接受1次常規(guī)健康教育。

評(píng)價(jià)方法HADS是一種簡(jiǎn)單且普遍使用的自評(píng)量表，其包括兩個(gè)部分：評(píng)價(jià)焦慮的HAD-A和評(píng)價(jià)抑郁的HAD-D。每個(gè)部分有7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目涵蓋4個(gè)選項(xiàng)及其對(duì)應(yīng)得分（“幾乎無(wú)癥狀”為0，“顯著癥狀”為3），每個(gè)部分得分范圍為0至21［13-14］，得分越高，焦慮、抑郁的癥狀越嚴(yán)重［15-16］。HADS在國(guó)內(nèi)外研究中信度效度良好［17-19］，在臨床及非臨床領(lǐng)域均得到廣泛應(yīng)用［20］。

質(zhì)量控制干預(yù)前，舉辦專(zhuān)家論證會(huì)充分討論并確定完善的干預(yù)方案，由課題組進(jìn)行調(diào)查員培訓(xùn)。此外，課題組主要成員對(duì)調(diào)查表進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核。調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)和考核。回收的調(diào)查表由專(zhuān)人核對(duì)，對(duì)缺漏項(xiàng)進(jìn)行補(bǔ)充。數(shù)據(jù)核對(duì)無(wú)誤后雙人錄入，建立統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Epidata軟件雙錄入，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用t檢驗(yàn)比較不同組焦慮抑郁評(píng)分變化；采用多元Logistic多水平回歸模型比較干預(yù)組和對(duì)照組干預(yù)前后生活習(xí)慣變化；采用雙重差分模型比較干預(yù)活動(dòng)對(duì)輕度中度COPD患者焦慮抑郁評(píng)分的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

研究對(duì)象基本特征共納入社區(qū)輕中度COPD

患者464名，其中干預(yù)組242人、對(duì)照組222人。6個(gè)月后完成隨訪，干預(yù)組155人、對(duì)照組127人，失訪率39.2%。

研究對(duì)象平均年齡（63.6±6.3）歲，干預(yù)組和對(duì)照組平均年齡相近（表1）。干預(yù)組女性占61.94%，高于對(duì)照組的40.16%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。干預(yù)組較高家庭人均收入比例42.58%，低于對(duì)照組的57.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013），干預(yù)組從未吸煙率67.74%，高于對(duì)照組的51.18%（P=0.018），干預(yù)組飲酒率13.55%，低于對(duì)照組的23.62%（P=0.029）。47.10%的干預(yù)組對(duì)象患有高血壓、15.48%患有糖尿病，分別高于對(duì)照組的40.94%和8.66%。兩組間其他變量差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)組基線時(shí)平均病程（12.66±12.28）年，長(zhǎng)于對(duì)照組的（8.97±9.55）年（P=0.006）。干預(yù)組近一年內(nèi)規(guī)律服用COPD藥物占29.68%，對(duì)照組為32.28%，提示干預(yù)組對(duì)象在基線時(shí)合并疾病的比例較高，規(guī)律服藥情況也較對(duì)照組差。

干預(yù)情況最終干預(yù)組男性平均參與（2.30±1.98）次干預(yù)，女性平均參與（2.63±1.72）次，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.165）。干預(yù)后，干預(yù)組隨訪率高于對(duì)照組（66.53%vs.54.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008）。進(jìn)一步比較完成最終隨訪的研究對(duì)象與失訪對(duì)象的特征，失訪組僅低收入比例高于隨訪組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表2），其余特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

干預(yù)對(duì)焦慮和抑郁癥狀的效果干預(yù)活動(dòng)提高了患者的肺功能知曉率和規(guī)律用藥率，提高了患者對(duì)COPD的認(rèn)知水平（表3）。雙重差分模型中引入干預(yù)與性別的交互項(xiàng)，結(jié)果提示性別可能修飾干預(yù)對(duì)焦慮和抑郁的評(píng)分（P焦慮＜0.001和P抑郁=0.133）。

表1 干預(yù)組和對(duì)照組COPD患者基本情況Tab 1 General information of COPD cases between intervention and control group ［±s or n（%）］

aThere were 12 missing data in the control group.

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雙重差分模型分析顯示，男性焦慮評(píng)分的didt值為-0.87（P=0.040），提示干預(yù)活動(dòng)降低了男性干預(yù)組焦慮評(píng)分，進(jìn)一步調(diào)整協(xié)變量后didt值為-0.89（P=0.056），提示相關(guān)調(diào)整后干預(yù)活動(dòng)對(duì)男性組焦慮評(píng)分的影響不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；男性抑郁評(píng)分didt值為-1.14（P=0.039），提示干預(yù)活動(dòng)也降低了男性干預(yù)組抑郁評(píng)分，調(diào)整協(xié)變量后didt值為-1.75（P=0.006）。調(diào)整后女性焦慮評(píng)分didt=-0.66（P=0.302）、抑郁評(píng)分didt=-0.99（P=0.136），P值均大于0.05，提示干預(yù)活動(dòng)對(duì)女性的焦慮評(píng)分和抑郁評(píng)分的影響差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表2 COPD患者隨訪和失訪情況比較Tab 2 Comparisons between follow-up and lost to follow-up COPD cases ［±s or n（%）］

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討 論

COPD是一種身心疾病，相對(duì)于健康人群，COPD患者患上心理相關(guān)疾病概率更大。焦慮、抑郁等負(fù)面情緒可引起患者自主神經(jīng)功能紊亂、心境低落，導(dǎo)致人體免疫系統(tǒng)被抑制，從而增加COPD患者被感染概率、急性發(fā)作次數(shù)，增加患者的住院率及死亡率［21］。

本次干預(yù)結(jié)果顯示，干預(yù)活動(dòng)降低了男性患者的焦慮、抑郁評(píng)分，緩解了男性患者的焦慮、抑郁情況，但對(duì)女性人群影響較小，可能與女性患者群體日常更注意健康生活習(xí)慣，健康教育活動(dòng)對(duì)其生活習(xí)慣影響較小有關(guān)。2017年四川調(diào)查結(jié)果顯示，參加心理干預(yù)的組心理健康程度（97.92%）高于未參加心理干預(yù)的組（81.25%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［22］，與本次干預(yù)結(jié)果類(lèi)似。2015年廣東的研究顯示，通過(guò)干預(yù)研究，可以提高患者的自我能效管理、日程生活管理、情緒管理，降低焦慮抑郁情況［23］。不同的研究均顯示干預(yù)后COPD患者焦慮抑郁情況得到了緩解，但是既往研究鮮有報(bào)告男性和女性COPD患者之間心理干預(yù)效果的性別差異情況。本次研究中，干預(yù)組人群的COPD疾病認(rèn)知水平和規(guī)律用藥水平在干預(yù)后得到了提高，可能是干預(yù)產(chǎn)生了效果。因此，應(yīng)該加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高干預(yù)對(duì)象對(duì)COPD疾病本身和健康生活習(xí)慣的認(rèn)知水平，降低吸煙等危險(xiǎn)因素的影響。同時(shí)，男性和女性對(duì)干預(yù)措施敏感程度不同，建議后續(xù)按照性別差異開(kāi)展更有針對(duì)性的干預(yù)措施。

本次干預(yù)活動(dòng)創(chuàng)新性采用了以社區(qū)患者為中心、多學(xué)科合作的方式進(jìn)行立體化管理；針對(duì)運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、睡眠、心理等相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行干預(yù)，以社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為依托，為患者提供個(gè)性化的干預(yù)方案，根據(jù)患者的建議及時(shí)修訂健康教育內(nèi)容，最終達(dá)到提高患者生命質(zhì)量、緩解負(fù)面情緒的目的。本研究中密切關(guān)注患者的參與度，且采用雙重差分模型比較干預(yù)組和對(duì)照組的焦慮抑郁情況變化；針對(duì)社區(qū)輕中度COPD患者進(jìn)行干預(yù)，利用社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)療資源，多學(xué)科合作，立體化管理，對(duì)社區(qū)COPD患者干預(yù)管理模式以及干預(yù)成果進(jìn)行了一定的探索研究。但本次干預(yù)活動(dòng)存在失訪率較高、僅選取了輕中度患者、干預(yù)時(shí)間較短、患者參與積極性不高等問(wèn)題，在后續(xù)的社區(qū)干預(yù)活動(dòng)中可以針對(duì)以上情況持續(xù)改進(jìn)，采取更有針對(duì)性的干預(yù)措施。

表3 COPD患者干預(yù)前后行為、認(rèn)知與急性加重變化Tab 3 Changes of behavior，knowledge and acute exacerbation in COPD cases before and after intervention［n（%）］

表4 雙重差分模型比較干預(yù)前后COPD患者焦慮、抑郁評(píng)分變化情況Tab 4 The changes of anxiety and depression scale scores of COPD cases before and after intervention compared by difference-in-differences model （±s）

表4 雙重差分模型比較干預(yù)前后COPD患者焦慮、抑郁評(píng)分變化情況Tab 4 The changes of anxiety and depression scale scores of COPD cases before and after intervention compared by difference-in-differences model （±s）

aAdjusted for age，spouse，income，BMI，hypertension，diabetes，other lung diseases，regular medication，understanding of lung function，smoking and drinking.

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作者貢獻(xiàn)聲明常睿論文構(gòu)思，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，模型運(yùn)算，論文撰寫(xiě)。阮曉楠項(xiàng)目構(gòu)建，數(shù)據(jù)采集和解釋。邱華項(xiàng)目構(gòu)建，數(shù)據(jù)采集。肖甜，吳抗，王娜數(shù)據(jù)采集和解釋。付朝偉項(xiàng)目構(gòu)建，論文構(gòu)思，數(shù)據(jù)采集，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。