3種不同途徑植入靜脈輸液港的臨床應用比較

余 超 葛坤元 蔣曉東 程寶亮 陳秀峰 鄒 晨

（江蘇省宜興市人民醫院介入腫瘤科 宜興214200）

完全植入性輸液港（totally implatend central venous access port devices，TIVAP）是完全植入人體內的靜脈輸液港系統，由導管及港座構成，已成為在我國廣泛使用的、安全的輸液裝置。它主要應用于抗腫瘤藥物、腸外營養、血液制品等輸注，由于港座由特殊硅膠構成，使用配套的無損傷穿刺針可以反復穿刺2 000～3 000次，因此可長期使用［1］。較多文獻報道過鎖骨下靜脈鎖骨下入路與頸內靜脈入路植入靜脈輸液港。采用鎖骨下靜脈鎖骨上入路方式植入輸液港文獻較少見，但權威雜志曾報道該方式是簡單安全的深靜脈路徑，并發癥低［2］。文獻報道鎖骨下靜脈鎖骨下入路有著很高的氣胸發生率，且有夾閉綜合征并發癥，同時頸內靜脈的癥狀性血栓更低［3］。有學者提出頸內靜脈植入由于皮下隧道較長，折返角度大，影響了患者的舒適度，因此我們改良了頸內靜脈的穿刺點。本研究擬進一步分析比較此3種植入方式的情況，回顧性分析江蘇省宜興市人民醫院2013年12月至2019年10月556例患者接受不同路徑植入輸液港的臨床資料。所有患者均在數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）手術室完成TIVAP。現將應用結果報道如下。

資料和方法

一般資料2013年12月 至2019年10月，我 科共完成了TIVAP術556例，均采用經皮穿刺鎖骨下靜脈或頸內靜脈方式植入，并在DSA引導下定位導管頭端位置。其中男性109例，女性447例，年齡23～80歲，平均（55.81±10.25）歲。患者大部分為惡性腫瘤，少數為腦血管意外或腦外傷，主要用于靜脈化療或營養支持。其中腫瘤患者主要來自于甲乳外科、腫瘤科、血液科及介入腫瘤科，其他患者主要來自于神經外科（表1）。所有病例均從植入輸液港時開始隨訪，直至取港或者死亡終止，隨訪時間最長5.50年，最短0.25年，中位數為1.12年。因港體外露、港座相關感染等并發癥，在未完成治療的情況下取港為未非計劃取港。個別病例因非計劃取港出現的隨訪時間較短。

手術方法術中所用輸液港為美國巴德公司生產，導管型號為7Fr。術前患者完善檢查（血凝、血常規、肝腎功能等），排除手術禁忌證，擬定手術區域須避開既往手術、外傷、放療、局部感染、腫瘤侵犯等一側，常規優選右側［4-6］。患者取仰臥位，暴露擬手術側頸胸部皮膚，頭轉向對側，常規消毒鋪巾，使用1%利多卡因局麻，18G針穿刺。按不同植入途徑分為3組，鎖骨下靜脈鎖骨下入路組（A組，圖1A）：鎖骨中外1/3處偏外2 cm處為穿刺點，穿刺針緊貼鎖骨下緣朝胸骨上窩穿刺；鎖骨下靜脈鎖骨上入路組（B組，圖1B）：鎖骨中線鎖骨上2 cm處定為穿刺點，針與矢狀面呈約45o，穿刺針觸碰鎖骨后貼鎖骨下緣3～5 mm處以上述角度穿刺；頸內靜脈穿刺組（C組，圖1C）：鎖骨頭內側2～3 cm處向上2～3 cm處為穿刺點，針尖方向與冠狀面呈30o～45o，可由中線稍偏外向內扇形穿刺，穿刺深度一般不超過3 cm，較肥胖者除外，肥胖者可將角度加大及深度。上述各路徑穿刺成功后，引入導絲約15～18 cm，并需在透視下觀察導絲是否已進入上腔靜脈，如進入心臟等其他部位相應調整。然后在鎖骨中線鎖骨下3 cm處行約3 cm橫切口（鎖骨下靜脈鎖骨下入路可于穿刺處做切口），向上制作皮下隧道向下制作合適皮囊，最終取合適導管長度使頭端定位于右側第6～8后肋之間。局部消毒縫合包扎，同時置入蝶翼針，最后再次胸部攝片，觀察有無氣胸、血胸或血氣胸。術后7～10天根據傷口情況拆線。

表1 患者一般資料Tab 1 The patients’characteristics ［n（%）］

患者植入輸液港后均由科內有經驗的護士進行維護，住院期間7天換針，并可用生理鹽水沖管，不使用時每28天建議用50～100 IU/mL肝素水沖管。對于需取港者，如腫瘤患者化療結束后復查無復發轉移予以取港（通常建議化療結束后進行兩次以上復查，一般1年取），其他如不需要長期輸液或因輸液港長期植入有心理負擔或不愿意定期維護者也予以取港。取港前建議完善血常規、血凝、頸部靜脈B超等檢查，具體操作參考文獻［5］。

圖1 3種不同途徑植入輸液港Fig 1 Implantable venous-access port with three different surgery approaches

觀察指標對于可能造成并發癥的多種因素（如年齡、性別、輸液港位置、腫瘤類型，輸液港用途等）的相關性進行分析。比較3組術后出現各類并發癥及非計劃取港的情況。

統計學分析采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析。計數資料以例數（n）表示，兩兩比較采用獨立樣本的χ2檢驗，其余均采用Fisher精確概率計算法，同時僅對P＜0.05的項目進行兩兩比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

可能造成并發癥的因素本研究對年齡、性別、輸液港位置、腫瘤類型，輸液港的用途、是否定期維護等因素與并發癥的相關性進行分析，主要采用獨立樣本的χ2檢驗，所得結果差異均無統計學意義（表2），表示本研究中上述因素未成為造成并發癥的危險因素。

表2 并發癥的相關因素分析Tab 2 Related factors of complications （n）

手術后并發癥情況所有患者均完成輸液港植入術，成功率為100%，未發生患者因并發癥死亡事件。各類并發癥及非計劃取港情況見表3。3組的并發癥發生率采用兩兩比較，A組有更高并發癥發生率的趨勢。氣胸的發生率：A、B組和A、C組兩兩比較P均＜0.05，B、C組兩兩比較差異無統計學意義，提示A組氣胸發生率較高。A組中發生的氣胸均為遲發型，手術結束后攝片均未見明顯氣胸發生，其中1例較嚴重，術后6 h開始出現胸悶、氣急，肺壓縮超過80%，予以胸腔閉式引流后好轉，其余4例均為輕度氣胸，活動后感胸悶，攝片提示肺壓縮小于20%，予以吸氧后自行吸收好轉。A組6例夾閉綜合征均經攝片證實，表現為回抽及輸液不暢，部分可經過體位調整（頭轉向對側，同側手臂外展）有所改善。導管夾閉綜合征的發生率：A、B組和A、C組兩兩比較P均＜0.05，B、C組兩兩比較差異無統計學意義，因此A組在導管夾閉綜合征方面存在較高發生率。對于所列其他并發癥差異無統計學意義。

非計劃取港情況A組中非計劃取港病例包括港座外露2例，導管移位3例，導管夾閉造成輸液不暢導管變形3例，港座感染3例。B組中非計劃取港病例包括港座外露3例，導管移位2例，港座感染2例，纖維蛋白鞘1例。C組中非計劃取港病例包括港座外露3例，導管移位3例，港座感染3例，囊袋血腫1例。3組之間比較差異無統計學意義。

表3 各組并發癥及非計劃取港情況Tab 3 Complications and unplanned port removal situation of the three groups （n）

討 論

對于TIVAP發生并發癥的因素，許多文獻進行過報道，有的圍繞單個或多個并發癥，有的圍繞早期和遠期并發癥，但所得的結論不同，如年齡與并發癥的相關性、輸液港不同的用途與感染的相關性等［7-9］。本研究認為年齡、性別、輸液港位置、腫瘤類型，輸液港的用途、是否定期維護與并發癥無相關性，其中化療結束后的患者化療期間無需另外維護。

本研究中導管相關血栓發生率并不高（4/556），各組之間也無明顯差異，發生血栓的原因較多，如導管頭端位置，腫瘤患者高凝狀態，感染等［10］。其中導管頭端位置是可控的，均在DSA下嚴格定位，研究表明導管頭端位于上腔靜脈下段1/3者血栓和導管功能障礙的發生率明顯減低［11］。1例A組患者發生導管內血栓，該患者化療結束后未規律維護，表現為回抽及推注障礙，B超未見血栓形成，取港證實導管內血栓。此情況常見于未規律維護者，如仍處于化療期可嘗試尿激酶封管，通暢后應回抽并棄掉10 mL血液，今后封管盡量使用稀肝素水［12］。2例血栓為癥狀性血栓，另外1例為無癥狀性血栓。無癥狀者于查頸靜脈B超時偶然發現，偏于導管與血管壁一側，血管通暢率為50%。我們認為無癥狀血栓的發生率可能更高，并不是所有患者均行頸靜脈及鎖骨下靜脈B超篩查，此外血栓如在頭臂靜脈以下位置B超較難發現，靜脈造影為金標準，但難以常規篩查，可進一步探索。有文獻報道使用抗凝或血小板治療可降低血栓發生率，但目前沒有充分證據支持常規預防性抗凝或抗血小板治療［13］。

夾閉綜合征是經鎖骨下靜脈鎖骨下入路特有的并發癥，為人體的解剖變異所致，雖然我們盡量偏外穿刺，但仍有發生（6/169），一般表現為回抽及輸液不暢，拍片可證實，對患者心理造成影響。嚴重可發生導管斷裂、異位，容易掉入心臟或肺動脈，部分可能誘發心律失常、心功能不全，造成患者心理負擔，甚至醫療糾紛。雖然可行介入方式取出，但須承擔較大費用。從所獲結果而言，如需完全避免此類并發癥，另外兩種植入方式更為優選。本組氣胸也僅發生在鎖骨下靜脈鎖骨下入路組，氣胸是嚴重的并發癥，發生氣胸處理不及時，嚴重可致死，也有可能因氣胸出現胸悶、胸痛、咳嗽等癥狀難以配合而導致手術失敗。文獻提示鎖骨下靜脈穿刺（指鎖骨下靜脈鎖骨下入路）并發氣胸相對較高，另外兩組的氣胸報道明顯較低［2，14］。

輸液港感染包括港座感染和導管相關血行感染。前者主要為港座局部紅腫熱痛，部分有膿泌出，少數出現寒戰、高熱；后者主要為寒戰、高熱，可發展為嚴重的全身感染，具體原因為：（1）植入時帶入污染物，無菌操作不嚴格；（2）輸液使用及維護時病原菌帶入；（3）其他部位感染造成血行感染播散所致，具有相應診斷標準［15-17］。本研究中大多為港座感染，其中1例兩者兼具。患者為70歲老年女性，左乳癌，合并高血壓、糖尿病且血糖控制不佳，右側頸內靜脈入路，植入3個月時出現港座感染，抗感染后好轉。在4個月余時，再次出現港座感染后無好轉，并伴有高熱、寒戰，予以取港，見港座局部有膿液，外周血、導管內血以及取出導管的培養結果均為金黃色葡萄球菌，繼續抗感染后好轉。出院后10天因腰痛再次入院，追問病史訴腰痛已有1個月，腰椎磁共振提示椎間盤及椎體感染。文獻建議全身和局部使用抗生素治療導管相關血行感染，全身外周靜脈局部用1～2 mL高濃度的抗生素封閉在港內數小時后抽出，72 h后仍有發熱寒戰，再行取港［17］。根據我們的經驗，對于發生導管相關血行感染時應盡早取港并聯合抗感染。文獻報道，植入輸液港后在其表面就會產生纖維鞘，這種鞘可能是適合微生物生長的一個因素［16］。纖維鞘為包繞港座及導管的纖維組織，可能成為細菌定植繁殖的溫床，易復燃，建議盡早取港。部分港座感染會導致港座外露，但也并非所有的港座外露均是由于感染引起，我們發現大部分為單純性港座外露，無發熱、滲液，可能原因為局部血供較差，植入區域皮下脂肪少，以及組織排異反應。此類患者應結束化療就立即取港，本研究中，1例局部清創后再重置，化療結束后取港；另外有3例非消瘦體型，因血液病仍需化療而進行重置，其中2例隔數月后再次出現港座外露，只能取港，還有1例仍在觀察中，但港座處皮膚有變薄傾向，考慮為組織排異。

囊袋血腫及縱膈血腫較為少見。本文4例囊袋出血中1例為小動脈出血，拆除紗布后縫扎該小動脈后好轉。另2例為患者活動過多所致，予以加壓包扎后好轉。前述3例為手術當日發生，還有1例于植入1個月后發生，因白血病患者化療后血小板極低（3×109/L），護士反復置針所致囊袋血腫，并造成切口裂開，局部加壓包扎，待血小板升至50×109/L，予以清創縫合。當血液疾病化療導致血小板極低（10×109/L）時應適當延遲換針，可局部加強消毒或暫停使用。縱膈血腫1例因左側頸內靜脈穿刺時誤穿動脈引起，患者有一過性胸悶，血壓偏高，心率偏快，攝片表現為縱膈明顯增寬，動態觀察無變化，未作特殊處理，1個月后復查胸片恢復正常。縱隔血腫發生率較低，國內外以個案報道為主，有時與血氣胸同時發生，嚴重時可危及生命。其他并發癥如導管移位，左側多發，常為植入位置偏淺或乳房較大站立時牽拉所致，因此我們后期左側植入時導管位置更深。右側發生移位通常因患者胸內壓升高（如咳嗽、噴嚏）。導管斷裂見于一腦外傷昏迷患者，植入后3個月后輸液時出現港座周圍腫脹，可能因患者持續高肌張力所致。纖維蛋白鞘表現為反復的回抽輸液不暢，造影證實，部分尿激酶溶解后可繼續使用，但部分仍會反復發作，化療結束建議取港。

TIVAP并發癥分為即刻并發癥、早期并發癥及后期并發癥，有學者把前兩者合并為早期并發癥，前兩者往往與手術操作密切相關［4］。氣胸是手術相關早期并發癥之一，嚴重時會影響手術成功，因此對于體型消瘦、有心肺疾病基礎疾病的患者，為了減少氣胸并發癥應優選鎖骨下靜脈鎖骨上入路或頸內靜脈入路的植入方式。其他手術引起的并發癥大部分與穿刺有關，如誤穿動脈、血胸、血氣胸等。我們采取的是盲穿，術前會仔細閱讀胸部CT，觀察鎖骨下、頸內靜脈的位置，以及血管粗細程度，一般會選擇較粗血管的位置。我們使用B超引導發現，胸部CT在反映血管粗細上不完全正確，在深吸氣掃描時頸靜脈可能會癟掉，反映出來比實際細，鎖骨下靜脈無此變化。我們認為B超引導穿刺聯合DSA定位可減少并發癥。此外，植入手術1 h內完成，使用及維護卻伴隨患者數月乃至數年，因此要重視正確使用和規律維護。對患者也要有個體化意見，有糖尿病、免疫力差者術后口服抗生素預防感染，血小板極低者避免反復置針。患者生活中也應注意避免植入側肢體劇烈運動、負重，拔針出院局部注意衛生、勿擦洗。

綜上所述，本研究進行3種不同途徑植入TIVAP后并發癥發生率及非計劃取港率的比較研究，發現鎖骨下靜脈鎖骨下入路并發癥發生率趨勢更高，尤其是夾閉綜合征及氣胸的發生率偏高，這主要與解剖結構相關，如因患者個體因素需要避免此兩種并發癥，則優選另兩種方式。對于熟練鎖骨下靜脈鎖骨下入路的操作者來說，并不需要完全拋棄此法，可盡量外移穿刺點；近年來許多學者提出穿刺腋靜脈，也是避免夾閉綜合征較好的方式。為了減少氣胸的發生對于體型偏瘦或伴有COPD、肺氣腫及心肺基礎疾病的患者，應盡量避免鎖骨下靜脈鎖骨下入路，而采用另兩種方式，必要時采取B超定位提高穿刺成功率，但需要有熟練的B超引導技巧。在非計劃取港率方面，3種方式不存在明顯差異，考慮到造成非計劃取港的原因較多，除夾閉綜合征外，有港座外露、感染、導管移位等，且也并非所有的夾閉綜合征發生時都需立即取港，還需進一步研究。本研究為回顧性研究，不足之處在于，病例數仍偏少，隨訪時間不夠長，在靜脈血栓、纖維蛋白鞘等的發現上未能普及造影，有可能統計不全。此外，本研究為單中心，可能存在入院科室偏倚、隨訪不到位等不足，未知因素有待進一步驗證。

作者貢獻聲明余超論文構思，數據采集，論文撰寫、修訂，數據統計分析。葛坤元構思設計，論文修訂。蔣曉東，程寶亮，陳秀峰，鄒晨數據采集，手術設計，數據分析。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。