血清C 反應蛋白與白蛋白比值對老年急性心力衰竭機械通氣患者撤機結局的預測價值

呂中 任波

機械通氣目前被認為是老年急性心力衰竭伴嚴重低氧血癥的最有效的生命支持手段，在提高氧分壓，改善換氣功能，維持肺通氣量，降低氧耗，糾正低氧血癥方面具有無可替代的作用[1]，但是接受機械通氣的患者如何成功撤機一直是臨床面臨的棘手問題。相關臨床研究表明，危重癥患者即使通過了自主呼吸測試（spontaneous breathing test，SBT），仍有12%～40%的撤機失敗率[2-3]。撤機失敗不僅增加了患者住ICU 時間與治療費用，還顯著增加呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發生率和病死率[3]。因此，如何早期識別撤機失敗的高危患者，對于指導臨床撤機工作，提高撤機成功率十分必要。血清C 反應蛋白與白蛋白比值（C-reactive protein/albumin，CRP/ALB）是近些年受到關注的一種反映全身炎癥與營養狀況的生化指標。有研究表明CRP/ALB 水平越高，急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者病死率越高，可能是ACS 患者預后不良的獨立危險因素[4]。然而鮮有該指標是否與急性心力衰竭機械通氣患者撤機結局的關系的報道。本研究分析CRP/ALB 對老年急性心力衰竭機械通氣患者撤機結局的預測價值，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017 年2 月至2019 年2 月永康市第一人民醫院收治的老年急性心力衰竭患者142例，男84 例，女58 例，年齡60～74（66.37±6.20）歲；平均機械通氣時間（5.46±1.60）d，平均收治ICU 時間（7.40±1.87）d。在撤機前均需進行SBT，SBT 的標準參照《機械通氣臨床應用指南（2006）》[5]相關標準。撤機成功的標準[5-6]：在通過SBT 后并拔除氣管插管，患者能夠維持自主呼吸超過48 h；撤機失敗定義為：氣管插管拔除后48 h 內需再次插管實施機械通氣。按照撤機結局將患者分為撤機失敗組42 例和撤機成功組100 例。納入標準：（1）年齡＞60歲，診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[7]中關于急性心力衰竭的相關標準，患者入院后紐約心臟協會（New York Heart Disease Assocation，NYHA）心功能分級均為Ⅳ級。（2）伴有Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，經過血管活性藥物、強心、利尿等對癥處理病情未見好轉，或經過無創機械通氣后仍加重，而接受氣管插管有創機械通氣治療。（3）機械通氣時間＞48 h。排除標準：（1）慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、支氣管哮喘、胸廓畸形、肺癌、肺栓塞等；（2）急性腦血管疾病、感染性疾病、血液系統疾病、自身免疫系統疾病、伴有嚴重肝腎功能障礙。本研究經醫學倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、急性心力衰竭的病因、合并癥、急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health status score Ⅱ，APACHEⅡ）評分、呼吸頻率、心率、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

1.2.2 治療方法 均給予利尿、強心、擴血管、維持水、電解質和酸堿平衡等對癥治療，氣管插管后采用德國西門子邁柯唯servo-i 型呼吸機進行機械通氣治療，通氣模式選擇輔助/控制（A/C）模式，呼吸機參數設置：呼吸頻率為12～18 次/min、潮氣量為10 mL/kg左右、呼吸末正壓設置為5～10 cm H2O；吸氧濃度（inspired oxygen concentration，FiO2）設置為40%～100%。同時給予芬太尼+咪達唑侖實施不同程度的鎮痛鎮靜；依據血氣分析指標適時調整呼吸機參數。

1.2.3 實驗室指標收集及超聲心動圖檢查 均于入院24 h 內抽取靜脈血10 mL，采用丹麥雷度公司ABL80 型血氣分析儀檢測二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、動脈氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）水平、pH、乳酸；采用日立7600 型全自動生化分析儀檢測血肌酐和血尿素氮水平、Hb；采用免疫定量分析儀檢測氨基末端腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）。采用美國GE 公司的Vivid 7 型彩色多普勒超聲診斷儀檢測左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end systolic diameter，LVESd）及二尖瓣舒張早期最大速度（E 峰）/心房收縮期最大速度（A 峰）（E/A）水平。

1.2.4 血清CRP、ALB、CRP/ALB 比值收集 分別在入院后、SBT 前抽取靜脈血10 mL，檢測CRP、ALB 水平，其中CRP 采用放射免疫法測定，ALB 采用日立7600 型全自動生化儀，并計算CRP/ALB 比值。

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0 統計軟件，正態分布的計量資料以 表示，組間比較采用成組t檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。撤機失敗的相關因素采用多因素logistic 回歸方程分析，采用ROC 曲線評價CRP/ALB 水平預測撤機失敗的臨床價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

由表1 可見，撤機失敗組糖尿病比例高于撤機成功組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者性別、年齡、BMI、病因、高血壓、血脂異常、心房顫動、APACHEⅡ評分、心率、呼吸頻率、MAP 比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者實驗室指標及超聲心動圖結果的比較 見表2。

由表2 可見，撤機失敗組血肌酐、NT-proBNP水平高于撤機成功組，Hb、LVEF、E/A 低于撤機成功組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組血氣分析指標、血尿素氮、LVEDd、LVESd 比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者入院后、SBT 前血清CRP、ALB、CRP/ALB 比較 見表3。

由表3 可見，兩組患者入院后血清CRP、ALB、CRP/ALB 比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。撤機失敗組SBT 前CRP 和CRP/ALB 水平高于撤機成功組，ALB 水平低于撤機成功組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 患者撤機失敗的多因素logistic 回歸分析 見表4。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 患者實驗室指標及超聲心動圖結果的比較

由表4 可見，以患者撤機結局情況為因變量（1=撤機失敗，0=成功），以表1～3 單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量，經過多因素logistic 回歸分析顯示糖尿病、血肌酐、NT-proBNP、SBT 前CRP/ALB均是患者撤機失敗的獨立預測因素（均P＜0.05）。

2.5 CRP/ALB 預測撤機失敗的ROC 曲線分析 見圖1。

圖1 CRP/ALB 預測撤機失敗的ROC 曲線分析

由圖1 可見，ROC 曲線分析顯示CRP/ALB 預測的AUC 為0.887，靈敏度與特異度分別為85.26%和83.61%，最佳診斷截點為0.41。

3 討論

表3 兩組患者入院后、SBT 前CRP、ALB、CRP/ALB 的比較

表4 患者撤機失敗的多因素logistic 回歸分析

雖然機械通氣能夠改善患者心肺功能，顯著降低了危重癥患者病死率，然而撤機結局如何仍一直困擾著臨床醫師，是目前臨床研究的熱點問題，早期成功的撤機對于降低各類并發癥，促進患者康復具有重要意義，撤機失敗則顯然對患者預后造成不利影響。目前臨床研究認為，接受機械通氣的危重癥患者撤機失敗的因素包括多種，如心功能狀態、合并高血壓、糖尿病、腎功能不全等，心理因素、膈肌疲乏等[2，8-10]，然而，臨床工作有針對性的加強對以上因素的控制，撤機失敗率仍舊居高不下，使得醫師反思是否還有別的原因的存在而導致撤機失敗。

CRP/ALB 最早是在研究惡性腫瘤患者預后中被認為是一種反映炎癥狀態的生化標志物[11]。隨后其應用價值逐漸在各學科得到認可，如在評價慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者預后方面，CRP/ALB 是患者死亡的獨立危險因素，其預測患者死亡的AUC 為0.86，顯著高于單純的CRP和ALB，提示了CRP/ALB 作為整體組合的預測死亡臨床價值優于單純指標[12]。另有報道認為，CRP/ALB水平越高，則穩定性心絞痛患者冠狀動脈病變嚴重程度越嚴重，并指出CRP/ALB 是患者SYNTAX 積分的獨立危險因素，而單獨的CRP 和ALB 并未體現獨立預測能力[13]。在最新重癥醫學研究認為CRP/ALB 是ICU 危重癥患者30 d、1 年死亡率的獨立因子[14]。該指標不僅包含了CRP 所涉及的炎癥信息，還包括了ALB 的營養狀態信息，因此，CRP/ALB整合了兩者的信息，體現了“炎癥與營養”的復合狀態，故其對于評價患者不良結局方面更加全面，預測價值更為敏感。

本研究結果顯示，撤機失敗組糖尿病比例、血肌酐、NT-proBNP 水平明顯高于撤機成功組，而Hb、LVEF、E/A 明顯低于撤機成功組，這與既往報道的關于撤機結局相關因素基本一致[2，7，9-10，15]。本研究結果顯示，兩組入院后CRP、ALB、CRP/ALB 比較差異并未有統計學意義，兩組在SBT 前的CRP、ALB 較入院后有所降低，提示了機體炎癥反應雖然有所控制，然而隨著長時間的高分解代謝和營養消耗，加之患者胃腸道淤血仍未得以祛除，吸收功能并未完全恢復，因此，ALB 仍有不同程度的降低。與撤機成功組比較，撤機失敗組SBT 前CRP、CRP/ALB 水平偏高，ALB 水平偏低，兩組入院后上述指標比較差異并未有統計學意義，提示了SBT 前的炎癥與營養狀況與撤機結局的關系更為密切。經過多因素logistic回歸分析顯示SBT 前CRP/ALB 高齡心力衰竭機械通氣患者撤機失敗的獨立預測因素，且獨立于糖尿病、血肌酐、NT-proBNP 之外，提示了CRP/ALB 在評價撤機結局方面具有獨立性，并不受到心功能狀態、合并癥、疾病危險程度的干擾。此外，單獨的CRP、ALB 并未進入回歸方程，則提示了兩者單獨評價撤機結局效果不佳。ROC 曲線分析顯示CRP/ALB預測的AUC 為0.887，則提示了其預測價值良好，具有臨床參考意義。

高水平CRP/ALB 增加此類患者撤機失敗的風險的機制可能為：（1）CRP 是臨床最常見的非特異性炎癥指標，已被應用于評價心血管疾病危險分層和預后的重要參考指標之一[16]。有研究表明，心力衰竭由于心泵功能障礙，導致胃腸、肝臟瘀血缺氧，刺激肝臟巨噬細胞分泌CRP 增多，患者預后越差[17]。CRP 水平增高則患者心功能越差[17]，有研究顯示，心泵功能越差，則加重呼吸肌缺血缺氧，導致吸氣肌收縮功能受損，膈肌功能降低[18]。（2）有研究顯示，炎性因子如IL-6、IL-8、TNF-α 和CRP 等可通過一些列炎癥信號轉導通路導致肌細胞線粒體受損和能量代謝異常，導致呼吸肌疲勞[19]，而呼吸肌疲勞則能顯著增加機械通氣患者撤機失敗的風險[20]。（3）機體炎癥水平越高則應激水平越強，導致機體處于高分解代謝狀態，加之危重患者胃腸功能降低，營養吸收不足，常導致機體轉鐵蛋白、前白蛋白、ALB 等降低，不僅增加機械通氣時間，還能增加撤機失敗風險[21]。另有研究顯示，高水平CRP 亦是導致AECOPD 患者無創通氣治療失敗的高危因素[22]。（4）ALB 是評價機體營養狀況的主要指標，營養不佳不僅不利于包括心肌、骨骼肌細胞能量代謝，加重心功能障礙，還導致呼吸肌功能異常，延長呼吸機輔助通氣時間，并增加撤機困難率[23]。此外，營養不良還能進一步促進炎癥反應，形成惡性循環[24]。因此，CRP/ALB 作為一個融合兩者的所有信息的綜合評估指標，在預測老年急性心力衰竭機械通氣患者撤機失敗方面更具優勢。

綜上所述，SBT 前的CRP/ALB 可能是老年急性心力衰竭機械通氣患者撤機失敗的獨立預測因素，有助于識別此類危重人群撤機失敗的高危患者。