V1P 波終末電勢與縮窄性心包炎患者心功能關系的臨床研究

任燕紅 任建強 邱君克 陳剛 魯彥斌

V1P 波終末電勢（PtfV1）是指心電圖V1P 波正負雙向時，終末負向P 波振幅與時間的乘積，在心血管疾病的臨床應用中發揮著重要作用，并且在診斷左心功能不全方面有著一定的臨床價值。PtfV1值被認為與左心房異常及左心功能不全有一定相關性[1]，可反映左心房壓力負荷改變，是診斷冠心病及左心功能的重要指標。本研究旨在通過檢測縮窄性心包炎患者術前、術后10 d 及術后3 個月心電圖和超聲心動圖，探討PtfV1改變與心功能的關系，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2018 年10 月至2020 年6 月浙江省中西醫結合醫院結核病區縮窄性心包炎患者43例，其中男32 例，女11 例，年齡17～68（43.57±15.42）歲。所有患者均行心包剝脫術，術后1 周不明原因猝死1 例。分別在術前、術后10 d、術后3 個月檢測患者心電圖和超聲心動圖。排除標準：先天性心臟病、心肌病、心房顫動、起搏器術后及肺源性心臟病患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 心功能評估 采用紐約心臟協會（New York Heart Disease Assocation，NYHA）心功能分級對患者進行心功能評估，Ⅰ級：日?；顒恿坎皇芟拗?，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級：體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級：體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀；Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心力衰竭（下稱心衰）的癥狀，體力活動后加重。

1.2.2 心電圖檢查 采用廈門納龍科技有限公司納龍心電系統采集患者常規心電圖?；颊咂脚P，由專業心電圖醫生在患者靜息狀態下，描記常規心電圖。為更精確測量，采用雙倍振幅（20 mm/mV）及雙倍走紙速度（50 mm/s），放大P 波形態記錄體表心電圖。PtfV1=P 波平均振幅×P 波平均時間，單位：mm·s。當P 波呈正負雙向時，以P 波起始點作水平線，該水平線與P 波的下降支相交，此交點與P 波終點之間的水平間距即為P 波負向部分的時間，此交點與P 波終點之間的垂直距離即為P 波負向部分的振幅，PtfV1≤-0.04 mm·s 作為異常參考值。同時記錄心率、ST 段及T 波改變、低電壓指標值。

1.2.3 超聲心動圖檢查 采用荷蘭Philips iu 33 超聲多普勒診斷儀，探頭頻率3.0MHz，按照美國超聲協會推薦的測量方法，由經驗豐富的超聲科醫生測定，記錄左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3 統計學處理 采用SPSS20.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以 表示，多個時間點比較采用方差分析，組內兩兩比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用多樣本秩和檢驗。將PtfV1值有無異常作為自變量，心功能等級作為因變量，采用單因素logistic回歸方程分析PtfV1值與心功能的關系。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

表1 患者術前后心電圖、超聲心動圖指標及心功能比較

2.1 縮窄性心包炎患者手術前后心電圖、超聲心動圖指標及心功能比較 見表1。

由表1 可見，縮窄性心包炎患者術前、術后10 d、術后3 個月PtfV1異常、心功能分級、ST-T 改變、竇性心動過速、低電壓、LVEF 比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），心房顫動、完全性右束支傳導阻滯、房性期前收縮、室性期前收縮差異均無統計學意義（均P＞0.05）。術后10 d 與術前比較，心功能分級、低電壓相比差異均有統計學意義（均P＜0.05），其余指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）。術后3 個月與術前比較，PtfV1異常、心功能分級、ST-T 改變、竇性心動過速、低電壓、LVEF 差異均有統計學意義（均P＜0.05），其余指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 縮窄性心包炎患者PtfV1異常與心功能分級的相關性分析 見表2。

由表2 可見，縮窄性心包炎患者PtfV1異常將提高心功能分級增加的發生風險, 差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.3 一例典型縮窄性心包炎患者術前、術后10 d 和術后3 個月的心電圖 見圖1。

由圖1 可見，此例典型縮窄性心包炎患者術前PtfV1值≤-0.04 mm·s，術后10 d PtfV1值≤-0.04 mm·s，術后3 個月PtfV1值＞-0.04 mm·s。

表2 縮窄性心包炎患者PtfV1 異常與心功能的相關性分析[例（%）]

圖1 一例典型縮窄性心包炎患者的心電圖（A：手術前，B：術后10 d，C：術后3 個月）

3 討論

縮窄性心包炎由于心包慢性炎癥，心包膜增厚、粘連、纖維化和鈣化，形成堅硬的外殼，導致舒張功能受限和血液循環不良[2]，繼而可出現心功能不全，心功能不全P 波終末除極向量可發生改變，PtfV1負值可相應增大?？s窄性心包炎病因常以特發性為首，還包括放射損傷、心臟手術、腫瘤、結締組織疾病感染等[3-5]，心包增厚、纖維化或鈣化失去彈性。在我國，縮窄性心包炎的首要病因為結核，通常由結核分枝桿菌侵入心包膜引起，常繼發于滲出性心包炎[6]。結核性心包炎包括滲出性心包炎和收縮性心包炎[7-8]。心包完全切除術是糾正縮窄性心包炎血流動力學異常、改善心功能的有效方法[9]。因此一旦明確心包縮窄，越早手術預后越好[10-11]。

PtfV1被認為是反映左心房結構異常的具體指標，與左心室舒張功能有關。關于PtfV1異常標準，學者有不同見解，PtfV1≤-0.04 mm·s 被認為是異常[12]。因此，本研究選擇≤-0.04 mm·s 作為PtfV1異常參考值。PtfV1的改變與左心功能變化、左心房負荷有密切的關系，是心電圖觀察左心功能的一項重要參考指標。PtfV1值能夠反映左心房結構及壓力異常，在一定程度上亦可反映左心室功能障礙?？s窄性心包炎患者由于僵硬的心包限制心室舒張，導致心房負荷增加，對左心房產生一定影響；心包腔與心房壁粘連進一步影響左心房功能，引起PtfV1異常。同時縮窄性心包炎患者基本都存在心室舒張功能異常，繼而導致PtfV1負值增大。近年來，一些新興心電圖指標受到關注，如Tp-Te 間期代表跨壁復極離散度[13]、J 波能夠反映早期復極[14]、fQRS 可以一定程度上預測心肌瘢痕及心功能不全[15-16]，此外，NYHA 心功能分級可以反映心臟功能受損程度[17]。

本研究顯示43 例縮窄性心包炎患者中心房顫動1 例，術后1 周不明原因猝死1 例?？s窄性心包炎患者術前、術后10 d、術后3 個月PtfV1值異常分別占90.7%、90.5%、7.1%。術前心功能Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別占2.3%、90.7%、7.0%，術后10 d 分別占0、31.0%、59.5%，術后3 個月分別占88.1%、11.9%、0。單因素logistic 回歸分析顯示，縮窄性心包炎患者PtfV1異常將提高心功能分級增加發生的風險，差異有統計學意義。這與PtfV1可反映心功能變化的其他研究結果是一致的[18]。考慮可能是縮窄性心包炎患者心包縮窄致心臟舒張受限，心臟舒張末期壓力增加，相應地引起左心房容積和壓力負荷過度增加，使房間束傳導時間延長，導致P 向量環較正常更指向左后并偏上，致使PtfV1值增大?？s窄性心包炎患者術后10 d 心包雖已解除束縛，但超過2/3 的患者心功能評估反而較術前分級增加，術前PtfV1值異常的患者術后10 d 的PtfV1值仍異常，考慮是否為心包剝脫解除束縛后，心臟尚未恢復代償，心包剝脫手術對機體創傷仍未恢復，導致部分患者心功能分級仍增加，PtfV1值異常，故PtfV1值異常與心功能呈Ⅱ、Ⅲ級有一定關系?？s窄性心包炎患者術后3 個月心功能由術前及術后10 d 的Ⅱ、Ⅲ級為主改善為Ⅰ級為主（88.1%），顯示心肌收縮力增強，心房容積及壓力降低，心功能得到改善，PtfV1值異常為7.41%，較術前及術后10 d 顯著下降，同樣顯示PtfV1值正常與心功能分級有一定關系。本研究還顯示患者手術前后心律失常、心房顫動、完全性右束支傳導阻滯、房性期前收縮、室性期前收縮差異均無統計學意義。這除與縮窄性心包炎患者心律失常及完全性右束支傳導阻滯等有關外，還可能與觀察例數較少、手術等因素有關，有待大規模研究進一步探討。

綜上所述，PtfV1值在評估縮窄性心包炎患者圍術期及預后的心功能分級有重要的臨床價值，且PtfV1值檢測操作簡便、安全無創、費用低廉、重復性強，通過手術前后連續的PtfV1值監測，可輔助判斷縮窄性心包炎患者術后心功能恢復情況，具有一定的臨床價值。