PTCBA聯合DCB擴張術治療冠狀動脈分叉病變的療效及對患者血流TIMI分級的影響

李雪鋒，廖春華，鄒云新，徐璧江，楊浩祺

豐順縣人民醫院心血管內科，廣東梅州514300

冠狀動脈分叉病變主要指冠脈主支、分支部位同時或分別有嚴重的狹窄病變，在所有冠狀動脈病變中比例為15%～16%[1-2]。經皮冠狀動脈介入術(PCI)是治療冠狀動脈病變的常用術式，但和單純的冠狀動脈病變相比，分叉病變存在著較高的剪切力和渦流，可造成不穩定斑塊移位、分支閉塞等不良現象，增加分支再狹窄的發生風險，極易影響到應有的治療效果[3]。經皮冠狀動脈腔內切割球囊成形術(PTCBA)可均勻性的擴開血管壁，有助于增加分支開口面積，避免血管彈性回縮的現象[4]。藥物涂層球囊(DCB)是種新型的介入治療技術，主要是將球囊作為抗細胞增殖的藥物載體，并采用球囊擴張技術，將抗增殖藥物釋放于冠脈血管壁，從而對血管內膜增生產生抑制作用[5]。因此，本研究將PTCBA聯合DCB擴張術用于冠狀動脈分叉病變患者的治療，旨在探討其療效及對心肌梗死溶栓試驗(TIMI)分級的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年3月豐順縣人民醫院心血管內科收治的80例冠狀動脈分叉病變患者進行研究。本研究獲得本院倫理委員會批準實施，相關患者均知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合冠狀動脈分叉病變診斷標準[6]，并通過冠狀動脈造影檢查確診真分叉病變(Medina分型1，1，1；0，1，1；1，0，1)，主支和分支血管狹窄程度＞75%；②主支或分支血管病變無嚴重鈣化、迂回、冠狀動脈肌橋等情況；③具有PCI適應證；④年齡40～80歲。排除標準：①分支靶血管直徑＜2 mm；②病變部位是由于冠狀動脈支架植入術所致的術后再狹窄；③合并心源性休克、急性心肌梗死；④合并嚴重肝腎功能障礙、嚴重甲狀腺功能亢進；⑤合并出血性疾病、凝血功能障礙，或者無法耐受雙聯抗血小板治療者；⑥合并惡性腫瘤或其余重大軀體疾病，預計壽命＜1年；⑦對碘造影劑過敏；⑧精神障礙及異常。按照隨機數表法將患者分為觀察組和對照組各40例，兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

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1.2 治療方法所有患者入院后均給予常規阿司匹林、氯吡格雷的雙聯抗血小板治療，術前12 h使用負荷劑量的氯吡格雷治療。兩組患者均接受PCI手術治療，方法如下：①兩組均選擇橈動脈穿刺進行手術，選擇2根導絲分別置入主支、分支血管，主支血管均采用普通球囊進行預擴張，分支血管首先采用PTCBA預擴張，切割球囊和分支血管直徑比為1：1，切割球囊在對分支開口病變進行擴張時，選擇緩慢加壓模式，每隔3～5 s，進行1 atm的加壓，最高壓力低于10 atm，到達最大壓力之后，維持5～10 s，確保球囊獲得充分的擴張，并保證分支開口的殘余狹窄程度＜30%。②切割球囊預擴張后，觀察組采用DCB預埋，DCB直徑和血管直徑比為0.8～1.0，兩端長度需覆蓋分支開口和遠端預先處理范圍2～3 mm之外，釋放壓力7～8 atm，持續時間＞30 s，若患者可耐受，則持續60 s，DCB進入后2 min內釋放完畢，擴張后將藥物球囊暫時保留于分支；對照組則采用普通版順應性球囊進行，暫時保留球囊于分支開口處。③球囊擴張滿意后，兩組均于主支血管置入藥物洗脫支架，再對先前留于分支的藥物球囊和普通球囊進行對吻擴張，釋放完畢后，將分支的藥物球囊和普通球囊、主支的普通球囊退出，進行支架內后擴張，完成手術。

1.3 觀察指標與評價方法①血流TIMI分級：記錄術后即刻兩組主支、分支血流TIMI達到3級的患者，TIMI3級標準：完全灌注，造影劑在冠狀動脈內可獲得迅速的充盈和清除；②主支、分支病變血管最小內徑(MLD)、狹窄程度及晚期管腔丟失情況：分別于術前、術后即刻以及6個月時接受冠狀動脈造影檢查，采用SIE-ADSV3.1圖像處理軟件對冠狀動脈造影圖像進行分析，記錄上述時間點主支和分支病變血管MLD以及病變狹窄程度的變化，并計算主支和分支病變晚期管腔丟失情況，晚期管腔丟失情況計算方法為：術后即刻MLD-術后6個月時MLD；③不良心血管事件：主要觀察內容包括術后6個月期間靶血管再狹窄(主支及分支)、再發心絞痛、靶血管心肌梗死、靶血管血運重建以及心源性死亡的發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS18.0軟件進行數據統計學分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后即刻主支和分支病變血流TIMI3級情況比較兩組患者術后即刻主支、分支病變血流TIMI3級患者比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后即刻主支和分支病變血流TIMI3級情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者主支和分支病變MLD、狹窄程度比較兩組患者在術前、術后即刻時主支、分支病變MLD、狹窄程度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后6個月時，兩組患者的主支病變MLD、狹窄程度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，但觀察組患者的分支病變MLD明顯高于對照組，狹窄程度明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者主支和分支病變MLD、狹窄程度比較(±s)

表3 兩組患者主支和分支病變MLD、狹窄程度比較(±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

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2.3 兩組患者主支和分支病變晚期管腔丟失情況比較兩組患者術后6個月時，主支病變晚期管腔丟失比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但觀察組患者的分支病變晚期管腔丟失明顯少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

2.4 兩組患者的主要不良心血管事件發生情況比較兩組患者均獲得隨訪，隨訪期間無失訪患者。隨訪6個月期間，兩組患者均無心源性死亡患者，通過對靶血管再狹窄(主支及分支)、再發心絞痛、靶血管心肌梗死、靶血管血運重建的記錄顯示，觀察組患者的并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.114，P=0.043＜0.05)，見表5。

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表5 兩組患者的主要不良心血管事件發生率比較(例)

3 討論

冠狀動脈分叉病變一直臨床治療的難點問題，該病的解剖結構復雜，主支血管、分支血管兩者之間呈倒“Y”字形表現，且分支病變的血管直徑很小，分叉開口處的血液存在著湍流、高剪切力的情況，容易形成動脈粥樣硬化斑塊、血管分叉嵴移位等情況，加上分叉病變的部位通常有較重的斑塊負荷，一旦術中處理不當，術后的再狹窄風險也會明顯增加[7-8]。因此，在對于冠狀動脈分叉病變的治療中，不僅需確保主支血管通暢，積極的促進分支血管通暢并減少分支血管再狹窄的發生率也顯得極為重要。

目前對于冠狀動脈分叉病變的治療中，主支病變多傾向于選擇支架置入治療，但臨床上對于分支病變的處理仍無統一定論。較為常用的分支保護策略則是采用球囊擴張技術，但普通的球囊進行預擴張也容易增加開口斑塊移位、分支血流限制、丟失等不良情況，臨床獲益欠佳[9]。PTCBA主要是采用切割球囊，將血管內、中膜緩慢均勻的切開，讓斑塊撕裂，可最大程度的避免斑塊移位以及內膜夾層，且有助于令血管壁的環匝應力得以解除，防止球囊擴張或所發生的彈性回縮現象[10-11]。但也有研究指出，雖然PTCBA的即刻效果良好，但切割球囊在切割斑塊的時候可能會導致內膜破裂，容易增加內膜增生、血栓等發生風險，繼而影響到遠期療效[12]。DCB是一種新型的治療技術，近年來在國外已得到廣泛的開展，主要推薦應用于支架內再狹窄、小血管病變、分叉病變等患者的治療[13]。DCB的表面負載著紫杉醇涂層，當球囊靠近血管壁后，紫杉醇可迅速被血管內膜所吸收，發揮抑制內膜增生、炎癥反應等效果，且和藥物洗脫支架相比，不存在金屬網絡和聚合物基質等物質的殘留，在應用中也具有較高的安全性[14]。李蒙等[15]實驗將DCB應用于冠狀動脈左主干分叉病變患者的治療，結果顯示該方式可明顯減少左回旋支開口的管腔丟失，具有較高的臨床應用價值。

本研究結果顯示，術后即刻時兩組TIMI分級達到3級的患者以及主支和分支MLD、病變狹窄程度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，且術后6個月時主支病變的MLD、病變狹窄程度、晚期管腔丟失的結果也相近。但術后6個月時，使用PTCBA聯合DCB治療的患者分支病變MLD明顯更高，狹窄程度和晚期管腔丟失結果明顯更低。分析其原因可能為：①PTCBA進行預處理時，切割球囊可解除血管壁的環匝應力，減少內膜不規則撕裂現象，并降低之后球囊擴張分支病變所帶來的夾層風險；②DCB通過球囊擴張后可于分支病變血管壁釋放抗增殖藥物紫杉醇，并可持續在術后短時間發揮抑制血管內膜炎癥反應、內膜增生等作用，對分支病變起到保護作用，有助于避免僅使用PTCBA所導致的內膜破裂風險；③PTCBA以及DCB兩組方式結合各自不同的優勢特點，取長補短，進一步提高了治療效果，并能減少分支病變再狹窄風險及不良心血管事件的發生率。但由于時間限制，本研究僅觀察了術后6個月時各患者的情況，針對更遠期的效果及安全性方面此后也將進一步持續探討。

綜上所述，PTCBA聯合DCB擴張術治療冠狀動脈分叉病變的效果顯著，術后血流TIMI分級滿意，且能降低分支病變再狹窄情況及不良心血管事件的發生率，值得應用推廣。