經皮經肝膽道鏡鈥激光與氣壓彈道碎石取石術治療肝內外膽管結石療效分析

韓鑫，任靜

漢中市人民醫院普外科，陜西漢中723000

肝內外膽管結石在肝膽外科較為普遍，尤其是膽紅素結石[1]。隨著現代社會的進步，誘發肝內外膽管結石發病的因素日益增多，生活節奏加快和飲食失調是主要誘因[2]。文獻研究表明，蛔蟲作為人體內腸道中最大的無脊椎寄生的線性蟲體，在其整個的生長繁殖過程中蛔蟲會刺穿腸道壁，在血管中穿行，先到達肝臟，隨后突破屏障，進入肺臟甚至是膽管之中，刺穿肺泡后進入氣管，不斷上行至咽部，再次回到腸道中完成整個發育過程，因此，蛔蟲卵也是引發肝內外膽管結石的誘因之一[3]。王新瑋等[4]的研究發現，部分結石的中心部位存在蛔蟲卵，提示結石的發生或與蛔蟲的感染相關。結石治療的方式隨技術的革新不斷發展，早期以缺陷明顯的傳統開腹手術與肝葉切除術為代表，現今以肝膽道鏡下的輔助手術為代表。傳統的治療方式缺陷主要是開腹手術給患者造成的創傷大、疼痛劇烈，肝葉切除術則易引起患者大失血，增加手術的安全隱患，且肝葉切除的不徹底會導致結石殘留[5-6]。本研究旨在探討經皮經肝膽道鏡鈥激光與氣壓彈道碎石取石術治療肝內外膽管結石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1月至2019年1月在漢中市人民醫院普外科就診的肝內外膽管結石患者100例。納入標準：①具備適合肝內外膽管結石各種術式的手術適應證；②肝功能Child-Pugh分級為C～D級；③病例資料完整。排除標準：①合并急性膽囊炎；②患有肝硬化、肝癌等其他肝臟性疾病；③凝血功能異常；④精神障礙。以隨機臨床同期對照研究及患者自愿原則分為甲組和乙組，每組50例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料情況比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料情況比較(±s)

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1.2 手術方法術前經影像學檢查(MSCT、高分辨MRI等)確診結石的具體位置，排查出來膽管擴張等情況，以手術模擬方法制定出準確的預案。兩組患者手術均由我院同一個泌尿外科醫師團隊操作。

1.2.1 甲組該組患者行鈥激光碎石，硬膜外麻醉，經皮肝穿刺膽道引流(PTCD)管插入0.035-in的斑馬導絲，拔出PTCD管，用尖刀切開竇道2 mm，選用14F擴張鞘管沿導絲進入肝內膽管，留置鞘管。啟動膽胰鏡工作系統，連接冷光源光纖、成像光纖、壓力泵注水系統，調適焦距、色度、對比度、注水速度；啟動鈥激光工作系統、選200μm光纖，根據不同結石選用合適碎石參數，輸出功率＜20 W，鏡下碎石，碎石大部分由壓力泵注水經鞘管沖出。術畢經鞘管置入PTCD管并拔除鞘管，行上腹部CT檢查，若膽總管無結石殘留夾閉PTCD管，2 d后若PTCD管周圍無滲漏，則可拔除。

1.2.2 乙組該組患者采取氣壓彈道碎石，硬脊膜外麻醉，采用Haoke8-9.8輸尿管硬鏡和氣壓彈道碎石機。通過電視監視將超滑導絲插入患側輸尿管開口后，采用旋轉上調法將鏡送至輸尿管腔內，直視下經輸尿管鏡向輸尿管口插入導絲作引導，讓輸尿管鏡的尖端朝下，保持輸尿管管腔總在視野的正前方，加強觀察結石輸尿管黏膜的情況后拔除輸尿管導絲，插入氣壓彈道碎石探針，啟動空氣壓縮泵單次擊發，若結石較頑固也可使用連續擊發進行碎石。兩組術后行常規抗感染、止血處理，并行泌尿系平片檢查。手術結束后5 d進行X線膽管造影檢查，若有結石淤堵，重復手術取石。

1.3 觀察指標與評價方法①手術指標：比較兩組患者的手術時間、出血量和出院時間等情況。②治療效果：比較兩組患者一次碎石成功率及術后2周的結石排凈率。一次碎石成功標準：術后3～7 d復查泌尿系平片、靜脈尿路造影結合B超、CT，結石完全排除或結石殘余＜4 mm為碎石成功，殘余結石≥4 mm或結石未碎為治療失敗。結石排凈標準：術后2周復查B超、泌尿系平片或CT提示未見結石，患側腎積水消失則為結石排凈。③肝功能狀況：分別于術前、術后2周清晨抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心處理后使用HA-360全自動細胞分析儀檢測血樣本中血清總膽紅素(serum total bilirubin，TBil)、丙氨酸轉氨酶(alanine transaminase，ALT)、天門冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase，AST)水平，以評估肝功能狀況。④術后并發癥：比較兩組患者術后并發癥發生率。⑤術后結石復發情況：術后隨訪1年，統計兩組患者的術后結石復發率。結石復發標準：經B超或核磁共振胰膽管造影檢查確診結石或首次膽管取石術后和再次確診形成結石間隔半年以上。

1.4 統計學方法應用SPSS24.0統計學軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料呈正態分布，以均數±標準差(x-±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術指標比較兩組患者的住院時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；甲組患者的手術時間、出血量明顯短(少)于乙組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者一次碎石成功率及結石排凈率比較甲組患者的一次碎石成功率明顯高于乙組，術后2周結石排凈率明顯高于乙組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者手術前后的肝功能指標比較兩組患者術前、術后2周的TBil、AST水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；但術后2周，甲組患者的ALT水平明顯低于乙組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表2 兩組患者的手術指標比較(±s)

表2 兩組患者的手術指標比較(±s)

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表3 兩組患者一次碎石成功率及結石排凈率比較[例(%)]

表4 兩組患者手術前后的肝功能指標比較(±s)

表4 兩組患者手術前后的肝功能指標比較(±s)

注：與同組術前比較，aP＜0.05。

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2.4 兩組患者術后并發癥比較甲組患者術后并發癥率為2.0%，明顯低于乙組的16.0%，差異有統計學意義(χ2=4.396，P=0.036＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后并發癥比較(例)

2.5 兩組患者的復發情況比較術后隨訪1年，甲組患者復發1例，復發率為2.0%，乙組復發8例，復發率為16.0%，甲組患者的復發率明顯低于乙組，差異有統計學意義(χ2=5.983，P=0.014＜0.05)。

3 討論

隨肝膽外科內鏡技術的發展與碎石器械的革新，大切口的開放手術在膽管結石的治療中被逐步取代，經皮經肝膽道鏡在臨床碎石的治療中發揮著重要作用[7]。Ho激光法與氣壓彈道作為目前革新后常用的碎石取石法，不僅在肝內外膽管治療中應用廣泛，同時也在輸尿管及腎臟的結石治療中效果顯著[8]。氣壓彈道碎石的核心技術是壓縮氣體，以高強的沖擊波粉碎結石，尤其對于中型(Ⅱ～Ⅲ期)的結石粉碎較為徹底，碎石效果顯著[9]，其缺陷是當遇見體積較大的結石時，在沖擊波的沖擊下碎石易出現移位至腎臟的風險，不僅會反復損傷患者的膽道，也易給其帶來二次甚至多次取石碎石的痛苦，另外一次沖擊波的能量是有一定上限的，難以真正的做到一次性清除。釔鋁石榴石是Ho激光碎石術的核心成分，其可激活稀有元素Ho達到發出脈沖式激光的目的，是一種能將光纖末端與結石間的大量水分子(H2O)急劇加熱，產生瞬間高溫粉碎結石的新型外科技術[10]。本研究結果表明甲組患者的手術時間、出血量明顯短(少)于乙組，意味著Ho激光碎石效率比氣壓彈道碎石更有優勢，能減少手術用時與血液流失量。Ho激光產生的能量使光線和結石之間的水汽化，產生的微小氣泡將能量傳遞至結石，使結石粉碎，該Ho激光可將結石擊碎至1 mm以下，使其排入膀胱進而排出體外，手術時間大大縮短。由于手術耗時較短，患者術后黏膜充血、水腫明顯更輕，故而恢復較快。術后2周兩種取石碎石方式檢測出的血清TBil、AST水平相近，意味著不同的碎石方式在改善患者膽管的通暢程度方面效果近似；但在降低血清ALT水平方面，甲組檢測結果更優，一定程度上代表甲組肝臟損傷水平更低，肝功能更健全。肝臟是體內TBil代謝的重要器官，膽內發生結石表明膽管阻塞不通暢，造成TBil的代謝障礙，引起TBil的積聚升高[11]。AST和ALT是肝功能的監測指標，一旦肝細胞被損害，迅速產生大量AST、ALT，在高滲作用下釋放入血，造成血清中兩者的含量升高[12]。波長為2.1μm的Ho激光穿透力低，對組織僅有0.4 mm的穿透度，作用時間遠遠小于組織的熱傳導時間，余熱作用深度為0.5～1 mm，組織凝固與壞死局限于3～4 mm，故而對周圍組織熱損傷極小，且其對黏膜只產生輕微而短暫的損傷，可有效避免肝臟損傷[13-14]。魏曉平等[15]研究發現Ho激光具有極高精度與準度的特性，不存在沖擊和震蕩的過程。袁來順等[16-17]驗證了Ho激光不僅可以避免結石移位，還能有效減少手術過程對膽管內壁細胞的損傷，降低對肝臟的損傷，結石粉碎更徹底，便于結石排出體外。本研究發現甲組一次碎石成功率及結石排凈率較乙組更為顯著，且甲組術后1年內的結石復發率低于乙組，從而驗證了在清除結石效率、防止肝內外膽管結石復發及維持結石遠期療效方面，Ho激光相較于氣壓彈道更有優勢的結論[18]。并發癥統計結果的數據顯示，甲組患者術后并發癥率為2.0%，明顯低于乙組的16.0%，提示Ho激光碎石安全性較好。激光碎石時首先將光纖末端與結石表面接觸，然后發射激光，結石表面的水被汽化，形成空泡，將能量傳至結石，引發結石碎裂，同時水可以吸收大量的能量，對于機體的損傷更小，在治療膽管結石的手術過程中安全系數較高。

綜上所述，兩種碎石取石術在治療方面均能取得滿意效果，但Ho激光碎石效率更高，結石清除效果更好，在安全性和防止復發方面優勢更明顯，具有臨床應用價值。