骨蠟減少全膝關節置換術術后失血的相關研究

張庭，賈丙申，鄧迎杰

1.佛山市南海區人民醫院關節外科，廣東佛山528200；

2.海南醫學院第一附屬醫院關節創傷外科，海南海口570102；3.新疆自治區中醫院關節外科，新疆烏魯木齊830001

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是世界上最常見的矯形外科手術之一，TKA在晚期風濕性關節炎患者改善功能和減輕疼痛方面有著良好的效果[1]，然而，據報道全膝關節置換術的失血量在1 450～1 790 mL，高達38%的患者需要異體輸血[2]。圍手術期糾正貧血的常用方法是輸注異體血，但有導致過敏反應、溶血反應、疾病傳播等嚴重并發癥的風險[3]。因此，如何降低TKA患者術后輸血成為目前輸血領域研究的重點[4]。

骨蠟是一種眾所周知的局部止血劑，骨蠟通過密封出血部位和壓迫骨小梁出血而發揮作用。盡管在所有手術領域中使用骨蠟的文獻眾多，但目前有關骨蠟在降低全膝關節置換術術中失血量的有效性方面的研究較少。本研究旨在評估骨蠟在全膝關節置換術中減少術后失血的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年3月至2019年6月在佛山市南海區人民醫院關節外科、海南醫學院第一附屬醫院關節創傷外科、新疆自治區中醫院關節外科行單側全膝關節置換術，且在術中使用骨蠟止血治療的50例膝關節原發性骨關節炎患者(骨蠟組)的臨床資料，按照1：1配對原則，選取在3家醫院同期行TKA，術中未使用骨蠟止血治療的50例患者作為對照組。排除標準：有凝血障礙、貧血、患側下肢有感染史、創傷后骨關節炎、炎性關節炎、既往膝關節手術史、惡性腫瘤、周圍神經血管病變和抗凝禁忌者。兩組患者術前的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者術前的一般資料比較(±s)

注：BMI，身體質量指數；HSS，美國特種外科醫院膝關節評分。

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1.2 手術方法兩組患者雖然來源于不同醫院，但是每個醫院均有使用和不使用骨蠟的患者。所有患者均在止血帶控制下使用股內側肌入路進行全膝關節置換術。止血帶在手術切開前進行充氣。使用標準化技術進行手術，包括必要的軟組織松解以獲得足夠的屈伸間隙平衡。所有手術均使用股骨髓內和脛骨髓外定位系統進行截骨。股骨切除后，使用自體骨移植物堵塞股骨髓腔。選取每家醫院使用相同膝關節假體系統進行全膝關節置換。骨蠟組中，固定假體后，在股骨和脛骨假體周圍暴露的松質骨表面涂上高達2.5 g的骨蠟，以密封釘孔。對照組中不使用骨蠟。兩組均未使用氨甲環酸。為了保證電凝止血的效果，止血帶在傷口閉合之前即卸下。以標準方式進行傷口閉合，不使用引流管。

1.3 術后處理術后所有患者接受相同的血栓栓塞預防方案，立即給予肢體氣壓泵治療。術后12 h后給予皮下依諾肝素40 mg，1次/d，直至患者出院。所有患者術后第二天接受理療，以早期下地活動為目的。對于無癥狀的患者，不進行術后常規深靜脈血栓和肺栓塞篩查。對于有癥狀的患者，采用下肢深靜脈超聲檢查和胸部CT掃描進行評估。

1.4 觀察指標所有患者在擇期手術前和手術后24 h、72 h進行BMI、血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(Hct)測量記錄。記錄傷口并發癥，包括形成血腫、傷口裂開、任何感染跡象及延遲愈合。

1.5 失血量計算方法采用血紅蛋白平衡法計算圍手術期失血量[5]。用Nadler等[6]的公式計算每個患者的總血容量(TBV)：男性：血容量(mL)=(0.0 003 669×身高cm3)+(32.19×體質量kg)+604;女性：血容量(mL)=(0.000 356 13×身高cm3)+183。計算圍手術期失血量方法：圍手術期失血量(mL)=血容量(mL)(血紅蛋白i-血紅蛋白e)/血紅蛋白i+輸血量(mL)。其中血紅蛋白i[g/dL]是術前血清血紅蛋白水平，血紅蛋白e[g/dL]是術后血清血紅蛋白水平。

1.6 統計學方法應用SPSS19.0軟件進行數據統計學分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(x-±s)表示，兩組均數比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

骨蠟組患者術后24 h和術后72 h的Hb下降明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。骨蠟組患者術后24 h和術后72 h的總體失血量明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。骨蠟組均無需輸血，對照組中有3例需輸血。在術后隨訪期間，兩組均沒有發生有癥狀的深靜脈血栓或肺栓塞，僅對照組有1例患者出現血腫。

表2 兩組患者術后指標比較(±s)

表2 兩組患者術后指標比較(±s)

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3 討論

TKA術后失血是功能康復療效影響的主要因素[7]。失血量的明顯增加會導致患者貧血、免疫力下降、電解質紊亂，從而增加了感染風險[8]。TKA術中去除骨贅后裸露的骨面滲血是失血的主要來源[9]。裸露骨面的止血不適合使用電凝或結扎，除了給予抗纖維蛋白溶解劑以外，很多術者也會選擇使用止血劑，骨蠟可以立即密封并堵塞骨髓血竇防止血液滲出。本研究發現使用骨蠟可顯著降低術后血紅蛋白下TKA圍手術期常見的減少出血管理措施有營養支持、使用抗纖溶酶藥物、術后術肢體位、使用彈力繃帶、自體引流血回輸及冷凍療法等[10]。纖維素密封膠對減少TKA術中出血方面的效果仍然存在爭議而且成本較高。WANG等[11]報道纖維蛋白封閉劑不能顯著減少TKA總失血量，但凝血酶為基礎的止血劑可以有效減少TKA出血[12]。外源性物質有引起感染和滲入體循環導致血栓栓塞發生的可能，感染和血栓栓塞是TKA的嚴重并發癥。本研究發現使用骨蠟組和對照組在并發癥發生方面沒有顯著差異，但仍需要更大樣本量的研究來證實骨蠟在感染和血栓栓塞性疾病方面的安全性。另外，研究組中的高年資醫生在過去的10年中一直在使用骨蠟，并沒有發生使用骨蠟相關的并發癥。盡管使用骨蠟有關的嚴重臨床并發癥很少見，但建議在裸露骨面涂抹骨蠟不易過厚并需去除多余的骨蠟。

本研究中所有組采取了統一的骨蠟使用方法和標準化的手術技術，從而使研究的系統變量最小化。術后引流量并不能準確地反映總體失血量，因為并不是所有的血液都被排空，而且由于組織和關節內會殘留血液，可能會有顯著的隱性失血。本研究中使用的血紅蛋白平衡法已被證明是測量術后失血量的高度精確方法[13]。

本研究也有一定局限性，首先，沒有報告術后結果，如疼痛評分、活動范圍、住院時間、牛津膝關節評分和美國膝關節協會評分。其次，本研究只選擇單獨膝關節骨性關節炎患者，而沒有其他膝關節炎性關節炎如類風濕性關節炎。因此，骨蠟在減少炎癥性關節病患者失血方面的作用仍然不確定。另外，本研究中只對有下肢癥狀的患者進行深靜脈血栓篩查評估，因此可能無法發現無癥狀深靜脈血栓。

綜上所述，骨蠟可以有效減少TKA的總失血量和術后血紅蛋白下降。骨蠟的應用是安全的，與增加感染、血栓形成或其他并發癥的發生率無關。