皮膚假性淋巴瘤一例

于學(xué)萍 陳聲利 王廣進(jìn)

1濱州醫(yī)學(xué)院，山東煙臺(tái)，264033；2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院，山東省皮膚病性病防治研究所)，濟(jì)南，250022

皮膚假性淋巴瘤(cutaneous pseudolymphoma，CPL)又稱(chēng)反應(yīng)性皮膚淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，是指組織病理學(xué)或臨床表現(xiàn)類(lèi)似皮膚淋巴瘤,但具有良性生物學(xué)行為的淋巴細(xì)胞增生性疾病,不完全符合皮膚淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。Kaposi于1891年首先以皮膚肉樣瘤的病名描述了皮膚假性淋巴瘤[2]。CPL按浸潤(rùn)細(xì)胞分型可分為皮膚T細(xì)胞性假性淋巴瘤(CTPL)和皮膚B細(xì)胞性假性淋巴瘤(CBPL)。按臨床分型又可分為固定型(72%)和播散型(28%)[1]。由于假性淋巴瘤有轉(zhuǎn)化成淋巴瘤的潛在趨勢(shì)，有學(xué)者提出在初次皮損活檢后6個(gè)月以上無(wú)系統(tǒng)受累的證據(jù)方可確診為假性淋巴瘤[3]，故患者需長(zhǎng)期隨訪、觀察。現(xiàn)報(bào)道皮膚假性淋巴瘤一例，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

臨床資料患者,男，13歲。右側(cè)小腿紅色丘疹5年，偶有瘙癢。5年前無(wú)明顯誘因患者右側(cè)小腿出現(xiàn)紅色丘疹，伴癢。皮損質(zhì)軟，表面光滑無(wú)脫屑(圖1)。患者既往體健，家族中成員無(wú)類(lèi)似病史。體檢：系統(tǒng)檢查無(wú)明顯異常。皮膚科檢查：右側(cè)小腿屈側(cè)集簇分布數(shù)個(gè)綠豆大紅色丘疹，質(zhì)軟，表面光滑無(wú)脫屑。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)及生化常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常。右小腿皮損組織病理示：表皮突萎縮變平，真皮淺層淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞團(tuán)塊狀浸潤(rùn)，局部不典型淋巴濾泡形成，真皮中深部血管周?chē)馨图?xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。免疫組化：真皮內(nèi)浸潤(rùn)細(xì)胞部分CD3陽(yáng)性，部分CD20陽(yáng)性，漿細(xì)胞CD138陽(yáng)性，kappa和Lambda散在陽(yáng)性，呈多克隆表達(dá)，CD30陰性，Ki67陽(yáng)性細(xì)胞約10%(圖3)。

診斷：皮膚假性淋巴瘤。治療：外用丙酸氟替卡松乳膏；必要時(shí)冷凍或手術(shù)切除。

圖1 小腿屈側(cè)集簇分布數(shù)個(gè)紅色丘疹，表面光滑無(wú)脫屑 圖2 表皮突萎縮變平，真皮淺層淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞團(tuán)塊狀浸潤(rùn)，局部不典型淋巴濾泡形成，真皮中深部血管周?chē)馨图?xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)(2a:HE，×100;2b:HE，×400)

圖3 3a:CD3陽(yáng)性;3b:CD20部分陽(yáng)性;3c:CD30陰性;3d：kappa散在陽(yáng)性;3e：Ki67陽(yáng)性細(xì)胞約10%;3f：CD138陽(yáng)性(免疫組化,3a～3e：×100,3f：×200)

討論皮膚假性淋巴瘤病因尚不明確,但很多因素可引發(fā)，常見(jiàn)的有：藥物(以抗驚厥藥苯妥英鈉、卡馬西平最常見(jiàn)) 、感染(水痘帶狀皰疹病毒、傳染性軟疣病毒等)、異物植入(如硅膠注射、紋身、抗原注射)、節(jié)肢動(dòng)物叮咬、脫敏注射、接觸過(guò)敏原(如飾物刺激)、創(chuàng)傷等[4]。CPL又分為皮膚T細(xì)胞性假性淋巴瘤(CTPL)和皮膚B細(xì)胞性假性淋巴瘤(CBPL)。CTPL十分罕見(jiàn)，是一大類(lèi)異質(zhì)性疾病，多為廣泛分布的紅色斑片或斑塊，部分病例為少量丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)。其病理表現(xiàn)為真皮淺層有以成熟小T淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)，真表皮交界處模糊，淋巴細(xì)胞無(wú)或僅有輕微的異型性[3]，偶可見(jiàn)Pautrier微膿腫[5]。CBPL較多見(jiàn)，多發(fā)生于面部，其次為前胸、上肢。其臨床表現(xiàn)為孤立質(zhì)軟的丘疹或?qū)嵭阅[瘤，皮損為棕紅至紫紅色，無(wú)鱗屑或潰瘍[3]。病理表現(xiàn)為浸潤(rùn)細(xì)胞較單一，有異型性，核分裂相常見(jiàn)于各處，浸潤(rùn)呈“底重頂輕”狀分布，可破壞皮膚附屬器、血管及神經(jīng)。

皮膚假性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，組織學(xué)檢查在CPL的診斷中起著至關(guān)重要的作用。不同的浸潤(rùn)方式(結(jié)節(jié)性與表皮性浸潤(rùn))、淋巴細(xì)胞的大小(以小細(xì)胞為主，偶爾有中、大細(xì)胞)、免疫表型(T細(xì)胞與B細(xì)胞、CD4與CD8、CD30)均可區(qū)分[6]。此外，一些CPL病例已報(bào)道有克隆T細(xì)胞或B細(xì)胞[6]。

該病在臨床上需要與蕈樣肉芽腫(MF)相鑒別。除皮膚病變外，MF尚可累及淋巴結(jié)及內(nèi)臟多器官。MF浸潤(rùn)細(xì)胞早期集中在真皮乳頭層，晚期彌漫浸潤(rùn)至整個(gè)真皮且波及皮下組織，常有數(shù)個(gè)MF細(xì)胞在表皮內(nèi)聚集形成pautrier微膿腫，全T細(xì)胞(CD3)呈陽(yáng)性反應(yīng)[7]。假性淋巴瘤區(qū)別于真性淋巴瘤的病理特點(diǎn)是:不侵犯表皮,真皮淺層有“無(wú)浸潤(rùn)帶”，真皮淺、中層炎細(xì)胞呈楔形浸潤(rùn),邊界清楚,主要由淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn), 無(wú)異型性,亦無(wú)破壞附屬器,淋巴細(xì)胞周?chē)鸁o(wú)空暈,部分病例病理組織切片可出現(xiàn)淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)[8]。另外，皮膚假性淋巴瘤在臨床上還需與藥物超敏反應(yīng)綜合征及丘疹性蕁麻疹等疾病相鑒別。

關(guān)于皮膚假性淋巴瘤的治療主要包括抗生素、局部和全身糖皮質(zhì)激素、切除、放療和免疫抑制劑[2]。誘因明確的病例一般在去除誘因后可自愈，藥物誘導(dǎo)的假性淋巴瘤多在停止服用相關(guān)藥物后可自行消退。特發(fā)性病例多呈慢性，多數(shù)會(huì)在幾月至幾年后自行消退，部分病例復(fù)發(fā)[9]。對(duì)于局限性病例，對(duì)口服抗生素、冷凍療法或糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好[10]。對(duì)于泛發(fā)性病例，可以用抗瘧藥、PUVA、細(xì)胞毒性藥物、口服雷公藤等藥物進(jìn)行治療[11]。