關節鏡用于顳下頜關節滑膜軟骨瘤病診治的臨床分析

喬永明 王穎 李銳

鄭州大學第一附屬醫院口腔醫學中心口腔頜面外科，河南省口腔健康管理及腫瘤防治醫學重點實驗室，鄭州450052

滑膜軟骨瘤病（synovial chondromatosis，SC）是一類關節滑膜的軟骨化生性疾病，病理表現為關節滑膜軟骨結節的形成，后脫落至關節間隙內，較常發生于全身的膝、肘等大關節，發生于顳下頜關節等小關節者較少見。臨床表現為顳下頜關節區腫疼、開口困難等，影響患者生活質量[1-2]。顳下頜關節疾病常規行CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，目前已有較多文獻[2-4]對顳下頜關節滑膜軟骨瘤病（synovial chon‐dromatosis of temporomandibular joint，TMJSC）的影像學診斷進行總結和分析，可以作為初步診斷該病有效的無創檢查方法，但并未有統一標準，并且影像診斷TMJSC 仍不能做到完全確診。關節鏡檢查因其微創，可全面檢查病變部位，明確有無病灶，對TMJSC 的診斷有重要意義，是決定是否開放手術的必要手段[5-6]。

對TMJSC 的治療，由于其類腫瘤性質，多數學者[5-6]主張行手術治療，對那些位于關節腔內、游離體較小的病變來說，可采用關節鏡手術，否則需要行開放手術治療。

本研究回顧分析經MRI 檢查后臨床初步診斷為TMJSC 的患者，經關節鏡檢查明確診斷后，行關節鏡輔助開放手術，觀察確診患者術前MRI、關節鏡檢查、開放手術情況，術后病理診斷及術后MRI 的檢查結果，評價分析關節鏡對TMJSC 診斷和治療的臨床意義。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

收集2011 年7 月至2018 年12 月在鄭州大學第一附屬醫院口腔頜面外科收治的16 例臨床初步診斷為TMJSC 患者的資料，所有患者術前均行MRI檢查，經術者讀片后臨床初步診斷為TMJSC。

全部患者于術前行關節鏡檢查，若明確診斷為TMJSC，則行關節鏡輔助開放手術，術后行組織病理檢查及MRI 復查；若經關節鏡檢查排除TMJSC，則行其他對應治療措施。

所有患者已簽署知情同意書，且該研究已通過鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會同意（倫理號：2019-KY-184）。在納入研究的16 例患者中，男性3例，女性13例，年齡26～63歲，中位數年齡40.5歲。

1.2 檢查、診斷及治療方法

1.2.1 MRI檢查設備和檢查序列 采用1.5T 超導型MRI 掃描儀（Siemens公司，德國）和小關節專用表面線圈，掃描序列均為快速自選回波序列，層厚3 mm，包括以下平面：1）閉口位的斜矢狀面PDT1WI、T2WI 及斜冠狀面T2WI；2）張口位的斜矢狀面T2WI。

1.2.2 臨床診斷依據 臨床表現為患側顳下頜關節疼痛、不適或活動受限，局部檢查關節區可能存在不同程度的腫脹。臨床診斷主要依靠影像學檢查結果，所有病例均行MRI 檢查，少數病例同時行CT 檢查，MRI 檢查顯示：上腔有異常的較大量積液，可伴有程度不同的關節囊擴張，且高信號的積液影像中有大小不一的團塊或不均質的低中信號影。

1.2.3 關節鏡設備和檢查方法 關節鏡設備：顳下頜關節鏡，病例1～10 采用高清主機（Smith &Nephew 公司，美國），病例11～16采用超高清主機（Stryker 公司，美國）；鏡頭（Smith & Nephew 公司，美國）直徑1.9 mm、角度30°。

關節鏡檢查方法：根據術前MRI 檢查結果明確病變位置，手術時先用關節鏡檢查患病部位，如果發現關節上腔內有大小不一的、散在的或融合的多個軟骨游離體（俗稱“關節鼠”）、或同時伴有活躍的滑膜病變（滑膜呈聚集性、叢型、乳頭樣突起或增生隆起），即可確診。

1.2.4 關節鏡輔助下行開放手術 手術切口選擇在耳緣以及顳部，順外耳道前方分離，暴露關節囊后，順關節窩以及關節結節下方1 mm 水平切開關節上腔約20 mm，用黏膜剝離子或者挖匙將上腔前后隱窩及內側隱窩的游離體充分刮除，直至直視下檢查已清除徹底；再用關節鏡檢查病變部位，包括前后隱窩的內側及內側隱窩等肉眼不易直視的部位，如發現仍有殘留，再用黏膜剝離子或者刮匙盡量予以清除，直至關節鏡檢查已清理干凈。對于滑膜上的病變，也采用刮匙盡量予以刮除，如滑膜破損明顯，則去除殘留滑膜，最后分層關創。

1.3 術后隨訪

所有TMJSC 確診病例均于術后3～5 d 時行MRI 檢查，并于患者再次復查時行隨訪觀察，了解是否有復發情況，關節是否有不適癥狀，檢查患者的開口度，并且拍攝MRI 片檢查關節的恢復情況。

1.4 統計學分析

使用SPSS 21.0對經關節鏡確診為TMJSC病例術前和隨訪時的開口度、視覺模擬疼痛評分（vi‐sual analogue scale，VAS）資料進行兩樣本差異性分析，采用配對t檢驗，以P＜0.05記為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

術前MRI 檢查結果顯示病變位置如下：14 例均位于關節上腔后上隱窩及前上隱窩，12 例同時在內側隱窩，2例同時在前外側隱窩。

通過MRI檢查臨床初步診斷為TMJSC的16例患者資料見表1。

表1 16例臨床診斷為TMJSC的患者資料Tab 1 Data of 16 patients clinical diagnosed as TMJSC

2.2 關節鏡診斷結果

經關節鏡再次檢查后，其中14 例患者被診斷為TMJSC，行關節鏡輔助下開放手術，術后病理檢查結果與關節鏡診斷一致，關節鏡正確診斷率為100%。另外2 例經關節鏡檢查后，被診斷為慢性滑膜炎，行關節腔灌洗及透明質酸鈉注射治療；因關節腔內無明顯病變組織，故未行病理學檢查。

2.3 隨訪情況

所有病例術后3～5 d復查MRI結果顯示：輕度關節積液。

在14例TMJSC患者中，10例有隨訪記錄，失訪4 例，隨訪率71.4%（10/14），隨訪期為6 個月～7 年8 個月，平均隨訪時間為17.6 個月，其中隨訪時間7 年以上2 例、5 年以上3 例、3 年以上8 例。所有患者隨訪期間未見復發，術后隨訪時關節功能均恢復良好，功能訓練后開口度基本恢復正常，關節區疼痛不適癥狀均有明顯改善。這10 例患者術前、隨訪時，開口度的差異有統計學意義（t=7.757，P＜0.05），VAS 的差異有統計學意義（t=-3.274，P＜0.05）。隨訪時MRI 檢查結果均顯示：關節結構基本正常。

2.4 典型病例

典型病例的MRI和關節鏡影像見圖1，開放手術時的關節鏡檢查影像見圖2。

3 討論

TMJSC 在口腔頜面外科中相對較少見，但常影響患者生活質量，其病因和發病機制尚無定論，目前大多數學者[1]認為其病因與創傷、感染等因素有關。1977 年Milgram[7]提出的分期至今仍被廣泛認可：Ⅰ期，活躍的滑膜內疾病而無游離體的形成；Ⅱ期，過渡性滑膜病變，關節腔中存在廣泛增生的骨化游離體，但仍伴隨活躍的滑膜增生；Ⅲ期，滑膜病變靜止，僅有游離體而無滑膜疾病；這種分期也為臨床診斷提供重要的參考依據。TM‐JSC較少見，約占全身關節的3%，李穎杰等[8]通過對6 例TMJSC 患者的組織學檢查結果觀察后發現，TMJSC 這種病理發展過程的發生與游離體對營養的需求有關。

圖1 典型病例MRI和關節鏡影像Fig 1 Typical case MRI and arthroscophy

圖2 開放手術中關節鏡檢查影像Fig 2 Arthroscophy in open operation

MRI 常作為顳下頜關節疾病的影像診斷手段，Meng 等[2]認為，環狀或管狀的信號特征是TMJSC的MRI 表現。筆者通過觀察MRI 片發現，該病主要表現為：關節上腔有高信號影像即液性占位，關節囊不同程度擴張，但影像是不均質的，內有大小不一的團塊或不規則低中信號影。本研究據此所做的臨床初步診斷與最終的病理診斷符合率（陽性預測值）達87.5%（14/16），作為首選無創的檢查手段，MRI 影像學檢查無疑是有效的。但本組病例8、12 經關節鏡診斷為慢性滑膜炎，與TMJSC 病例5 在MRI 上就不太容易鑒別，容易把關節積液中的纖維誤判為游離體，即病例8、12為假陽性病例。Liu 等[3]分析了2 109 側顳下頜關節病患者的MRI 圖像，他們認為MRI 可以被推薦為TMJSC 的非侵入檢查的有效診斷方法，準確度近96.06%，但仍存在假陽性22 側和假陰性41 側，仍不能完全確診，最終確診仍要靠關節鏡和開放手術。通過關節鏡及開放手術，筆者發現本組病例為MilgramⅡ期（7例50%）、Ⅲ期（7例50%），未見Ⅰ期者，與韓方凱等[4]的發現一致，即通過影像檢查一般僅能診斷出MilgramⅡ、Ⅲ期病變。因為影像學檢查一般容易診斷有游離體的病變，而對沒有游離體的Ⅰ期病變不易發現，所以影像檢查TMJSC 也容易出現假陰性病例，這些病例MRI 影像檢查時可能僅僅報告為關節囊擴張或不可復性盤前移位等關節內紊亂疾病[3]。

顳下頜關節內窺鏡有其獨特優勢：顳下頜關節位置深在，結構又比較精細，直接開放手術會造成較大損傷，更容易引起面神經損傷等并發癥；而內窺鏡創傷較小，不易引起相關并發癥；視野更廣，可以看到開放手術直視下不易看到的關節腔內側等部位的病變；圖像可以放大，從而使病變顯示得更精細。本組病例5 與病例8、12（慢性滑膜炎）從MRI 影像學上不太容易鑒別，但在關節鏡下卻一目了然：TMJSC 一般表現為關節上腔內有十多個至百多個大小不等、呈熒光白色的圓形、橢圓形或條形的軟骨游離體（Ⅲ期，如病例5）或伴有活躍的結節性滑膜炎：滑膜增生或未軟骨化生的滑膜聚集性叢型的乳頭狀突起，呈粉紅色或富含毛細血管的淡鮮紅色（Ⅱ期，如病例2）。因關節鏡及開放手術所見的TMJSC病變特征明顯，許多學者[5,9]認為，關節鏡或開放手術所見的SC 病變與病理檢查結果基本符合，一般不需要關節鏡下取活檢即可確診。本組病例關節鏡下檢查亦與術后病理檢查結果完全符合。而MRI 檢查TMJSC最常見的假陽性病例——慢性滑膜炎等，一般不需要開放手術；若此時不進行關節鏡的檢查診斷，直接開放手術會造成較大的損傷，屬過度治療；如關節鏡證實為慢性滑膜炎的，于關節鏡術中即可在關節腔內灌洗以及注射透明質酸鈉等保守治療。

雖然SC 是一種滑膜軟骨化生性病變，并不屬于腫瘤，但由于其類似腫瘤學的行為（侵犯破壞關節囊及骨質、關節內多發腫物影響關節功能等），所以大多數學者主張對SC 采用手術治療。而為了徹底清除病變的滑膜組織、關節窩外的游離體，以及侵犯骨質的病變組織，多數學者[6,10]主張游離體直徑較大的、累及關節窩外的及關節下腔的病例需要行開放手術。在開放手術時，先用黏膜剝離子盡力刮除關節上腔的后外側、內側及前外側的游離體，如肉眼可見的游離體和病變滑膜已經清除完畢；再用關節鏡檢查容易遺漏游離體的上腔內側及前后隱窩內側，若發現仍有游離體時，再用黏膜剝離子或刮匙盡力清除，直至關節鏡檢查已經徹底清除病變。Bai 等[6]認為，內側溝近前、后隱窩處及中份最易有游離體殘留。本組病例臨床印象與此類似，內側溝近前、后隱窩及內側中份都是較常見殘留病變的區域。而對游離體直徑較小的、關節腔內病變者，單純采用關節鏡手術可以減小損傷，特別是對面神經的損傷，無疑是較開放手術更優的手術方法[11-13]；但關節鏡下摘除瘤體的手術操作難度較大，故在臨床上不易實施，Cai 等[13]詳細介紹了他們實施該術式的操作方法。本組研究由于技術水平和器械的限制，暫未能實施該技術。不管關節鏡還是開放手術，Lee 等[12]認為TMJSC 手術后很少復發，可能與手術改善了顳下頜關節腔的內環境有關。

由于早期手術操作不熟練，特別是由于髁突的阻擋，妨礙了內側游離體的清除；所以對病例3，筆者將髁突頸部截斷以方便清除內側溝病變；但由于該手術較繁瑣，且創傷較大，隨著臨床操作水平的提高，便放棄了此術式。為了能徹底清除病變，Matsuda 等[14]采用實時3D-CT 影像進行導航，亦能輔助手術，更準確更徹底地清除所有鈣化軟骨游離體。另外，對于滑膜增生的病例來說，為了避免術后出現關節黏連，筆者并未直接行滑膜切除術，而是盡可能地徹底刮除病變組織，若刮除后滑膜破碎明顯，再切除殘余滑膜，采用該方法，經術后隨訪亦未見復發。

在本研究中，關節鏡檢查對MRI 影像明確了鑒別診斷，并與術后病理檢查結果一致，說明其在開放手術前行關節鏡檢查，對TMJSC 的診斷是必要和準確的。而且，關節鏡在開放手術中亦具有重要的協助診斷和治療價值；手術總體效果顯著，未見復發。該組病例長期治療效果尚待更多病例的隨訪觀察。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。