新型冠狀病毒（COVID-19）疫情深度解讀及核保應對策略

Mark Westwood Andrew Doran 英國佰仕富人壽再保險有限公司

自2020年初新型冠狀病毒（COVID-19）席卷全球，截至目前，英國仍是重災區(qū)之一。筆者作為英國南丁格爾方艙醫(yī)院醫(yī)學教育主任醫(yī)生，以及英國佰仕富人壽再保險有限公司（Pacific Life Re Limited）的核保核賠專家，曾親歷疫情一線，在此分享對新冠病毒的深度解讀以及對疫情之下的核保風險的見解。

一、方艙醫(yī)院的建立和管理

南丁格爾醫(yī)院是位于倫敦東側、舊國會會場上的方艙醫(yī)院，專為需要呼吸機治療的新冠肺炎患者設計建造。與普通綜合醫(yī)院不同，南丁格爾醫(yī)院僅收治需要呼吸機治療的新冠肺炎患者，理論上能收治患者人數(shù)最多可達4000名。而實際上，自方艙醫(yī)院建成至今，其院內患者數(shù)從未飽和。疫情肆虐時期，快速建造單一病種醫(yī)院并非易事，而對臨時抽調的醫(yī)護人員進行培訓更是困難重重，所有資源的調度使用都必須精準有效。

一般而言，重癥監(jiān)護病房的每一位患者都會由護士一對一地照看。然而在特殊時期，這種配置顯然無法實現(xiàn)。所以院內每一位重癥治療室（ITU）護士都必須同時負責多位患者，這就提高了對護士們的要求。醫(yī)院組建了專門的護理團隊，通過各種培訓提高成員的技術能力及領導力，使其在兼顧自身工作的同時，還能指導團隊內其他成員分擔部分工作。每個團隊小組最多可同時兼顧100 位患者，提供治療支持、翻身護理等服務，并將這種護理模式復制推廣。根據(jù)治療經驗，長期接受呼吸機治療的患者，特別是新冠肺炎患者，讓他們在俯臥位接受呼吸機治療幾小時后，再將其翻身仰臥，能有效增加治療效果。此外，需要以藥物維持心臟或其他重要器官功能的患者，抑或是體內放置了大量靜脈導管的患者，同樣需要重點關注。這也就導致了這部分醫(yī)護人員被感染的風險極高，每隔幾天就必須輪班換崗。沒有一個龐大且高效的醫(yī)療團隊，是無法做到的。

相較于傳統(tǒng)綜合醫(yī)院里每位患者都能夠接受單獨治療、分別管理的模式，方艙醫(yī)院僅為一種疾病提供醫(yī)治，治療方案十分有限，醫(yī)護人員必須嚴格按照治療指南進行醫(yī)療操作。

二、新冠病毒對患者身體的影響

遺傳基因和個人免疫系統(tǒng)的不同是影響疾病嚴重程度的原因之一。另外，數(shù)據(jù)顯示，傳染者和被傳染者在病毒傳播時的距離也會影響病重程度，與傳染者的距離越近，病毒濃度越高，則會越快被傳染到。保持社交隔離和佩戴口罩可以有效預防這一點。

病毒會直接影響人體免疫系統(tǒng)，雖然免疫缺陷狀態(tài)不常見，然而一旦出現(xiàn)，會直接增加各類傳染性疾病的發(fā)病率和死亡率。所以，如果同時感染了新冠病毒和HIV 病毒，對于患者來說十分兇險。而另一個更致命的組合就是新冠病毒與流感病毒。

（一）發(fā)病癥狀

1.輕癥

兒童感染者通常完全無癥狀表現(xiàn)，幾乎不會遭受痛苦。在大多數(shù)年輕感染者身上，就像是得了感冒或者嚴重流感，并不嚴重，不需要住院治療，也不用額外吸氧，更用不上呼吸機。但老年感染者則異常危險，病癥通常十分兇猛，甚至危及生命。

所以，對于大多數(shù)人來說，這只是一個小病，甚至不需要就醫(yī)。一般癥狀較輕的，不適感會持續(xù)兩周左右，就像咳嗽、感冒、流感或其他病毒性疾病一樣，會逐漸康復，恢復正常。

所有的有癥狀感染者都會發(fā)燒，大部分伴有咳嗽、身體疲勞、呼吸急促等。還有一種臨床表現(xiàn)是腹瀉，在東南亞、中國香港等地的第一波疫情的感染者中更為普遍。這其實和病毒的傳播途徑有關。東南亞、中國香港等地的人們習慣團餐，分享食物，在這種情況下，病毒通常混合在食物中被攝食，本質上是通過人傳人的方式進行傳播。而在其他習慣分餐的國家中，病毒大多通過空氣傳播。不同的感染途徑所造成的臨床表現(xiàn)也會不盡相同，所以不同的地理位置、不同的文化習慣等因素都可能會讓新冠肺炎的病癥表現(xiàn)有所差異。

2.重癥

每一位入住南丁格爾醫(yī)院的患者都為重癥患者。如果患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，則意味著他的肺部已經受到永久性疤痕損傷和纖維化。疫情初期，武漢的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，40%的患者需要呼吸機治療，死亡率甚至高達15%。但是隨著對新冠病毒進一步的了解和治療方法的改進，呼吸機使用的比例正迅速下降，患者愈后狀況也越來越好。加上大規(guī)模篩查，早期就發(fā)現(xiàn)了大量輕癥患者，實際死亡率遠比最初呈現(xiàn)的低。

（二）并發(fā)癥

1.中風

武漢最初的新冠病毒感染群體中，有6%的患者出現(xiàn)了中風。一組意大利新冠肺炎患者的研究數(shù)據(jù)顯示，出現(xiàn)中風癥狀的比例為77%，而荷蘭的這一數(shù)據(jù)則為2%，其中原因尚無定論。

2.心肌炎

美國傳染病學專家Anthony S. Fauci 在推特上發(fā)布的一組德國新冠肺炎患者發(fā)生心肌炎風險的原始數(shù)據(jù)，引起了極大爭議。數(shù)據(jù)顯示，新冠肺炎患者并發(fā)心肌炎的風險高達80%～90%。但是根據(jù)倫敦的當?shù)財?shù)據(jù)，筆者認為，并發(fā)心肌炎的風險可能在1%～2%。心肌炎一旦發(fā)生，極可能致命，但其實相當罕見。

3.血栓栓塞

有人提出，新冠肺炎輕癥患者或無癥狀感染者發(fā)生血栓栓塞的風險是否會變高？實際上作為輕癥患者或無癥狀感染者，不論是肺部血栓、心臟血栓還是腦血栓，其風險并沒有升高。但是，如果患者病癥加重，特別是需要入院治療，那么風險就會增加了。目前醫(yī)院給予患者低分子量肝素來作為預防性抗凝治療，此類藥物同樣適用于其他原因導致的肺部或腿部的血栓。對于所有來院治療的感染患者，醫(yī)院會積極治療他們的栓塞癥狀，這應該是大幅提升治愈率的原因之一。

從十多年前的非典病毒，到如今的新冠病毒，它們刺激患者易發(fā)血栓栓塞的機制還不完全明確。但是通過觀察非典和新冠肺炎患者病發(fā)時的血液狀態(tài)可以發(fā)現(xiàn)，血液血栓形成異常，血液黏稠度增高或是血液凝塊被破壞。這異常的血液狀態(tài)最終都有可能導致血栓、心臟病等的發(fā)作。

血栓栓塞的診療其實相當復雜，但簡而概之就是：患者是否處于心肌梗塞的高風險狀態(tài)。若處于一般風險狀態(tài)，則按常規(guī)治療各類心臟問題，并同時結合預防性抗凝治療。對于所有住院的新冠肺炎患者，均對其進行稀釋血液操作和抗凝治療。

如果入院患者發(fā)生心肌梗塞和發(fā)生新冠感染的概率都很高，需要考慮和權衡的因素會更多，比如，患者入院就診是否安全，醫(yī)護人員是否會面臨極高的感染風險，等等。

4.急性心肌梗死

急性心肌梗死是新冠肺炎患者的另一個風險，該風險可能由缺氧所致。如果患者肺部嚴重感染，氧氣就無法輸送到血液和肺部。但也有可能是患者病癥發(fā)展至高凝血狀態(tài)，動脈中的血液更容易凝結，然后向已經受損的心臟輸送，這可能是較多患者死于急性心肌梗死的原因。

如果新冠肺炎患者以往有過心梗的病史，那么感染新冠病毒后，更有可能發(fā)展成為危重病例。心肌梗塞和感染新冠病毒是雙向的互為因果的關系，即，若感染了新冠病毒，則心肌梗塞的概率就增加了；反之，若發(fā)生過心肌梗塞，則更容易感染新冠病毒并發(fā)展為重癥。

（三）既往癥對新冠肺炎的影響

感染新冠病毒前，如患者本身患有其他疾病，可能導致身體狀況迅速惡化。典型例子就是糖尿病患者，糖尿病患者感染新冠病毒后一旦心臟病發(fā)作，后果不堪設想。同樣的，心血管疾病或高血壓患者在感染新冠病毒后情況也會更糟糕。

1.心臟疾病

上文提過，新冠肺炎患者存在高凝血的可能，進而會增加急性心梗的發(fā)生，而一旦發(fā)生心梗，則可能發(fā)展出更嚴重的并發(fā)癥。臨床上通過使用治療心梗的藥物，如肝素或抗凝血藥物來改善新冠肺炎患者的癥狀。

2.高血壓

筆者通過對住院患者的觀察發(fā)現(xiàn)，高血壓通常導致高死亡率，但不完全了解其內在聯(lián)系。經推測，可能與腎素—血管緊張素—醛固酮調節(jié)軸的功能有關，該調節(jié)軸對血壓的控制起到至關重要的作用。事實上，很多高血壓藥物都是通過阻滯該調節(jié)軸的功能而發(fā)揮作用的。另外，我們也看到有些有色人種和有些少數(shù)族裔感染新冠病毒后的死亡率高于高加索人種，這也和不同人種間高血壓狀況的不同有關。

3.肥胖癥

住院患者中，肥胖癥患者的危險系數(shù)也位居高位。補充氧氣時，過高的體重在很大程度上會給呼吸系統(tǒng)增加負擔，特別是在上呼吸機時。正常狀態(tài)下，呼吸是主動進行的。當患者無法主動將空氣吸入肺部，就需要呼吸機推動肺部擴張，以達到被動呼吸的目的。被動呼吸狀態(tài)下，胸腔空間不變，每一次的肺部擴張，都會造成肺部在胸腔內的擠壓，所以每一個需要呼吸機治療的患者或多或少都會有些許肺部損傷。而對于超重癥患者來說，呼吸機不得不加大力度推動肺部擴張，肺臟也就會相應地受到更大的擠壓和損傷。

（四）新冠肺炎的發(fā)病周期

短期來看，新冠肺炎一般是發(fā)病周期持續(xù)兩周的輕度疾病，嚴重的可能長達六周時間，病情惡化的高峰期通常都在發(fā)病后第十天出現(xiàn)。因此，患者在癥狀首次出現(xiàn)的十天后，沒有住院，也沒有使用呼吸輔助設備的話，就不太可能發(fā)展為重癥。兩周后，病情應該有所好轉，開始康復。短期內的典型癥狀包括發(fā)燒、咳嗽、呼吸急促、身體疼痛、疲勞、喉嚨腫痛、味覺和嗅覺喪失等。在亞洲國家出現(xiàn)的腹瀉、惡心和嘔吐，對于大多數(shù)病毒感染來說并不常見。

長期來看，患者癥狀持續(xù)兩周后開始好轉，但在相當長的一段時間內仍然感到不適，并伴有持續(xù)性的咳嗽、身體疲勞、呼吸急促和胸悶。長期新冠肺炎患者的癥狀會出現(xiàn)“加重——緩解”的交替，反反復復地逐步得到改善。長期新冠肺炎尚未被完全認知，比如，長期癥狀是否罕見且輕微，是否會引起長期副作用，保險核保是否需要把這些因素考慮進去，風險模型是否不需要太多調整？諸如此類問題仍需未來數(shù)月甚至數(shù)年的時間來進行深入研究。

三、疫情的演變和發(fā)展

2020 年1 月至3 月，亞洲第一波新冠疫情的最初熱點區(qū)是中國武漢，然后波及整個中國；3月至5月間，歐洲的第一波疫情暴發(fā)；11 月，歐洲第二波疫情高峰來臨，感染人數(shù)急劇飆升。不過筆者發(fā)現(xiàn)，第二波疫情似乎不如第一波疫情嚴重。那么是否因為第一波疫情中的感染者更容易感染新冠病毒，并且發(fā)展出非常嚴重的并發(fā)癥，第二波疫情中的感染者是否更年輕、更強壯、更健康，也更能抵抗病毒？其中的原因尚不可知。

從目前情況的觀察可知，新冠病毒可以在人類和其他動物間跨物種感染，即為人畜共患病毒。2020年11月，丹麥發(fā)現(xiàn)了感染新冠病毒的水貂，而后水貂攜帶的病毒發(fā)生變異，這種全新未知的病毒株再次感染人類。而目前市面上的疫苗可能都無法十分有效地防范變異毒株。

非典病毒自發(fā)現(xiàn)到現(xiàn)在已有近20年的時間，艾滋病毒的研究也長達50年之久，但至今人類仍然沒有研究出應對非典和艾滋病的完美治療方案和藥物，也無法徹底根除這兩種疾病。對新冠肺炎的研究僅僅是剛開始，截至目前，筆者通過大量的臨床治療經驗發(fā)現(xiàn)，糖皮質激素、維生素D、綜合藥物治療以及抗凝治療似乎可以極大地改善愈后。隨著歐洲疫情的持續(xù)惡化，治療方案也同時在更新進步，但是其結果仍然不可預知，極不穩(wěn)定。

中國用實例證明，大規(guī)模迅速的核酸檢測可以有效遏制病毒傳播，多個城市的全員檢測僅在幾天內就完成了。許多國家都在努力復制這樣的成功模式。毫無疑問，檢測、追蹤和隔離新冠肺炎患者確實有效控制住了局面。封城雖然殘酷，但降低病毒傳播能力的效果顯著。正確佩戴口罩大大降低將病毒傳染給他人或被傳染的可能。自疫情開始到現(xiàn)在，防疫手段和意識都有明顯提升。治療方案在進步，雖然暫時無法更好地治療高危人群，但務必要保持警惕、遠離危險。

四、新冠疫情下的核保

目前，全球關于新冠病毒累積的數(shù)據(jù)越來越多、越來越全面，雖然還有未知和沒有理清的地方，并且有些相互矛盾，但數(shù)據(jù)分析成果已經可以適當在風險分析、核保、假設和預測中進行應用。

針對此類大規(guī)模流行傳染病，筆者認為，保險公司無需為客戶專門提供針對性的短期或長期健康保障和風險管理方案。上一次類似大規(guī)模流行傳染病是100多年前的西班牙流感，這類事件十分罕見，不會時常發(fā)生。但如果從后疫情風險管理的角度來看，保險公司可以在失業(yè)、就業(yè)再培訓、新冠肺炎的長期后遺癥或失能方面有所作為，為相關人士提供財務支持。

需要明確的是，失能類產品的核保和理賠評估的特殊性以及風險的長期性，相較于其他產品，需要更多的考量。在疫苗普及前，筆者建議要謹慎對待如患有嚴重慢性病的高風險人群。理賠時，已通過審核的關于新冠肺炎的理賠都應及時支付。此外，在審核此類理賠案件時，考慮到當前的經濟環(huán)境，可以為客戶提供額外關懷。保險公司可以借此機會，協(xié)助客戶回到工作崗位并且縮短失能保險的理賠時長。

（一）高風險人群

對于醫(yī)護等高風險人群，因其工作性質，感染病毒的風險毋庸置疑會更高。如果分析新冠病毒的傳播途徑，醫(yī)院確實是主要傳播渠道之一。但隨著對病毒的深入了解，防疫工作的不斷完善，個人防護設備的加強，傳染情況得到了改善。除非有絕對證據(jù)，否則不應區(qū)別對待任何在醫(yī)院或護理院等高風險地區(qū)工作的人員。他們雖然是最容易被感染的人群，但同時又是最應先得到保護的人群。所以，筆者認為，可以拋開防疫一線工作者是高風險人群的觀念。因為在這一特殊時期，歧視他們有悖于保險的本質。

（二）旅行人群

對于有旅行需求的客戶，保險公司應區(qū)別考量。前往疫情未得到有效控制的人口密集地區(qū)，顯然會產生額外風險。

對前往風險地區(qū)旅行游玩的客戶，應謹慎對待；但對于有長期旅行需求的客戶，如商業(yè)派遣、留學、永久搬遷等，可以適當放寬核保條件，考慮承保。

近期去過疫情重災區(qū)的客戶，只要沒有相關癥狀，并且已經完成當?shù)卣?guī)定的防疫措施（如居家隔離，核酸檢測結果為陰性），則應對其正常核保。

（三）新冠幸存者

對于核酸檢測結果為陰性且沒有其他后遺癥的愈后者，建議仍將其作為一般客戶進行核保。盡管個別病例似乎表現(xiàn)出了一些長期并發(fā)癥，但目前尚無定論。

此外，保險公司不用將再次感染新冠列入責任免除。雖然有報告顯示，新冠病毒可能再次被感染，但可能性極低。極個別的二次感染癥狀也都表現(xiàn)得比較輕微，對患者健康影響較小。也就是說，即使有二次感染的風險存在，但實際影響不大。

部分新冠病毒感染者康復后，聚合酶鏈式反應（PCR）檢測仍然可能為陽性，究其原因，是由于身體組織內仍有殘留的一些核糖核酸（RNA）物質，這些殘留物質通常需要一定的時間才能代謝。比如，有一些英國游客在意大利感染了新冠病毒，痊愈后檢測結果仍呈陽性。直到六周后，檢測結果最終轉陰后，才被允許出境。目前還沒有發(fā)現(xiàn)新冠病毒的慢性攜帶者，但確實有一些“超級傳播者”更易傳播病毒。

感染及二次感染的風險隨著人們大規(guī)模接種疫苗后就可以有效降低。以傳統(tǒng)的麻疹病毒疫苗為例，其有效性為90%，還是有少部分人會罹患麻疹。但是因為有群體免疫，所以保險公司在核保時很少考慮這個問題。

不過，在疫苗處在早期實驗期，副作用尚不可知、有效性尚不確定時，仍需謹慎對待率先接種疫苗的高風險群體。

群體免疫是一個針對疫苗有效性和病毒傳染性的計算過程。幸運的是，新冠病毒的傳染性不如麻疹，但有效性的計算卻更為復雜。測試個體免疫力的有效手段尚未被掌握，僅僅能夠檢查抗體水平。沒有足夠的經驗支撐，無法計算出群體免疫的臨界點。只有疫苗普及后，達到某種程度上的群體免疫，加上大量的經驗支撐，這些問題才將得以解決。

未來的兩年都會是一個挑戰(zhàn)。目前全世界人口數(shù)量有65 至70 億，數(shù)以億計的人需要接種疫苗，就推廣速度而言，疫苗的快速普及仍非易事，產量和物流運輸都面臨著重重困難。大多數(shù)疫苗需要20 年的時間才能有完善的結果報告，但現(xiàn)在，從新冠病毒出現(xiàn)至今還不足2年。

五、結語

關于新冠病毒的學習和研究還遠遠沒有結束。近期，各國雖然都在極力推廣疫苗，但目前仍未趕上病毒的傳播速度。截至2021年3月14日，美國、巴西、印度總確診人數(shù)皆超過千萬人次，數(shù)十個國家確診人數(shù)超過百萬人次。而不同疫苗抵御各類（變異）毒株的實際保護效力仍有待時間檢驗。