終末期腎病腎性貧血長(zhǎng)期維持補(bǔ)鐵治療期應(yīng)用不同補(bǔ)鐵方式的臨床效果比較

張青

連州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東清遠(yuǎn) 513400

終末期腎病患者因存在多種因素造成的促紅細(xì)胞生成素（EPO）生成不足或?qū)PO 的反應(yīng)性下降以及鐵缺乏，最終導(dǎo)致腎性貧血[1]。腎性貧血是終末期腎病的常見并發(fā)癥之一。EPO 聯(lián)合補(bǔ)鐵是臨床最常用的針對(duì)腎性貧血的治療方案。補(bǔ)鐵途徑分為口服補(bǔ)鐵和靜脈補(bǔ)鐵兩種,當(dāng)SF＜200 μg／L 時(shí)，體內(nèi)鐵蛋白處于絕對(duì)缺乏狀態(tài)，對(duì)于缺鐵程度較重的患者口服補(bǔ)鐵幾乎不能維持機(jī)體鐵平衡，而靜脈補(bǔ)鐵能快速升高鐵儲(chǔ)備，改善鐵缺乏，迅速糾正腎性貧血[2]，此種情況國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均優(yōu)先推薦靜脈補(bǔ)鐵。但行維持性血液透析的終末期腎病患者經(jīng)靜脈補(bǔ)鐵血紅蛋白達(dá)標(biāo)后如何長(zhǎng)期維持血紅蛋白指標(biāo)穩(wěn)定，口服補(bǔ)鐵與靜脈補(bǔ)鐵效果有無(wú)差別、兩種補(bǔ)鐵方式治療安全性及對(duì)微炎癥的影響有無(wú)差異，此類研究報(bào)道尚少見。該文納入2018 年6 月—2019 年6 月在連州市人民醫(yī)院血液透析中心的88 例終末期腎病行維持性血液透析治療的貧血已糾正的患者作為研究對(duì)象，分別給予靜滴蔗糖鐵或口服多糖鐵復(fù)合物進(jìn)行長(zhǎng)期維持補(bǔ)鐵治療，對(duì)比其臨床效果、炎癥反應(yīng)及藥物不良反應(yīng)的差異性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在連州市人民醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析治療的終末期腎病合并腎性貧血的88 例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均在該院接受維持性血液透析治療，病情穩(wěn)定，一般營(yíng)養(yǎng)狀況良好，符合終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②所有患者均通過(guò)該院實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果診斷腎性貧血，且腎性貧血按(K／DOQI)指南[4]給予8～12 周靜滴蔗糖鐵聯(lián)合EPO 規(guī)范治療，貧血已糾正，血紅蛋白(Hb)≥110 g／L,鐵蛋白SF＜500 μg／L；③透析病程超過(guò)6 個(gè)月，每周透析時(shí)間累計(jì)≥12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有系統(tǒng)性疾病、急慢性感染性疾病、急慢性失血性疾病、地中海貧血、惡性腫瘤嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、消化性潰瘍活動(dòng)期患者、鐵劑過(guò)敏史；3 個(gè)月內(nèi)有輸血史者；合并精神神經(jīng)疾病和依從性差者；哺乳期或妊娠期婦女；不足18 歲或超過(guò)80 歲。按照隨機(jī)法分成觀察組（蔗糖鐵組）、對(duì)照組（多糖鐵組）各44 例。其中觀察組男28 例、女16 例；平均年齡（53±15）歲；原發(fā)病包括慢性腎炎18 例，糖尿病8 例，高血壓14 例，其它4 例。對(duì)照組男25 例、女19 例；平均年齡（51±18）歲；原發(fā)病包括慢性腎炎20 例，糖尿病10 例，高血壓11 例，其它3 例。兩組基線資料均衡，具有可比性，見表1。該研究經(jīng)過(guò)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署相關(guān)知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

全部患者均接受食用富含鐵元素的食物（如豬肝、豬血、紅肉等）飲食方面的健康教育，均接受規(guī)律血液透析，透析3 次/周,4 h/次，注射用重組人促紅素(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S19991025，規(guī)格：4 000 U/支) 4 000 U，透析結(jié)束后靜脈注射，2 次/周，當(dāng)血紅蛋白＞130 g/L 時(shí)停用促紅素治療，均不再服用其他補(bǔ)血、補(bǔ)鐵藥物。觀察組補(bǔ)充鐵劑給予蔗糖鐵注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20113004)200 mg，1 次／月，于血液透析結(jié)束前1 h 內(nèi)通過(guò)透析管路靜脈端滴入。對(duì)照組補(bǔ)充鐵劑給予多糖鐵復(fù)合物膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030033)0.15 g，1 次/d。當(dāng)血紅蛋白＞130 g/L 或SF＞500 μg/L 時(shí)均停止補(bǔ)鐵,兩組療程均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前及治療后第2、4、6 月4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血常規(guī)指標(biāo)包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞比積（HCT），炎癥指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C 反應(yīng)蛋白水平（CRP）。

觀察兩組患者治療前及治療后第2、4、6 月4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的鐵代謝指標(biāo)，包括血清鐵（SI）、血清鐵蛋白（SF）和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）。

觀察兩組患者維持血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況，觀察并記錄兩組治療6 個(gè)月后血紅蛋白水平，血紅蛋白≥110 g／L計(jì)入達(dá)標(biāo)。

觀察兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括胃腸不適癥狀（惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、食欲下降、便秘）、大便顏色異常（黑便、鐵銹色便、綠便）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭暈、頭痛、皮膚瘙癢）、肝腎功能異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血常規(guī)指標(biāo)變化的比較

觀察組與對(duì)照組在接受治療的6 個(gè)月內(nèi)血常規(guī)指標(biāo)（RBC、Hb、HCT）、鐵代謝指標(biāo)（SI、SF、TS）以及炎癥指標(biāo)（WBC、CRP）均保持穩(wěn)定，各組治療前后比較及兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2、表3。

表2 兩組治療前后血常規(guī)指標(biāo)變化的比較（）

表2 兩組治療前后血常規(guī)指標(biāo)變化的比較（）

注：口服鐵與靜脈鐵各組數(shù)值比較，P＞0.05

表3 兩組治療前后鐵代謝指標(biāo)及及CRP 指標(biāo)的比較（）

表3 兩組治療前后鐵代謝指標(biāo)及及CRP 指標(biāo)的比較（）

注：口服鐵與靜脈鐵各組數(shù)值比較，P＞0.05

2.2 兩組血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況比較

觀察組維持血紅蛋白達(dá)標(biāo)率90.9%，對(duì)照組維持血紅蛋白達(dá)標(biāo)率84.1%，觀察組達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.940，P＞0.05），見表4。

表4 兩組血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況比較

2.3 比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率

發(fā)生不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為胃腸不適癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、食欲下降、便秘等，大便顏色異常如黑便、綠便、鐵銹色便，神經(jīng)癥狀如頭暈、頭痛、皮膚瘙癢等，其中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.8%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率27.3%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.510，P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

當(dāng)慢性腎臟病到了第5 期時(shí)就進(jìn)入了終末期腎病階段，隨著腎功能的進(jìn)行性下降，毒素在體內(nèi)進(jìn)一步蓄積，可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。雖然維持性血液透析及護(hù)理技術(shù)的發(fā)展使終末期腎病患者生存年限明顯延長(zhǎng)，但各種并發(fā)癥的出現(xiàn)嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量，其中腎性貧血就是發(fā)病率極高的一種并發(fā)癥。呂榮菊等[5]報(bào)導(dǎo)終末期腎病進(jìn)入透析的患者貧血發(fā)生率高達(dá)98.2%。終末期腎病患者貧血現(xiàn)象普遍性高，主要緣于腎臟內(nèi)分泌功能障礙引起促紅細(xì)胞生成素生成減少，代謝產(chǎn)物蓄積的毒性損傷會(huì)抑制機(jī)體造血功能并令造血組織對(duì)促紅素的反應(yīng)性下降、紅細(xì)胞壽命縮短，血液透析時(shí)慢性失血、出血導(dǎo)致鐵流失明顯增加，胃腸功能減退以及肝臟鐵滯留引起鐵吸收量減少等因素，另外合并感染、甲狀腺功能減退、攝入維生素B12和葉酸不足等也是造成腎性貧血的原因之一,所以長(zhǎng)期血液透析患者經(jīng)常發(fā)生不同程度的腎性貧血狀況[6]。貧血可以加重終末期腎病患者心功能不全，增加感染發(fā)生率及誘發(fā)心腦血管事件，而有效糾正貧血及維持血紅蛋白達(dá)標(biāo)可以明顯改善患者生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥。循證醫(yī)學(xué)研究表明[7],血紅蛋白水平的提高同時(shí)使得慢性腎臟病患者的生活質(zhì)量得到提高。2014 年中國(guó)腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)[8]提出，治療腎性貧血要求血紅蛋白目標(biāo)值為110～120 g/L，紅細(xì)胞比容為33%～36%。鐵是參與血紅蛋白合成的重要元素，缺鐵將導(dǎo)致體內(nèi)血紅蛋白的合成減少[9]，因此臨床通常給予補(bǔ)充鐵元素來(lái)糾正腎性貧血患者的鐵缺乏。《鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預(yù)防多學(xué)科專家共識(shí)》 推薦多糖鐵復(fù)合物可用于治療慢性腎病合并鐵缺乏癥和缺鐵性貧血[10]。有研究[11]發(fā)現(xiàn)蔗糖鐵可能刺激HK-2 細(xì)胞增加細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激，與細(xì)胞纖維化相關(guān)，而口服補(bǔ)鐵相對(duì)更加經(jīng)濟(jì)、方便。口服補(bǔ)鐵劑分為無(wú)機(jī)鐵和有機(jī)鐵,有機(jī)鐵比無(wú)機(jī)鐵更易吸收。多糖鐵復(fù)合物是一種鐵元素含量較高的低分子量多糖鐵復(fù)合物[12]，其含鐵率為46%，在消化道中溶解度好,能以分子形式被吸收，對(duì)胃腸黏膜刺激性小，吸收率及生物利用度均較高，無(wú)金屬異味，不會(huì)引起中毒[13]。口服多糖鐵復(fù)合物能補(bǔ)充患者每日的鐵丟失量，而且口服補(bǔ)鐵方法較為簡(jiǎn)單，還能避免因靜脈補(bǔ)鐵所致的機(jī)體氧化應(yīng)激等風(fēng)險(xiǎn)。蔗糖鐵經(jīng)靜脈滴注胃腸道刺激小，直接融入血液,可快速補(bǔ)充鐵元素,補(bǔ)鐵利用率高，與口服補(bǔ)鐵相比可在一定程度上減少鐵劑使用量,不良影響較小,機(jī)體安全性高。

該研究中，作者系統(tǒng)地比較了蔗糖鐵和多糖鐵復(fù)合物治療腎性貧血達(dá)標(biāo)后長(zhǎng)期維持血紅蛋白水平穩(wěn)定的有效性和安全性。結(jié)果表明，觀察組與對(duì)照組在接受治療的6 個(gè)月內(nèi)血常規(guī)指標(biāo)（RBC、Hb、HCT）、鐵代謝指標(biāo)（SI、SF、TS）以及炎癥指標(biāo)（WBC、CRP）均保持穩(wěn)定，各組治療前后比較及兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這一研究結(jié)果與謝礎(chǔ)能[14]的研究結(jié)果相似。觀察組達(dá)標(biāo)率90.9%，對(duì)照組達(dá)標(biāo)率84.1%，觀察組高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.940，P＞0.05）；對(duì)照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率27.3%，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.8%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于觀察組（χ2=6.510，P＜0.05）。張蓬杰等[15]研究發(fā)現(xiàn)靜脈組達(dá)標(biāo)率95.8%，口服組達(dá)標(biāo)率76.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.867，P＜0.05)，靜脈組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.08%，口服組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.0%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P＞0.05)，這一研究結(jié)果與該文不同，可能與該文病例納入標(biāo)準(zhǔn)不同以及研究持續(xù)時(shí)間短、樣本數(shù)量較少有關(guān)。該研究未發(fā)現(xiàn)兩組微炎癥狀態(tài)的差異，與呂潔等[16]發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期靜脈用鐵劑可導(dǎo)致維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)加重的結(jié)論不同，可能與該研究持續(xù)時(shí)間短未出現(xiàn)鐵蓄積過(guò)載現(xiàn)象有關(guān)。

綜上所述，靜滴蔗糖鐵或口服多糖鐵治療均能有效維持終末期腎病腎性貧血血紅蛋白達(dá)標(biāo)患者的鐵儲(chǔ)備，穩(wěn)定血紅蛋白水平，靜滴蔗糖鐵具有更好的安全性。故該研究結(jié)果認(rèn)為口服補(bǔ)鐵方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，可用于終末期腎病腎性貧血血紅蛋白達(dá)標(biāo)患者長(zhǎng)期維持補(bǔ)鐵治療，對(duì)于不能耐受口服補(bǔ)鐵不良反應(yīng)或依從性差的患者則推薦靜脈補(bǔ)鐵。但由于該研究納入樣本量較小，觀察時(shí)間短，患者類型及研究中心單一，今后仍需加大研究力度，進(jìn)行更大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間、多中心的研究證實(shí)。