兒童維持性血液透析27 例臨床分析

劉紅霞

陽谷縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，山東聊城 252300

終末期腎病（end stage renal disease，ESRD），臨床在治療的過程中，大都采用透析治療方法，但是此種治療方法較為容易出現(xiàn)水鈉潴留，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致容量負(fù)荷過多，對(duì)患兒身心健康產(chǎn)生不利影響。而維持性血液透析在臨床當(dāng)中，屬于治療兒童終末期腎病的關(guān)鍵治療方法，能夠維持患兒生命，治療過程中，主要就是對(duì)透析期間潴留的水分進(jìn)行清除，讓患兒能夠恢復(fù)正常的容量狀態(tài)，保障患兒既沒有容量負(fù)荷，而且也沒有容量過低的情況[1-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，我國醫(yī)保政策的不斷改革，臨床當(dāng)中越來越多的患兒都會(huì)選用血液透析方法維持生命，MHD 患兒生存率與生活質(zhì)量得到有效提高，但是患兒病死率仍然相對(duì)較高，主要原因就是心腦血管疾病。該文便利選取該院在2017 年1月—2019 年12 月收治的患兒為研究對(duì)象，分析27 例患兒兒童維持性血液透析臨床特點(diǎn)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文便利選取該院收治的27 例ESRD 患兒為研究對(duì)象，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒均進(jìn)行MHD，其中男患兒14 例，女患兒13 例；年齡為2.4～14.9 歲。分析患兒原發(fā)病、退出原因、透析并發(fā)癥以及透析充分性等內(nèi)容。所有患兒家屬均知曉該次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意該次研究患兒家屬；腫瘤、膿毒以及燒傷患兒；有慢性肝炎、結(jié)核等疾病史患兒；臨床資料不全患兒。

1.2 方法

所有患兒均進(jìn)行血液透析，使用AK95、AK100、AK200系列血液透析機(jī)，以及FS4008-S 血液透析系統(tǒng)，透析設(shè)備為進(jìn)口平板型和空心纖維性。選用生理鹽水全量進(jìn)行預(yù)充，在首次透析的過程中，時(shí)間需要控制在1.5～3 h 以內(nèi)，之后需要透析2～3 次/周，透析3～4 h/次。

選取HD≥3 個(gè)月的患兒，27 例患兒在進(jìn)行血液透析1 個(gè)月之后，需根據(jù)血管通路的不同方法，將其分為靜脈雙腔管組與動(dòng)靜脈瘺組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄患兒原發(fā)病、血管通路、透析充分性、退出原因、透析并發(fā)癥等內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比(%)表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)病構(gòu)成

27 例患兒當(dāng)中，有16 例獲得性腎小球疾病，占比59.26%，其中包含7 例慢性腎小球腎炎患兒，占比25.93%；包含5 例腎病綜合征患兒，占比28.52%；包含1 例ANCN 相關(guān)性血管炎患兒，占比3.7%；包含Goodpasture 綜合征患兒1 例，占比3.7%；包含2 例IgA 腎病患兒，占比7.41%。另外，包含先天腎發(fā)育不良4 例，占比14.81%。7 例原因不明患兒，占比25.93%。

2.2 血管通路

27 例患兒需要均進(jìn)行經(jīng)皮留置，臨時(shí)中心靜脈雙腔導(dǎo)管，在為患兒進(jìn)行透析之后，給予肝素鹽水進(jìn)行灌注，然后封閉留置，此過程中使用的肝素鹽水為624 U/mL。其中23 例患兒成功建立了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，占比85.19%，3例患兒沒有成功建立動(dòng)靜脈造瘺，所以建立了臨時(shí)血管通路，另還有1 例患兒沒有建立永久性血管通路。

2.3 開始透析臨床評(píng)估

所有患兒在開始血液透析治療時(shí)，均需要使用Schwanz公式，對(duì)肌酐清除率進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果均＜10 mL/（min·m2）。患兒在開始透析階段，血紅蛋白含量為34～96 g/L，平均含量為（66.72±15.94）g/L；尿素氮范圍為24.30～82.80mmol/L，平均值范圍為（41.72±17.34）mmol/L；肌酐范圍為466～2 110 μmol/L，平均數(shù)值為（1 079.59±439.18）μmol/L。

2.4 透析充分性

27 例患兒在進(jìn)行血液透析1 個(gè)月之后，需要繼續(xù)維持透析階段，然后在對(duì)尿素清除指數(shù)（spKt/V）和尿素下降率（URR）進(jìn)行計(jì)算，總共計(jì)算次數(shù)為206 次，其中包含動(dòng)靜脈瘺組為117 次，臨時(shí)靜脈雙腔管組為89次。見表1。

表1 各組spKt/V、URR 值對(duì)比（）

表1 各組spKt/V、URR 值對(duì)比（）

2.5 并發(fā)癥情況

27 例患兒在治療的過程中，發(fā)生低血壓129 例次，其中伴隨有腹痛25 例次，伴隨有出汗15 例次；采取的干預(yù)措施包含45 例次生理鹽水靜點(diǎn)，33 例次高張?zhí)庆o推，19 例次停止治療回血，減慢血流55 例次，停止超濾20 例次，減少超濾44 例次。發(fā)生失衡綜合征110 例次，其中有6 例次表現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)頭痛26 例次，表現(xiàn)嘔吐40 例次，表現(xiàn)惡心30 例次。在對(duì)患兒進(jìn)行穿刺的過程中，表現(xiàn)疼痛16 例次，凝血15 例次，寒冷9 例次，胸悶5 例次。27 例患兒進(jìn)行治療時(shí)，有23 例合并高血壓，在進(jìn)行透析的過程中，需要使用降壓藥的惡性高血壓為49 例次。

2.6 退出情況

27 例患兒在接受治療的過程中，出現(xiàn)1 例死亡，占比3.7%，有3 例放棄治療，占比11.11%；5 例患兒進(jìn)行了腎移植，占比18.52%；另外有11 例患兒回當(dāng)?shù)乩^續(xù)進(jìn)行透析，占比40.74%。

3 討論

根據(jù)該文研究結(jié)果顯示，ESRD 疾病的發(fā)病原因的關(guān)鍵就是獲得性腎小球疾病，占比59.26%，其中慢性腎小球腎炎為7 例，占比25.93%，先天異常為4 例，占比14.81%。這些患兒能夠始終堅(jiān)持做MHD 超過90%為8歲以上的患兒。根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道[3]，ESRD 病因主要是由于獲得性腎小球疾病，其中占比47.92%，先天泌尿系異常占比29.43%。而另外研究統(tǒng)計(jì)資料顯示[6]，有39%的病因是由于先天畸形。該文資料顯示，有7 例患兒發(fā)病病因并不明確，以往并沒有對(duì)尿常規(guī)、腎功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在發(fā)現(xiàn)患兒為ESRD 疾病時(shí)已錯(cuò)過最佳時(shí)機(jī)，僅僅有3 d 的病史。根據(jù)該文資料顯示，所有患兒均患有貧血的癥狀，所以我國兒童應(yīng)該經(jīng)常進(jìn)行尿常規(guī)檢查，在早期階段進(jìn)行血常規(guī)、腎功能檢測(cè)，能夠更早地明確發(fā)病病因，為患兒發(fā)現(xiàn)最佳治療時(shí)機(jī)，而患兒在早期治療與保護(hù)殘腎功能時(shí)，應(yīng)盡可能地延緩腎衰竭疾病的發(fā)展。我國應(yīng)該加強(qiáng)規(guī)范兒童慢性腎臟病的篩查、管理，定期進(jìn)行隨訪，避免其發(fā)展成為ESRD 疾病。

患兒進(jìn)行維持性血液透析，能夠很大程度上提高患兒的生活質(zhì)量，盡量減少并發(fā)癥發(fā)生的幾率，充分保障患兒能夠具有良好的生活能力與工作能力。與此同時(shí)，還需要對(duì)透析充分性指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，包含Kt/V、URR 以及蛋白分解率[4-5]。另外，患兒還需要建立良好的血管通道，從而保障血管長期通暢，為血液透析提供良好的保障。根據(jù)該文研究資料顯示，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組患兒的spKt/V 明顯優(yōu)于臨時(shí)中心靜脈插管組，而且動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組患兒的透析充分性spKt/V 保持在（1.49±0.28），URR 保持在（71.81±9.08）%，全部高于NKF/DOQI 制定的透析充分性spKt/V≥1.2，而URR＞65%的標(biāo)準(zhǔn)范圍值。

MHD 兒童的并發(fā)癥疾病當(dāng)中，高血壓疾病最為常見，而且控制難度相對(duì)較高。但是從我國關(guān)于MHD 的報(bào)道情況來看，卻相對(duì)較少，該組資料限制，有23 例患兒合并高血壓疾病，占比85.19%。但是透析低血壓以及失衡綜合征疾病的發(fā)生率同文獻(xiàn)相比，卻相對(duì)較低，7例患兒在透析的過程中，從沒有發(fā)生過低血壓疾病，但是卻均患有高血壓疾病，而且部分患兒還伴隨有惡性高血壓，使用降壓藥的結(jié)果并不理想，出現(xiàn)此種情況的主要原因?yàn)椴]有對(duì)干體重進(jìn)行有效地控制，而且與容量負(fù)荷之間具有密切關(guān)聯(lián)[6-8]。干體重主要指的就是患兒體內(nèi)并沒有多余水分發(fā)生滯留，同時(shí)也并不缺水狀態(tài)下的理想體重，由于兒童年齡較小，體重仍然處于生長發(fā)育期間，所以很難對(duì)干體重進(jìn)行評(píng)價(jià)。MHD 后患兒的體重較明顯高于干體重，而且在每一次的透析之后，都沒有達(dá)到真實(shí)的干體重，體內(nèi)仍然有存水狀態(tài)，從而使得水鈉潴留容量負(fù)荷相對(duì)較重，很大程度上會(huì)增加左心衰的發(fā)病幾率。針對(duì)此，雖然使用了抗高壓的藥物，但是高血壓仍然會(huì)很大程度上誘發(fā)患兒發(fā)生心血管疾病，或者造成患兒死于心血管并發(fā)癥。

客觀角度來講，ESRD 高血壓發(fā)病原因相對(duì)較為復(fù)雜，而且患兒在透析的過程中，還會(huì)一定程度上增加患兒的體重，如果透析不充分，那么還有可能導(dǎo)致MHD患兒發(fā)生水鈉潴留，進(jìn)而一定程度上增加MHD 患兒血壓[9-10]。腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性有所增高，并且還增加了患兒的交感神經(jīng)活性，甚至還增高了血管對(duì)容量負(fù)荷的反射敏感性，進(jìn)而還會(huì)引發(fā)患兒出現(xiàn)高血壓疾病或者加重高血壓疾病。透析患兒持續(xù)性以及難治性高血壓疾病的發(fā)生，主要是由于容量負(fù)荷原因引發(fā)的。對(duì)透析患兒干體重并沒有進(jìn)行準(zhǔn)確地評(píng)估，所以就會(huì)一定程度上增加控制干體重的困難。部分學(xué)者還認(rèn)為[11-12]，高血容量的發(fā)生，是透析引發(fā)高血壓的關(guān)鍵原因。所以MHRD 患兒發(fā)生高血壓疾病，就需要引起高度重視。

ESRD 患兒在進(jìn)行治療的過程中，腎臟替代為關(guān)鍵治療方法，能夠有效提高患兒生存質(zhì)量，而且此種方法同透析進(jìn)行對(duì)比，腎移植更能增加患兒的生存率。但是從當(dāng)前大部分發(fā)展中國家來看，此項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展并不成熟，主要是由于腎臟替代治療發(fā)展時(shí)間較短，同發(fā)達(dá)國家進(jìn)行對(duì)比，仍然具有較大的差距，而且同其他國家進(jìn)行對(duì)比，我國腎臟移植率相對(duì)較低[11]。近幾年，醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，我國腎臟替代治療技術(shù)得到了快速發(fā)展。

我國關(guān)于ESRD 的治療報(bào)道相對(duì)較少，而且遠(yuǎn)期生存率需要進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪，從而建立我國兒童ESRD登記制度。