微波消融治療235 例乳腺良性腫瘤的臨床療效探討

吳秀萍，謝旺美，陳麗真，呂秋瓊，許志強，何凱，黃璐

福建省漳州正興醫院乳腺外科，福建漳州 363000

乳腺良性腫瘤常見于年輕女性，主要以乳腺纖維腺瘤及腺病為主，尤其是乳腺纖維腺瘤好發于20～35歲的女性，多數在無意中發現，或合并有乳腺脹痛。雖然惡變率低，但因為結節（腫塊）難以自行消退，又擔心惡變，容易造成心理負擔，又擔心傳統開放手術瘢痕影響外觀，對微創旋切手術又難以接受術后壓迫止血的胸部壓迫感，尤其是多發結節者。近年來，隨著微波消融治療在各臟器實體腫瘤的廣泛應用并取得良好的治療效果，微波消融用于乳腺良性結節的治療，也逐漸被年輕女性所接受。該科從2017 年9 月—2019 年10 月用微波消融治療乳腺良性結節235 例，術前、術后全部經病理證實，并隨訪至今。旨在探討微波消融用于乳腺良性腫瘤的可行性、療效及患者美觀滿意率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該科接受彩超引導下經皮微波消融治療的乳腺良性結節患者235 例，均為女性，年齡12～53歲，平均年齡(25.8±8.3)歲；雙側146 例，左側48 例，右側41 例；單發52 例，多發183 例；病灶數1～8 個，平均2個，共632 個,右側328 個，左側304 個，腫瘤術前最大徑：11（2～49）mm；上述腫塊乳腺影像報告和數據系統（breast imaging-reporting and data system,BI-RADS）分類均為Ⅲ～Ⅳa 類，患者可觸及腫塊或伴不同程度的乳房脹痛，并有微波消融意愿。研究經醫院倫理委員會批準。

納入標準：①術前經彩超檢查證實乳腺內有低回聲腫塊，并有定位定點記錄；②消融前彩超引導穿刺快速冰凍病理證實為良性腫瘤；③結節≥10 mm,單發或多發腫塊，隨訪6 個月仍持續增大者；④結節距離皮膚、后間隙或乳暈區＞5 mm，若＜5 mm 者，則需注射生理鹽水隔離，增加相應的間隙；⑤接受定期復查及電話或微信隨訪者；⑥能理解及接受消融后結節的消退時間因個人差異而時間長短不一，雖有結節但已失活者；⑦抗拒傳統手術后瘢痕及無法接受微創旋切術后的加壓包扎，有強烈意愿微波消融者；⑧簽署知情同意書者。

排除標準：①有嚴重凝血功能不全者；②有重要臟器嚴重功能不全者；③乳腺或其他部位有急性感染病灶者；④消融前病理證實有惡變者；⑤妊娠及哺乳期女性；⑥對消融后結節的消退時間要求苛刻者；⑦彩超無法顯示結節者。

1.2 設備及方法

應用微波消融KY-2000 型冷循環微波消融治療儀，頻率2 450 MHz,用發射前端為3 mm 的18G 微波消融針，用百勝30CV 及索諾聲便攜式超聲診斷儀，探頭頻率為10 MHz，應用16G 全自動活檢槍。

患者取仰臥位，采用丙泊酚靜脈麻醉（無痛手術），充分暴露乳房及常規消毒、鋪巾，彩超檢查定位結節位置及個數，并與術前常規彩超報告比對，在彩超引導下，以16G 活檢針穿刺活檢，快速冰凍報告乳腺纖維腺瘤或腺病，消融功率采用25～30 W，＜10 mm 的結節功率用25 W，＞10 mm 的結節功率用30 W，根據患者結節大小、個數、位置采用個體化消融方案，包括：進針部位、方向、深度、時間等，在彩超引導監視下消融針準確插入結節中開始消融，實時并連續觀察結節在消融中氣化、高回聲覆蓋腫塊，對于＞10 mm 的結節不斷移動消融針位置，由深到淺，逐層消融，直到整個結節完全被高回聲區覆蓋；對多發結節者，先消融小的結節，后消融大結節，盡量采用同一進針點，兼顧消融鄰近結節。對于距離皮膚、后間隙或乳暈＜5 mm 的結節，用生理鹽水注射，增大相應間隙，直視下消融，避免燙傷周圍組織。消融完成后即刻以16G 活檢針分別于結節上下左右方向穿刺活檢，快速冰凍病理證實腫瘤已熱變性，腫瘤失活，消融完成。局部敷冰袋，以防進一步熱損傷。因熱消融，局部一般不會出血，術后不用加壓包扎，冰袋3 h 更換1 次，連續敷12 h。每個患者中位消融時間：5.3（0.8～32.8）min，消融時間長短與結節大小及多少有關。

1.3 觀察指標與評價標準

消融后3、6、9、12、18、24 個月均常規彩超復查消融后結節大小及周邊血流情況，詢問患者是否觸及結節，是否變小變軟，瘢痕情況及外觀滿意度，臨床醫生對消融后結節的觸診情況。對于消融后12 個月，已觸摸不到結節，且彩超復查結節已消退吸收者，自行決定是否按時隨訪，對于仍可觸及結節者，則繼續3～6 個月隨訪復查彩超，直至消融后24 個月。

1.4 統計方法

該次研究采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，行t 檢驗；計數資料以頻數和百分比(%)表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

全組患者235 例消融區域均冰敷12 h，每3 小時更換1 次冰袋，術后局部沒有疼痛感；因局部不用加壓包扎，患者手術當晚睡眠均正常。術后常規病理結果：纖維腺瘤211 例，腺病21 例，腺瘤合并腺病3 例，235例腫瘤均凝固性壞死。提示全部患者均消融徹底，均無需二次消融，故術后均采用彩超復查結節的大小變化及結節周邊的血流情況，而未采用超聲造影或MR 檢查。全部患者均得到隨訪，最長的隨訪24 個月，最短的3 個月。消融治療后所有患者乳房脹痛減輕或消失。全部患者無出血、無感染，無二次消融，3 例消融1 個月后出現液化，經多次穿刺抽液后消失；5 例消融后正常妊娠，均可順利哺乳。在235 例共632 個結節（均以最大徑計算）中，最大徑≤10 mm 結節有296 個，占46.84%（296/632）,10～20 mm 結節有252 個，占39.87%（252/632），20～30 mm 結節有61 個，占9.65%（61/632），30～40 mm 有19 個，占3.01%（19/632），＞40 mm 有4 個，占0.63%（4/632）。≤10 mm 結節消融后3 個月結節未能觸及，6 個月彩超復查均顯示結節消失；10～20 mm 結節消融后6 個結節變軟變小，9 個月未能觸及，12 個月彩超復查結節消失；20～30 mm 結節消融后6 個月結節變小變軟，12 個月后彩超復查可見變小的無血流不規則低回聲區，但未觸及結節；＞30 mm 的結節消融12 個月，可觸及變小變軟，彩超復查可見無血流的不規則低回聲區，隨訪24 個月彩超復查仍有51 個無血流不規則的低回聲區，16 例可以觸及明顯結節。微波消融前后結節大小變化及對比見表1、表2。

消融原因：以擔心惡化為主。消融時間：316（48,1968）s,平均住院時間：（2.1±0.4）d。射頻消融需求年齡段最大為中青年：20～40 歲（149 例）；0～20 歲（68例）；40～60 歲（18 例）。年齡與結節數量、位置、外觀分級、病灶可觸及性無明顯相關性；病理結果：纖維腺瘤211 例，腺病21 例；腺瘤合并腺病3 例。術前外觀分級n=235：以2 級為主（212 例），1 級13 例，4 級7 例，3 級3 例；術后病灶可觸及性n=632：以3 類為主（476），2 類（140）,1 類（16）；術后均達到很好的美觀滿意度及微創滿意度；隨訪時間：2017 年12 月至2020 年02 月。

外觀滿意度評價，以乳房局部色素沉著、瘢痕、結節變軟變小為詢問內容，全部患者消融針眼無明顯瘢痕，部分患者結節變小，能接受，滿意率達98.30%（231/235）；4 例不滿意的患者，結節最大徑大于40 mm，且為雙側多發結節，其中1 例患者消瘦，皮下脂肪少，結節變化不大，消融后12 個月彩超復查提示不規則低回聲區，擔心惡變，于外院行傳統手術，術中見腫塊魚肉樣，不成型，術后病理報告：變性壞死玻璃樣組織，未見腫瘤細胞，提示消融后改變。另外1 例因消瘦且腫塊最大徑49 mm，消融后1 個月腫塊液化、壞死，無痛，未及時到醫院處理，從腫塊皮膚薄弱區破潰5 mm，擠出壞死組織后，原腫塊消失，破潰區愈合。另2 例消瘦的患者，消融后自覺觸摸腫塊雖不痛，但較硬，認為吸收較慢。

術前最大徑：11（2，49）mm；術后3 月最大徑：19（0，47）mm；術后6 月最大徑：13（0，28）mm；術后12 月最大徑：10（0，26）mm；術后24 月最大徑：13（0，27）mm（P＜0.05）。

表1 625 個乳腺結節消融前后大小變化[(）,mm]

表1 625 個乳腺結節消融前后大小變化[(）,mm]

3 討論

隨著生活水平提高，人們健康意識逐漸增強，國家兩癌篩查的逐步推進，自檢或健康體檢發現乳房結節（腫塊）人群增多，雖然大部分為良性腫瘤，以纖維腺瘤居多，惡變率不高，但由于恐癌思想及心理負擔的關系，要求手術的患者居多，尤其是能觸及的腫塊，或隨訪中逐漸變大的腫塊。對于年輕女性，較少能接受傳統手術所留下的瘢痕，以往多采用麥默通或安珂微創旋切手術[1-2]，但因微創旋切手術后必須加壓包扎壓迫止血，胸部的壓迫感讓部分女性難以接受，松開后多發腫塊手術后容易出現局部瘀斑和血腫，雖然3 個月可以吸收，但部分女性仍顧慮較多。近年來各種消融技術各種用于實體腫瘤，并取得較好的療效，逐漸被醫生及患者所接受[3-4]。消融技術用于乳腺腫瘤的治療報道還不多，主要是用在乳腺纖維腺瘤的治療[5-6]，主要是針對＜30 mm 的腫塊。微波消融的原理：應用2450 MHz 高頻微波振動，使組織內的水分子高速旋轉，產生熱量，從而促使組織蛋白凝固壞死，達到腫瘤滅活[3,6]，消融后壞死組織呈現橢圓形，從內到外，為碳化區、壞死區、炎癥反應區。消融后初期腫塊因組織炎癥反應、局部水腫充血而變大，隨著炎癥水腫及壞死組織的吸收，逐漸腫塊變軟變小，直至消失或瘢痕纖維化。消融功率多采用25～40 W，因術者的技術熟練程度及個人習慣而定，功率小者，消融時間長，功率大著，消融時間短。該院常規用25 W 功率消融＜10 mm，用30 W 的消融＞10 mm 結節，避免腫瘤碳化變硬。235 例患者全部于消融后即刻以16G 自動活檢槍穿刺上下內外四個方向的組織，肉眼觀察到腫瘤組織干燥變脆，呈黃白色，如“烤面包”；部分標本見局部變黑、碳化，但非整條組織，考慮碳化區域為消融中心區。術后病理均報告腫瘤組織熱變性、凝固性壞死。該院采用消融后快速冰凍病理做為消融完全為標準，無一例需要二次消融，2 例＞40 mm 腫塊（1 例49 mm，后壞死液化破潰擠出壞死組織，1 例40 mm，未變小，于外院切開手術，同樣證實腫瘤均壞死變性）。國內更多的醫院采用術中注射聲諾維超聲造影無增強為消融完全標準[6-7]。該院認為病理檢查更為可靠，但需病理科的支持。有學者提出對于多發結節可以MR 檢查，以提高檢出率及殘留結節的檢出率[6]。因MR 較為昂貴且檢查時間長，患者較難以接受，較難廣泛開展。根據患者結節消融后吸收的時間、是否可觸及、觸及的結節是否變軟變小及外觀瘢痕情況，評價患者的滿意度及微波消融的可行性（接受度、療效）。235 例患者共632 個結節消融后隨訪3、6、12、24 個月，腫塊最大徑縮小變化對比，消融前后結節變小(P＜0.05)。這與該組病例，＜20 mm 的結節占多數，為86.7%[（296+252）/632]有關,＞30 mm 的結節消融12 個月，可觸及變小變軟，彩超復查可見無血流的不規則低回聲區，隨訪24 個月彩超復查仍有51個無血流不規則的低回聲區，16 例可以觸及明顯結節；患者的接受度及外觀滿意度較高，達98.30%（231/235）；4 例不滿意的患者均是體型消瘦、乳房脂肪少、小乳房，大腫塊，消融后出現腫塊難以消退、觸摸感明顯、易液化、壞死等并發癥。袁奇才[3]報道，微波消融治療乳腺良性結節46 例，顯效39 例，有效5 例，其治療總有效率為95.65%(44/46)。吳涵等[6]報道，乳腺結節＜2 cm 208 個(79.7%)，≥2 cm 結節53 個(20.3%)，隨訪6 個月和12 個月體積縮小率分別為(74±46)%和(76±22)%；(44±25)%和(53±34)%。小結節(≤2 cm)較大結節(＞2 cm)體積縮小更明顯，92.1%(151/164) 患者評價很好，7.9%(13／164)認為好。結合隨訪分析，微波消融對于＜20 mm的結節最為合適，＞30 mm 的結節，尤其是消瘦的女性，乳房皮下脂肪少，乳房主要以腺體為主，容易觸及結節樣腺體組織，術后會影響患者的滿意度，選擇微波消融治療需慎重。對于雙側多發結節的病例，尤其合并有＞20 mm 的結節，術者要注意用手測試消融區皮膚溫度，若感覺皮膚較周圍高，需暫停消融，用冰凍貼敷，待皮膚溫度下降后再繼續消融，否則容易出現消融后皮膚發紅，甚至燙傷，該院開展消融術初期出現5 例皮膚發紅，經冰敷后好轉，改用術中間斷探測皮溫，及時冰敷降溫后未出現周圍組織燙傷，結節距離皮膚、后間隙或乳暈＜5 mm，消融前須注射生理鹽水隔離[6]，保護周圍組織，并用低功率25 W 消融，較為安全。

235 例患者年齡12～53 歲，平均(25.8±8.3)歲，其中20～40 歲（149 例）；0～20 歲（68 例）；40～60 歲（18 例）。該研究認為，接受微波消融治療主要為中青年，20～40歲（149 例，占63.4%），這個年齡段是乳腺纖維腺瘤的高發年齡段，較適宜推薦微波消融術；年齡與結節數量、位置、外觀分級、病灶可觸及性無明顯相關性；慎重選擇乳房皮下脂肪過薄，或小乳房大腫塊的患者，術后均能達到很好的美觀、微創的要求。微波消融術是一種可以在乳腺良性腫瘤開展的技術方法；該組5 例消融術后懷孕并順利哺乳，微波消融是否不影響哺乳，還需要更多的病例驗證。關于乳腺癌的治療報道還很少[8]，需要更多的病例，更多的臨床試驗驗證。