雙切口雙鋼板內(nèi)固定對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后恢復(fù)的影響

柳國(guó)海

（莊河市中心醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116400）

膝關(guān)節(jié)即脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端與髕骨之間的關(guān)節(jié)。脛骨平臺(tái)在脛骨的頂部位置，是整個(gè)膝關(guān)節(jié)的重要下關(guān)節(jié)面。從解剖學(xué)層面分析，包含外側(cè)關(guān)節(jié)面與內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面兩方面，分別連接于股骨的外側(cè)髁、內(nèi)髁。此外，脛骨棘將脛骨平臺(tái)分成內(nèi)、外側(cè)兩部分，脛骨棘之間為前交叉韌帶的源點(diǎn)。目前，恢復(fù)關(guān)節(jié)表面與重建干骺端粉碎，恢復(fù)脛骨的對(duì)齊度、長(zhǎng)度是治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的主要目標(biāo)[1]。無論是何種關(guān)節(jié)骨折，間接復(fù)位與關(guān)節(jié)固定均為其原則所在。本研究針對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，分別行膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定與膝前正中直切口雙鋼板固定，對(duì)比效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2019年10月本院收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者56例，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各28例。對(duì)照組男17例，女11例；年齡20～65歲，平均（39.4±5.07）歲；病程20～40 h，平均（32.6±2.9）h。觀察組男16例，女12例；年齡20～65歲，平均（39.6±5.06）歲；病程20～40 h，平均（32.4±2.7）h。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、自身免疫性疾病、免疫缺陷病毒感染、肝腎功能不全、肝炎病毒攜帶及心腦血管疾病者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行膝前正中直切口雙鋼板固定術(shù)：在髕上約2 cm位置處，自髕骨正中、脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)至脛骨干中上段的前嵴部位，于脛骨外側(cè)的髁上緣前正中處，做一15 cm 切口，適當(dāng)剝離，顯露脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折斷端，骨折復(fù)位，用內(nèi)側(cè)鋼板螺釘固定；牽開脛骨前肌肉，切斷冠狀韌帶，暴露脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面及外側(cè)，撬棒復(fù)位，用克氏針臨時(shí)固定后，再用外側(cè)鋼板最終固定。

1.2.2 觀察組 行膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定：分別于患肢膝關(guān)節(jié)前的內(nèi)、外側(cè)，均做一5 cm切口，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣，進(jìn)行全層切開，暴露脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨折線，并進(jìn)行牽引復(fù)位。用克氏針固定，將鋼板（預(yù)彎成“T”或“L”型）貼于骨面上，以此固定螺釘，撤出克氏針；在膝關(guān)節(jié)前的外側(cè)處，做一切口，并于腓骨小頭的前方位置（約1 cm 處）下刀，且向脛骨結(jié)節(jié)的外側(cè)（1 cm）運(yùn)刀，剝離脛骨前肌；將骨刀插入到關(guān)節(jié)面下1 cm 處，撬撥關(guān)節(jié)面，以此對(duì)處于塌陷狀態(tài)的關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位；而在缺損處，則給予自體骨填充，或人工植骨材料填充；于脛骨外側(cè)，將肌肉實(shí)施深層剝離，置入解剖型鋼板，在其上方，擰入松質(zhì)骨釘，而在下方，做一切口，擰入皮質(zhì)骨釘，待復(fù)位后，將引流管分別置入兩側(cè)切口，并逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患肢負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間；術(shù)后1年，用Merchant 評(píng)分法評(píng)定療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]為：≥90分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為可，＜60分為差。術(shù)后1年，分別用簡(jiǎn)式FMA下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)量表、功能性步行分級(jí)（FAC），評(píng)定下肢功能，分?jǐn)?shù)與下肢功能呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患肢負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較 術(shù)后，觀察組患肢負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后1年療效比較 術(shù)后1年，觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后FMA、FAC 評(píng)分比較 治療前，兩組FMA、FAC 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組上述指標(biāo)均明顯高于治療前（t觀察組=3.64、4.24，t對(duì)照組=3.07、3.61，P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患肢負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（±s，周）Table 1 Comparison of the weight-bearing time and fracture healing time between the two groups(±s,weeks)

表1 兩組患肢負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（±s，周）Table 1 Comparison of the weight-bearing time and fracture healing time between the two groups(±s,weeks)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)2828患肢負(fù)重時(shí)間4.89±1.046.10±0.926.07＜0.05骨折愈合時(shí)間10.20±0.6311.38±0.975.60＜0.05

表2 兩組術(shù)后1年療效比較Table 2 Comparison of curative effect between two groups at 1 year after operation

表3 兩組治療前后FMA、FAC評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FMA and FAC scores before and after treatment between the two groups(±s,scores)

表3 兩組治療前后FMA、FAC評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FMA and FAC scores before and after treatment between the two groups(±s,scores)

組別觀察組對(duì)照組t值P值FAC治療前2.13±0.492.24±0.531.16＞0.05治療后5.52±0.193.48±0.106.64＜0.05 FMA治療前16.26±3.4416.90±3.570.82＞0.05治療后23.44±2.9320.02±3.053.79＜0.05

3 討論

目前，在治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)式選擇上，國(guó)內(nèi)外尚未達(dá)到共識(shí)，臨床中多采用膝前外側(cè)單切口單鋼板內(nèi)固定術(shù)治療骨折，在選擇鋼板與切口上，該手術(shù)比較簡(jiǎn)便[4-5]。但內(nèi)側(cè)破碎骨塊復(fù)位比較繁瑣，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)面塌陷填充、修復(fù)韌帶等難度較大，因此，此術(shù)式難以持久保持髁間骨折塊的正常性與穩(wěn)定性，在完成手術(shù)后，易出現(xiàn)內(nèi)固定失效情況，因此，此術(shù)式僅對(duì)內(nèi)后側(cè)無移位骨折患者較為適用[6-7]。近年來，伴隨國(guó)內(nèi)外對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療研究的日益深入，膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定作為一種新型術(shù)式，在復(fù)位、固定受損骨塊方面，效果顯著[8-9]。本研究結(jié)果表明，觀察組患肢負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后1年，觀察組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。原因?yàn)閷?duì)照組所用術(shù)式盡管創(chuàng)傷較小，能充分暴露兩側(cè)平臺(tái)與關(guān)節(jié)腔，對(duì)術(shù)后恢復(fù)有利，但是后側(cè)骨折復(fù)位難度大，術(shù)中出血量大[10]。因此，此術(shù)式僅對(duì)后側(cè)，無塌陷、轉(zhuǎn)移者較為適用。而雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)則可較好規(guī)避上述不足，兩側(cè)平臺(tái)骨折均適用。本研究結(jié)果還表明，術(shù)后1年，觀察組FMA、FAC評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明此術(shù)式在雙側(cè)鋼板內(nèi)固定方面，能獲得持久效果，減少骨折移位或膝關(guān)節(jié)改變，使患者獲得更好的下肢功能。

綜上所述，將雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，不僅能縮短骨折愈合時(shí)間，且還能縮短患肢負(fù)重時(shí)間，加速患者術(shù)后康復(fù)，臨床應(yīng)用效果顯著。