北京市西城區3～6歲兒童乳牙酸蝕癥的研究

張青，侯曉玫，楊殷杰

（1.首都醫科大學石景山教學醫院北京市石景山醫院口腔科，北京 100043；2.北京大學口腔醫院第二門診部，北京100101；3.北京市西城區新街口社區衛生服務中心口腔科，北京 100053）

牙齒酸蝕癥是指在無細菌參與的情況下，主要由內源性或外源性酸引起的牙體硬組織慢性、不可逆性破壞的疾病[1]。近年來，國內外進行了若干次不同規模的牙酸蝕癥流行病學調查，結果顯示不同人群牙酸蝕癥患病率呈上升趨勢[2]。據報道，乳牙列有廣泛的牙酸蝕癥[2]。由于兒童酸性飲料的攝入量逐漸升高[3]，加之牙齒初萌，易受酸蝕脫礦的影響，因此，該人群成為牙酸蝕癥的易感人群。乳牙礦化組織少、髓腔寬大，牙齒結構快速喪失將會導致牙本質過敏、牙髓炎癥和牙髓暴露，引起牙冠的破壞和牙齒的缺失，從而影響兒童的咀嚼功能、發音。另外，乳牙列發生的牙酸蝕癥是恒牙列發生牙酸蝕癥的高風險因素[4]，早期診斷和早期預防將有助于防止對恒牙的損害。然而，國內對兒童乳牙酸蝕癥的關注較少，相關研究報道也較少，更無北京市的研究報道。本研究旨在調查北京市西城區3～6歲兒童牙酸蝕癥流行狀況，評價兒童飲食習慣、口腔衛生習慣、生活習慣與牙酸蝕癥的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 調查對象 樣本量估算根據公式N=t2PQ/d2，其中t=1.96，d 為允許誤差，設定為3.5%，P 為預期患病率，Q=1-P。由2012年上海市調查結果[5]3～6歲年齡段牙酸蝕癥患病率為15.1%，帶入公式，得到N值為402。增大10%樣本量以補充樣本丟失，擬定樣本量為440人。采用整群隨機抽樣的方法，抽取2019年4月至2019年5月北京市西城區4所幼兒園3～6歲兒童550名。納入標準：無嚴重全身性疾病。排除標準：正在進行正畸治療者、重度四環素牙、氟斑牙、重度齲齒及大面積充填物、牙硬組織發育性疾病等無法進行酸蝕癥評估者。

1.2 調查內容

1.2.1 問卷調查 所有工作預先經過家長和幼兒園老師同意并簽署知情同意書，在完成口腔檢查后，使用問卷星軟件將問卷發放給家長。問卷調查內容包含兒童基本信息、家長認知、飲食習慣（碳酸飲料、果汁飲料、乳酸菌飲料、酸奶、酸性水果或酸性糖果攝入的頻率和量）、各種補劑（包括補鋅糖漿、水果味補鈣軟糖、鈣鎂咀嚼片、維生素C 片）攝入的頻率和量等、生活習慣（喝飲料的方式、是否有睡前喝飲料和酸奶的習慣）、口腔衛生習慣（刷牙次數和時間）、全身情況（有無嘔吐、返流食物，有無貪食癥、厭食癥、體質量超重，有無貧血（服用補鐵劑或抗貧血藥）、哮喘（服用硫酸沙丁胺醇糖漿）、支氣管炎[服用愈創木酚甘油醚（祛痰劑）]、感冒發燒（服用阿斯匹林泡騰片）等。

1.2.2 口腔檢查 口腔檢查均在受檢者所在班級教室進行。時間為上午9：00～11：00，所有受檢者均在自然光條件下，采取半仰臥位接受檢查。棉球擦干牙面后，檢查者直接視診或借助口鏡反光觀察。使用“O’Sullivan 指數”[6]作為酸蝕癥的評級標準，對受檢兒童所有乳牙牙面進行檢查。將病損分為累積牙面、嚴重程度和牙面受累范圍3個方面進行記分。牙面，A：只限于唇或頰面，B：只限于舌面或腭面，C：只限于合面或切端，D：唇頰面及切端或合面，E：舌腭面及切端或合面，F：累及多個牙面；嚴重程度，0：正常牙釉質，1：光滑釉質表面，無實質缺損，2：累及牙釉質，有實質缺損，3：累積牙本質，釉牙本質界清晰，4：牙本質暴露，超過釉牙本質界，5：累積牙髓，6：無法判斷（如冠修復，大面積缺損）；范圍，－：累積牙面范圍＜50%，＋：累積牙面范圍≥50%。

由1 名口腔高年資副主任醫師對2 名檢查者進行培訓，檢查者以研究者本人為主，檢查過程中，安排5%受檢者接受另一位檢查者復查，2位檢查者進行一致性分析，Kappa值為0.9，2名檢查者檢查結果可靠。

1.3 統計學方法 采用SAS 9.2進行統計學分析，定性指標采用[n（%）]進行統計描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗；正態定量指標采用“±s”進行統計描述，組間比較采用t檢驗，多因素分析采用二項Logistic 回歸分析，均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共檢查550人，收到問卷497份，因重度齲齒及大面積充填、牙齒缺失無法判斷者排除57人，最終納入人數為440人，其中男217人，女223人。

2.1 牙酸蝕癥患病情況 本研究納入總人數為440 人，其中有110 人患有牙酸蝕癥，患病率為25.0%。患病者男59人，女51 人，男女間患病情況比較差異無統計學意義（χ2=1.09，P=0.296）；3、4、5、6歲年齡段患病率分別為20.34%、20.99%、27.63%、32.84%，雖然各年齡組患病情況差異無統計學意義（χ2=4.83，P=0.185），但有隨年齡增長患病率升高的趨勢，見表1。患病牙面主要是合面和切端，其次是唇面和頰面。嚴重程度主要累及牙釉質，釉質有實質缺損，僅3 人累及牙本質，均不累及牙髓；90.91%的患者累及牙面范圍＜50%，見表2。上頜牙患病率比下頜牙高，上頜乳切牙患病率最高，其次是上頜乳尖牙，見表3。

表1 不同性別和年齡牙酸蝕癥患病情況Table 1 Prevalence of dental erosion according to gender and age

表2 牙酸蝕癥患病牙面、嚴重程度及范圍的人數及構成比Table 2 Percentage of affected tooth surfaces,severity,and area by dental erosion

2.2 影響因素分析

2.2.1 單因素分析 本研究中，碳酸飲料、果汁飲料為影響兒童患酸蝕癥的危險因素（P＜0.05）。飲用越頻繁，酸蝕癥患病率越高，每次飲用的量越多，患病率也越高。吃酸性水果的頻率與乳牙酸蝕癥的相關性比較差異無統計學意義，但有一定相關性趨勢。與飲用乳酸菌飲料、酸奶、酸性糖果、補劑等其他飲食習慣間無顯著相關性。與刷牙時間、刷牙次數、喝飲料的方式、是否睡前喝飲料等生活習慣無顯著相關性，與母親的學歷也無顯著相關性。除與支氣管炎（服用愈創木酚甘油醚）有顯著相關性，與其他全身情況無顯著相關性，見表4。

表3 不同牙位酸蝕癥患病情況（n=440）Table 3 Prevalence of dental erosion according to the teeth affected(n=440)

表4 問卷調查內容與牙酸蝕癥患病率的關系Table 4 The relationship between the contents of questionnaire survey and the prevalence of dental erosion

2.2.2 多因素logestic 回歸分析 以是否患牙酸蝕癥為因變量，喝碳酸飲料頻率、喝果汁飲料頻率、喝乳酸菌飲料頻率、吃酸性水果頻率為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，采用逐步回歸法篩選變量，結果顯示，喝果汁飲料頻率影響牙酸蝕癥，為獨立影響因素，每周喝1～3次果汁飲料患牙酸蝕癥的風險是不喝果汁飲料的3.13 倍（95%CI：1.56～6.27），見表5。

表5 牙酸蝕癥的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate logistic regression analyses of dental erosion

3 討論

本研究是在北京市首次進行的兒童乳牙酸蝕癥流行病學調查，調查結果表明，北京市西城區3～6歲兒童乳牙酸蝕癥的患病率為25.0%，高于國內早期其他城市的兒童患病率（2004年武漢市患病率為9.3%，2002年廣西省患病率為4.5%，2008年成都市和徐州市患病率分別為12.4%、10.9%）[7-10]，也高于近期的研究（2012年上海市的患病率為15.0%，2015年黔南地區患病率為18.0%）[5，11]。由此可見，國內的患病率呈上升趨勢。隨著生活水平的提高和現代文明的發展，人們的健康觀念、生活水平、飲食習慣逐漸發生改變，各種成品酸奶、酸性飲料、果汁、水果消耗越來越普遍。近年來不同國家研究，乳牙酸蝕癥的患病率在6.8%～86.0%[12-20]。本研究結果低于多數其他國家的患病率，例如，Wiegand 等[18]研究顯示2006年德國2～7歲兒童患病率為32.0%。Nakane 等[15]研究顯示2013年日本兒童患病率86.0%。Shaik等[13]研究顯示2014年印度安得拉邦兒童的患病率為40.3%。Al-Dlaigan 等[19-21]在2002年和2016年的分別報道，沙特阿拉伯兒童患病率分別為31.0%和61.0%，Tschammler 等[14]研究顯示，德國在2004年和2014年的患病率分別為31.3%和45.4%，均說明患病率逐漸升高。本研究結果與其他國家略有不同，原因是多方面的，例如，不同地域之間生活方式和健康觀念不同，不同研究使用不同的檢查標準、檢查的牙齒也不同[22]。以往Shaik 等[13]和Tao 等[5]研究報道，男性患病率顯著高于女性，但在本研究和Al-Dlaigan等[20]研究顯示，女性和男性的患病率比較差異無統計學意義，可能是不同地域、不同飲食習慣的原因。多位學者研究[13，14，18，20]顯示，隨著年齡增加，酸蝕癥患病率升高，本研究和Tao等[5]研究顯示雖然無顯著差異，但有升高趨勢。

本研究表明兒童乳牙酸蝕癥主要累及牙釉質，僅有少量患者累及牙本質，與以往結果相似[13，17，20]。由于牙釉質主要由礦物質組成，且為疏松多孔的結構，氫離子可擴散進釉質內，溶解的礦物離子從釉質中脫離[23]。當酸性物質接觸釉質表面后，釉質表面約數微米厚的組織脫礦軟化，隨著時間的推移，軟化過程深入到釉質內部，最表層釉質降解達到一定程度后將完全崩解[23]。當酸蝕的頻率和強度超過自然再礦化（唾液）過程時，臨床即可見到牙體組織的化學降解表現[23]。

酸蝕病損主要累及合面及切端，與以往大部分的研究相同[5，13，18，20]。由于化學降解導致的釉質喪失，除了硬組織完全降解后直接喪失，還可產生薄層軟化層，隨后因機械摩擦（唇頰黏膜軟組織、食物咀嚼、牙膏牙刷等）而喪失[23]。切端和合面由于咀嚼作用，與酸性物質接觸時間長，更易發生物理磨損。其次易累及唇面和頰面，可能是因口腔內軟組織的摩擦作用；同時，該牙面唾液對酸性物質的清除和緩沖能力較弱，從而加重牙酸蝕癥病損的形成。

本研究結果顯示，病損上頜牙比下頜牙好發，與Wiegand 等[18]和Shaik 等[13]的研究結果相同。可能是由于在同樣條件下，下頜牙受一些因素的保護作用，例如，下頜牙舌側有舌下腺與頜下腺分泌大量的唾液，唾液接觸牙面后形成獲得性膜[23]，避免酸性物質與牙面的直接接觸，保護牙面防止其受到腐蝕，進而降低牙體組織的化學降解速率[23]。唾液的清除能力和緩沖能力是另一項重要的因素，可中和酸性物質[23]，酸蝕發生后，通過唾液內鈣磷離子的再沉積，可使釉質表面軟化部分再礦化，減少軟化牙體硬組織受到機械摩擦的可能。因此，一些軟化牙釉質可通過唾液鈣、磷、氟離子的再沉積達到再礦化[23]。另外，舌頭的頻繁運動對牙面有沖刷作用，也減輕了酸對牙面的侵蝕[24]。研究進一步表明，上頜牙的病損好發于乳切牙和乳尖牙，其次是乳磨牙，下頜牙好發于乳切牙和乳磨牙，最后是乳尖牙，與Wiegand 等[18]研究結果相似。乳切牙比乳磨牙好發，因為上頜乳切牙萌出較早，在進食時最先與食物接觸，長時間暴露于酸蝕風險因素中，易發生磨損，且上頜乳切牙受到的保護因素較少。

問卷調查分析結果顯示，兒童乳牙酸蝕癥患病率與飲用碳酸飲料、果汁頻率密切相關，與以往的研究結果相似[13，17，20]。進食酸性水果頻率與患病率的相關性差異無統計學意義，但是有明顯的相關性趨勢。碳酸飲料、果汁、酸性水果均含有大量的酸性物質，酸性物質的質子攻擊羥基磷灰石組成成分（如碳酸根、磷酸根和羥基等），導致羥基磷灰石晶體降低，釋放出鈣離子[23]，酸性物質在水中解離釋放出氫離子。氫離子接觸礦物質后，與其中的磷酸根或碳酸根相結合，使礦物晶體降解。這一化學降解過程促進了該區域晶體中離子的釋放，最終造成酸蝕[25]。任何酸性物質接觸牙齒表面后均會發生這一過程，然而酸性物質特性不同，降解過程可較緩慢，也可更迅速。同時與酸性物質本身腐蝕潛力、攝入的量、頻率有關[26]。因此，本研究中，酸奶、乳酸菌飲料、補劑等雖含有酸性物質，卻與酸蝕癥無顯著相關性。

另外，患有支氣管炎需長期服用愈創木酚甘油醚（祛痰劑）的患者患病率顯著高于未患病者。Scatena等[27]測試了愈創木酚甘油醚（祛痰劑），在模擬暴露28 d后，降低牙釉質表面硬度，顯示其酸蝕潛力。其他全身因素如反流、嘔吐、睡前喝奶等卻無顯著相關性；同時，有研究報道患病率與母親的受教育程度有關，有些研究結果是正相關[5]，有些研究結果是負相關[28]，但本研究無相關性，可能是因為北京市西城區作為首都核心城區，兒童家長的受教育程度普遍偏高，兒童家庭均有良好的經濟狀況，對兒童牙齒健康的關注意識很高。

多因素logestic 回歸分析顯示，果汁飲料為兒童乳牙酸蝕癥的獨立危險因素。研究顯示[29]青少年果汁的消耗增加，因為果汁飲料口味豐富、含有豐富的維生素及營養素，常代替新鮮水果。果汁飲料內含有食品添加劑檸檬酸及其他酸性物質。檸檬酸類的酸性物質溶于水時，以氫離子、酸根離子（檸檬酸根）和未解離分子的混合物形式存在[23]。如前所述，氫離子與牙面直接接觸使牙面脫礦。此外，檸檬酸根與鈣離子結合，形成復合體，將鈣離子從晶體表面去除[23]。酸根離子與鈣離子的結合力越強，從牙體組織表面去除的鈣離子量越多，因而化學降解程度更嚴重[25]。由于這種雙重作用，檸檬酸類的酸性物質比其他酸性物質對牙體組織的損傷更大。而其他酸性物質中幾乎全部的氫離子均與羥基磷灰石晶體發生反應，但幾乎不與鈣發生反應[25]。因此，果汁飲料更易使牙面發生酸蝕。

綜上所述，牙酸蝕癥的發生是一個復雜的過程，涉及不同來源的酸性物質與牙體組織結構成分間的化學反應，其臨床表現是多因素過程的累積效應，橫斷面研究中使用的問卷具有局限性，并具有自我報告偏差的可能性，因此，在早期很難確定幾個因素的影響。北京市3～6歲兒童的牙酸蝕癥患病率低于世界各地大多數調查的患病率，而比中國其他省份的兒童牙酸蝕癥患病率相對較高。預防才是防治牙酸蝕癥的首要措施，口腔醫務工作者必須能識別其早期癥狀和體征，了解其發病機制，并努力提高公眾對該病的認識。